合理用藥合理用藥熟悉合理用藥概述1掌握合理用藥的原則

2了解不合理用藥因素.后果3掌握抗生素.糖皮質(zhì)激素.解熱鎮(zhèn)痛藥的合理使用4一.合理用藥概念

合理用藥就是以當(dāng)代藥物和疾病的系統(tǒng)知識(shí)和理論為基礎(chǔ)，安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)厥褂盟幬铩：线m的適應(yīng)證合適的藥品合適的用藥方法、劑量、療程合適的病人病人得到的正確的藥品信息正確的評(píng)價(jià)價(jià)格適宜或低廉概述世界衛(wèi)生組織強(qiáng)調(diào)我們合理用藥有五個(gè)正確：正確的藥品、正確的劑量、正確的給藥時(shí)間、正確的給藥途徑、給予正確的病人。五個(gè)正確哪一個(gè)錯(cuò)了都不行。合理用藥的醫(yī)學(xué)目的及基本要素醫(yī)學(xué)目的（1）預(yù)防、診斷和治療病癥（2）調(diào)節(jié)機(jī)體生理功能（3）增強(qiáng)體質(zhì)、增進(jìn)身心健康（4）有計(jì)劃地繁衍后代基本要素（1）安全性：風(fēng)險(xiǎn)/效果（2）有效性：治愈率、顯效率、好轉(zhuǎn)率…（3）經(jīng)濟(jì)性：成本/效果（4）適當(dāng)性：用藥對(duì)象、藥物、時(shí)間、劑量、給藥途徑、治療目標(biāo)二合理用藥的內(nèi)容與要求

1.明確診斷，準(zhǔn)確選藥。明確診斷是合理用藥的前提，準(zhǔn)確選藥是合理用藥的保證。只有明確病因，才能避免盲目用藥。藥物的選擇應(yīng)注意：⑴可用可不用的就不用，切匆亂用。優(yōu)先使用基本藥物。能口服不肌注，能肌注不輸液的原則。⑵充分了解病情，以首選藥為宜。⑶了解所選藥物的理化性狀，毒副作用。⑷權(quán)衡藥物的療效與不良反應(yīng)。⑸盡可能地選用確有療效、廉價(jià)易得的藥物。合理用藥應(yīng)考慮的因素

用藥過程用藥過程是合理用藥的一個(gè)重要方面，要想達(dá)到合理用藥的目的，就要考慮用藥的適當(dāng)性。最基本的要求是：“七個(gè)適當(dāng)”：合理用藥應(yīng)考慮的因素用藥過程適當(dāng)?shù)乃幬?、多種藥物聯(lián)用時(shí)，選擇適當(dāng)?shù)暮喜⒂盟幍钠贩N和方式。4、對(duì)于小兒、老年人等特殊人群，應(yīng)對(duì)病人生理、病理情況結(jié)合藥物綜合考慮，審慎選藥。1、根據(jù)疾病與患者的機(jī)體條件，選出最適當(dāng)?shù)乃幬铮顾幬锏乃幮?yīng)和藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)都能滿足治療的需要。2、要注意藥物與機(jī)體及藥物之間的相互作用，最大限度地發(fā)揮其作用。

選擇的藥物最適合治療某一病人的這種疾病。正確選藥是合理用藥的首要環(huán)節(jié)，在治療過程中至關(guān)重要。在眾多的同類可供選藥物中

總之，選藥時(shí)，應(yīng)本著因人、對(duì)癥、高效、低毒、經(jīng)濟(jì)的原則。合理用藥應(yīng)考慮的因素

用藥過程適當(dāng)?shù)膭┝?/p>

比如，大家熟悉的阿司匹林，用于解熱鎮(zhèn)痛，一般每次0.3～0.6克，一日3次；用于治療風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，可以用到每次0.6～1克，一日3～4次；用于預(yù)防心肌梗死，每日1次，每次50～100毫克；用于預(yù)防腦梗塞時(shí)，每次150～300毫克，

每日1次。

合理用藥應(yīng)考慮的因素

用藥過程適當(dāng)?shù)耐緩?/p>

正確的給藥途徑是合理用藥的一個(gè)重要組成部分，直接關(guān)系到病人用藥的依從性，所以要綜合考慮用藥目的、藥物性質(zhì)、病人身體狀況以及安全、經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便等因素。不同的藥物具有不同的藥效學(xué)和藥代學(xué)的特點(diǎn)，不同的用藥途徑也各有利弊，用藥方式的簡(jiǎn)便對(duì)于一些特殊病人群來說尤其重要。適當(dāng)?shù)挠盟幫緩绞窃鰪?qiáng)病人用藥依從性的重要因素發(fā)揮吸收作用的給藥途徑:按其吸收速率的慢快,可依次排列如下:口服→直腸給藥→舌下給藥→皮下注射→肌肉注射→吸入→靜脈注射。。合理用藥應(yīng)應(yīng)考慮的因因素用藥過程適當(dāng)?shù)臅r(shí)間間適時(shí)用藥應(yīng)該有兩方方面的含義義：一是按按用藥間隔隔用藥，二二是對(duì)特殊殊的疾病按按發(fā)作規(guī)律律和機(jī)體自自身的代謝謝規(guī)律用藥藥。用藥間間隔時(shí)間的的長(zhǎng)短主要要取決于藥藥物的半衰衰期，用藥藥時(shí)應(yīng)嚴(yán)格格按規(guī)定的的用藥間隔隔按量應(yīng)用用。但是有有些抗生素素是時(shí)間依依賴性的，，其抗菌效效應(yīng)取決于于T大于MIC的時(shí)間間，還有的的抗生素是是濃度依賴賴性的，還還有的具有有抗菌后效效應(yīng)，所以以還要根據(jù)據(jù)其藥動(dòng)學(xué)學(xué)和藥效學(xué)學(xué)的特性具具體分析制制定；如果果用藥間隔隔時(shí)間過長(zhǎng)長(zhǎng)或沒有嚴(yán)嚴(yán)格按用藥藥間隔用藥藥，血藥濃濃度就會(huì)長(zhǎng)長(zhǎng)時(shí)間低于于有效治療療水平；疾疾病的癥狀狀就難以控控制。合理用藥應(yīng)應(yīng)考慮的因因素用藥過程適當(dāng)?shù)寞煶坛贪凑罩委煂W(xué)學(xué)的原則，，應(yīng)規(guī)定藥藥物治療的的周期。如如單純?yōu)樵鲈黾颖ｋU(xiǎn)系系數(shù)而延長(zhǎng)長(zhǎng)給藥時(shí)間間，這樣不不僅造成浪浪費(fèi)，而且且也容易產(chǎn)產(chǎn)生蓄積中中毒或使細(xì)細(xì)菌產(chǎn)生耐耐藥性、導(dǎo)導(dǎo)致藥物依依賴性等不不良反應(yīng)，，但是僅為為了節(jié)約藥藥費(fèi)開支，，病情一得得到控制就就停藥，就就不能徹底底治愈疾病病，使疾病病更容易復(fù)復(fù)發(fā)，既給給病人造成成痛苦，又又耗費(fèi)更多多的醫(yī)藥費(fèi)費(fèi)用，有時(shí)時(shí)還造成撤撤藥反應(yīng)，，造成藥源源性疾病。。所以，既不能能盲目目延長(zhǎng)長(zhǎng)給藥藥時(shí)間間，又又不能能不顧顧病情情擅自自停藥藥，以以免造造成不不應(yīng)有有的損損失。如洋洋地黃黃、苯苯巴比比妥、、依米米丁)，易易產(chǎn)生生蓄積積中毒毒，為為防止止蓄積積中毒毒等用用到一一定量量以后后即即應(yīng)停停藥或或給以以較小小量(維持持量)。.重視視特殊殊人群群的用用藥特特點(diǎn)老年人人：由于老老年人人生理理功能能的變變化使使得藥藥物在在體內(nèi)內(nèi)的吸吸收、、分布布、代代謝與與排泄泄以及及機(jī)體體對(duì)藥藥物的的反應(yīng)應(yīng)性均均與青青年人人有明明顯的的差異異，常常出現(xiàn)現(xiàn)藥物物效應(yīng)應(yīng)增強(qiáng)強(qiáng)，作作用時(shí)時(shí)間延延長(zhǎng)及及毒副副反應(yīng)應(yīng)增加加等現(xiàn)現(xiàn)象。。小兒：：由于組組織器器官發(fā)發(fā)育尚尚不成成熟，，生理理功能能尚未未完善善，其其新陳陳代謝謝較旺旺盛，，因此此用藥藥情況況比比較復(fù)復(fù)雜，，用藥藥略有有不妥妥即可可造成成不良良影響響。用用藥量量應(yīng)根根據(jù)體體重折折算；；不要要盲目目應(yīng)用用補(bǔ)劑劑；婦女：：婦女由由于內(nèi)內(nèi)分泌泌的周周期性性變化化，在在各全全器官官，尤尤其是是生殖殖系統(tǒng)統(tǒng)發(fā)生生周期期性變變化，，如月月經(jīng)、、妊娠娠、分分娩、、更年年期等等一系系列的的生理理特點(diǎn)點(diǎn)，所所以婦婦女在在用藥藥上有有其特特殊之之處，，另外外乳婦婦用藥藥也應(yīng)應(yīng)注意意。肝腎功功能不不良的的病人人：藥藥物進(jìn)進(jìn)入人人體后后，其其作用用強(qiáng)度度和作作用持持續(xù)時(shí)時(shí)間在在很大大程度度上取取決于于藥物物由體體內(nèi)消消除的的速度度。藥藥物的的消除除，一一部分分是以以原形形排泄泄，另另一部部分則則需代代謝成成活性性或非非活性性的代代謝產(chǎn)產(chǎn)物而而后排排出。。藥物物的代代謝主主要在在肝臟臟進(jìn)行行，原原形藥藥及代代謝產(chǎn)產(chǎn)物的的排泄泄主要要是經(jīng)經(jīng)過腎腎臟，，另一一些經(jīng)經(jīng)肝臟臟進(jìn)入入膽汁汁排泄泄。因因此肝肝腎功功能與與用藥藥密切切相關(guān)關(guān)，藥藥物的的品種種需要要選擇擇，劑劑量需需要調(diào)調(diào)整。。2.合合理用用藥注注意事事項(xiàng)避免濫濫用，，防止止不良良反應(yīng)應(yīng)發(fā)生生.既往病病史。。選擇最最適給給藥方方法。。防止蓄蓄積中中毒。。年齡、、性別別及個(gè)個(gè)體差差異。。避免藥藥物的的相互互作用用及配配伍禁禁忌。。慎重使使用新新藥。。3.臨臨床常常見的的給藥藥方法法及用用藥注注意(1)口服服：是最常常用的的給藥藥方法法，也也是最最安全全方便便的用用藥方方法，，藥物物口服服后，，可經(jīng)經(jīng)胃腸腸吸收收而作作用于于全身身，或或留在在胃腸腸道作作用于于胃腸腸局部部。(2)用藥藥注意意：A用用藥時(shí)時(shí)間早晨晨：激激素類類藥宜宜在早早晨一一次服服用，，比一一日三三次服服用副副作用用小得得多，，因早早晨6-8時(shí)是是腎上上腺素素分泌泌的高高峰期期，晚晚10時(shí)最最低。。但降降壓藥藥（如如胍乙乙啶））不宜宜在早早晨使使用，，早晨晨作用用最強(qiáng)強(qiáng)。因因人在在早晨晨的血血壓最最低，，很容容易引引起體體位性性低血血壓，，必須須用宜宜少量量。而而晚餐餐后約約7時(shí)時(shí)，由由于激激素分分泌變變化，，血壓壓最高高，此此時(shí)服服用降降壓藥藥療效效最佳佳。但但長(zhǎng)效效降壓壓藥如如氨氯氯地平平，應(yīng)應(yīng)在早早晨7點(diǎn)和和下午午4點(diǎn)點(diǎn)左右右服用用。抗抗組胺胺藥如如撲爾爾敏等等，早早7點(diǎn)點(diǎn)服療療效可可持續(xù)續(xù)15-17小小時(shí)，，若晚晚7點(diǎn)點(diǎn)服則則只能能持續(xù)續(xù)6-8小小時(shí)。。中午午：：止痛痛藥宜宜中午午服用用，因因11-12時(shí)痛痛覺最最敏感感。而而最不不敏感為為上午午9時(shí)時(shí)。空腹腹：：頭孢孢類抗抗生素素、腸腸溶紅紅霉素素、利利福平平、驅(qū)驅(qū)蟲藥藥、鹽鹽類瀉藥藥，如如硫酸酸鎂（（保持持較高高濃度度，迅迅速發(fā)發(fā)揮作作用，，避免食食物影影響吸吸收，，提高高生物物利用用度））等。。飯前前：：苦味味藥（（飯前前10分鐘鐘）（（可增增加食食欲和和胃液液分泌泌）；；藥用炭炭（便便于吸吸附有有害物物及氣氣體））；解解痙藥藥如阿阿托品、止止吐藥藥(如如胃復(fù)復(fù)安飯飯前30分分鐘)、抗抗酸藥藥如碳碳酸氫氫鈉（直直接作作用）），氫氫氧化化鋁（（保護(hù)護(hù)胃壁壁）；；異煙煙肼、、利福平平、氨氨芐青青等（（因食食物可可使其其生物物利用用度下下降））。飯時(shí)時(shí)：：助消消化藥藥，如如多酶酶片（（及時(shí)時(shí)發(fā)揮揮作用用）等等。飯后后：：大部部分藥藥物可可在飯飯后服服用，，特別別是刺刺激性性藥物物如：：阿司司匹林林、、甲硝硝唑、、消炎炎痛、、強(qiáng)力力霉素素、黃黃連素素、磺磺胺類類、呋呋喃妥妥因、、苯妥妥因鈉鈉、利利尿藥藥（因因食物物可使使其生生物利利用增增加））等。。睡前前：：催眠眠藥如如安定定等（（使適適時(shí)入入睡））。另另外，，夜12時(shí)時(shí)到次次日日凌晨晨2時(shí)時(shí)是哮哮喘病病發(fā)作作期，，故平平喘藥藥宜睡睡前服服。瀉瀉藥果果導(dǎo)睡睡前服服，以以便8-12小小時(shí)排排便。。夜間間：：心臟病病人對(duì)洋洋地黃的的敏感性性夜間比比白天高高40倍倍，糖尿尿病人在在凌晨晨4點(diǎn)對(duì)胰胰島素最最敏感，，較小量量就可。。給藥方法法不能同時(shí)時(shí)服用：：如異煙煙肼＋利利福平，，二者不不可同時(shí)時(shí)早晨服服用，因因這樣可可使后者者的半衰衰期縮短短，而兩兩藥同時(shí)時(shí)用增加加前者對(duì)對(duì)肝臟的的毒性作作用。正正確用法法為：利利福平宜宜清晨空空腹服用用，異煙煙肼宜晚晚上飯前前服用（（這樣既既減少二二者作用用機(jī)會(huì)，，又不影影響協(xié)同同作用））。再如如媽咪愛愛（或麗麗珠腸樂樂）＋抗抗生素。。定時(shí)時(shí)：抗生生素類（（維持有有效濃度度）；抗抗高血藥藥等。必要要時(shí)時(shí)：：解痙止止痛藥、、退燒藥藥、心絞絞痛藥等等。B服藥藥方式：：含服藥藥不宜吞吞服如潤(rùn)喉片。。宜舌下含含服如硝硝酸甘油油片、速速效救心心丸宜嚼碎服服用如硫硫糖鋁片片、健胃胃消食片片、酵母母片等。。C不要要破壞藥藥物劑型型：控釋釋劑、緩緩釋劑、、膠囊劑劑、腸溶溶劑等易易被胃酸酸破壞或或?qū)ξ赣杏写碳ば孕裕什徊灰岁_開服用。。D用藥藥后的正正常反應(yīng)應(yīng)：如安安定類（（抗焦慮慮藥）、、撲爾敏敏（抗組組胺藥））、某些些降壓藥藥服用后后常產(chǎn)生生頭昏、、思想不不集中等等反應(yīng)，，故不宜宜從事高高度集中中或危險(xiǎn)險(xiǎn)的工作作，有些些藥物停停用后藥藥效持續(xù)續(xù)達(dá)1-2天，，所以更更要注意意安全；；鉍劑、、硫酸亞亞鐵等使使糞便變變黑；利利福平服服用后，，大小便便、吐液液均桔紅紅色；消消炎痛有有服用后后糞便變變綠。對(duì)對(duì)于這些些現(xiàn)象，，病人不不要驚慌慌，要咨咨詢醫(yī)生生或藥師師。E多飲飲水：磺胺藥,解熱鎮(zhèn)鎮(zhèn)痛藥宜宜多飲水水；喹諾諾酮類藥藥物不宜宜與堿性性藥物同同服。F與食食物同服服：羅紅霉素素在與牛牛奶同服服后吸收收良好，，分布增增高。但但利福平平、甲硝硝唑等藥藥物與牛牛奶豆?jié){漿等同服服形成難難溶性不不吸收的的絡(luò)合物物。服用用鐵劑不不宜飲茶茶。G漱口口液：應(yīng)在早晚晚刷牙后后含漱，，每次5-10分鐘。。H藥物物外殼及及干燥劑劑不能服服用。(2)注注射：是借助注注射器將將藥物直直接送達(dá)達(dá)人體血血液的過過程的一一種給藥藥方式。。用藥注意意：A時(shí)間：：青霉素素易水水解，，宜現(xiàn)現(xiàn)用現(xiàn)現(xiàn)配，，并在在2小時(shí)時(shí)內(nèi)滴滴完為為宜。。BPH：：青霉素素在PH為為6-7時(shí)時(shí)較為為穩(wěn)定定。C溶溶媒：：青霉素素在注注射用用水或或生理理鹽水水中溶溶解最最好，，且量量不宜宜多，，以便便濃度度快速達(dá)峰峰。另另外外糖尿尿病患患者不不宜用用含糖糖溶媒媒等。。D配配伍變變化：：有理化化性的的：如如VC＋＋氨茶茶堿，，VC＋VK3，青青霉素素＋普普魯卡卡因產(chǎn)產(chǎn)生沉淀；；有藥藥理性性的：：降壓壓藥與與升壓壓藥，，止血血藥與與抗凝凝血藥藥，散散瞳藥藥與縮縮瞳藥藥。E速速度：：紅霉素素、磷磷霉素素鈉、、左氧氧氟沙沙星等等宜緩緩慢滴滴注，，快滴滴易引引起靜靜脈炎炎。甲硝唑唑滴快快易引引起胃胃腸反反應(yīng)。。4.開開展治治療藥藥物監(jiān)監(jiān)測(cè)（（TDM）），實(shí)實(shí)行個(gè)個(gè)體化化給藥藥治療藥藥物監(jiān)監(jiān)測(cè)是是測(cè)定定血液液或其其它體體液中中的藥藥物濃濃度，，利用用藥代代動(dòng)力力學(xué)的的原理理和公公式使使給藥藥方案案?jìng)€(gè)體體化。。目的的是提提高藥藥物療療效，，避免免或減減少不不良反反應(yīng)，，提高高用藥藥安全全系數(shù)數(shù)。合理用用藥中中應(yīng)強(qiáng)強(qiáng)調(diào)開開處方方藥合合理性性：適宜的的適應(yīng)應(yīng)癥：：選用用藥物物與診診斷相相符合合是是最最佳方方案適宜的的藥物物：符符合合合理用用藥原原則適宜的的患者者：選選用藥藥品無無禁忌忌癥ADR盡可可能小小適宜的的信息息：提提供供與其其疾病病和用用藥相相關(guān)、、正正確確、重重要和和清楚楚的信信息適宜的的監(jiān)測(cè)測(cè)：監(jiān)監(jiān)測(cè)測(cè)用藥藥后預(yù)預(yù)期和和可能能意外外效效應(yīng)和和對(duì)策策預(yù)案案六、臨臨床常常見幾幾種不不合理理用藥藥情況況（一））、重重復(fù)用用藥；；（二））、配配伍不不合理理；（三））、選選藥不不具針針對(duì)性性；（四））、用用藥療療程不不恰當(dāng)當(dāng)；（五））、給給藥方方案不不合理理。（一））、重重復(fù)用用藥：：1、同同一作作用的的藥物物過多多，如如復(fù)方方新諾諾明+TMP、、慶大大霉素素+卡卡那霉霉素等等；2、盲盲目地地增加加新藥藥，認(rèn)認(rèn)為新新品種種總比比舊品品種好好，例例如不不考慮慮感染染的具具體情情況，，增加加第三三代頭頭孢菌菌素；；3、不不論病病情需需要，，多給給“補(bǔ)藥”，如加加用維維生素素類、、酶或或輔酶酶制劑劑等；；4、不不辨因因果，，對(duì)癥癥大包包圍。。1、磺磺酰脲脲類降降糖藥藥(格格列吡吡嗪)與氯氯噻酮酮合用用時(shí)，，可使使降血血糖的的效果果降低低；2、抗酸藥藥治療潰瘍瘍病人同時(shí)時(shí)使用含有有稀鹽酸的的胃蛋白酶酶合劑，使使二者療效效均降低；；3、長(zhǎng)期服服用巴比妥妥類藥物可可引起肝臟臟內(nèi)藥物代代謝酶的增增加而使香香豆素類口口服抗凝藥藥、強(qiáng)的松松、苯妥英英鈉、抗組組胺藥、灰灰黃霉素等等的代謝加加快而作用用減弱；4、苯巴比比妥和苯妥妥英鈉還可可加速維生生素D的代代謝而影響響鈣的吸收收，甚至可可使小兒出出現(xiàn)軟骨病病；5、速尿、氨基基糖苷類---永久久性耳聾。。6、慶大霉素與與青霉素類類藥物混合合作靜脈滴滴注時(shí)，慶慶大霉素可可被滅活；；（二）、配配伍不合理理：（三）、選選藥不具針針對(duì)性；醫(yī)師選用藥藥物，同時(shí)時(shí)也要注意意藥物的禁禁忌癥及引引起不良反反應(yīng)的生理理或病理因因素等。例例如：（1）新生生兒易發(fā)生生藥物性溶溶血性貧血血，因而不不宜使用磺磺胺及呋喃喃類抗菌藥藥；（2）老年年人因生理理性腎功能能減退，腎腎小球?yàn)V過過率減少，，連續(xù)反復(fù)復(fù)應(yīng)用氨基基甙類或與與第一代頭頭孢菌素合合用，則易易發(fā)生聽覺覺或前庭損損害及腎功功能衰竭；；（3）妊娠婦婦女如選藥藥不當(dāng)可導(dǎo)導(dǎo)致畸胎；；（4）肝、、腎功能不不良時(shí)的選選藥問題，，更不容忽忽視。此外外，病人的的用藥史、、藥物過敏敏史等，都都是選藥時(shí)時(shí)必需注意意的問題，，否則將會(huì)會(huì)引起藥物物的不良反反應(yīng)。（5）女性病病人在月經(jīng)經(jīng)、妊娠、、分娩及哺哺乳期對(duì)某某些藥物具具有特殊的的反應(yīng)，用用藥時(shí)應(yīng)注注意。1）月經(jīng)期期婦女血凝凝性降低，，應(yīng)避免使使用抗凝藥藥和刺激胃胃腸道藥物物，以防出出血過多。。2）妊娠期期間忌用具具有致畸作作用藥物如如反應(yīng)停，，也避免收收縮子宮致致流產(chǎn)的藥藥物如奎寧寧，性激素素藥物也應(yīng)應(yīng)慎用和合合理應(yīng)用。。3）哺乳期期婦女要注注意藥物通通過乳汁排排出及可能能對(duì)乳嬰的的影響，必必要時(shí)暫停停哺乳，以以免對(duì)乳嬰嬰產(chǎn)生不良良反應(yīng)。（1）長(zhǎng)期吸吸煙者可誘誘導(dǎo)肝藥酶酶，加速藥藥物的消除除，使茶堿堿、非那西西丁及咖啡啡因等的血血藥水平降降低而影響響療效。（2）長(zhǎng)期期飲酒亦可可誘導(dǎo)肝藥藥酶，促進(jìn)進(jìn)藥物代謝謝，如苯妥妥英鈉、甲甲磺丁脲及及雙香豆素素類抗凝藥藥血中水平平下降，療療效降低。。但急性酒酒精中毒因因改變肝血血流量或酶酶活性而抑抑制藥物代代謝，而且且對(duì)多種中中樞神經(jīng)系系統(tǒng)抑制藥藥具有協(xié)同同作用，甚甚至出現(xiàn)致致死。其他影響因因素：1、可能延延誤疾病的的治療或治治療失敗；；2、可能對(duì)對(duì)患者造成成損害；3、細(xì)菌產(chǎn)產(chǎn)生變遷與與耐藥、菌菌群失調(diào)，，產(chǎn)生耐藥藥性很強(qiáng)的的“超級(jí)細(xì)細(xì)菌”；4、浪費(fèi)衛(wèi)衛(wèi)生資源；；5、加重病病人經(jīng)濟(jì)負(fù)負(fù)擔(dān)。三、不合理理用藥的后后果不合理用藥藥已成為患患者健康的的主要?dú)⑹质帧Ｊ澜缧l(wèi)衛(wèi)生組織調(diào)調(diào)查指出，，我國(guó)醫(yī)院的的不合理用用藥情況抗抗菌藥物最最為突出，，其次是激激素的濫用用無指征使使用皮質(zhì)激激素可降低低抵抗力，，易致感染染。據(jù)有關(guān)關(guān)部門統(tǒng)計(jì)計(jì)，藥物不不良反應(yīng)在在住院病人人的發(fā)生率率約為２００％，四分分之一是抗抗生素所至至。主主要表現(xiàn)為為：把抗菌藥物物當(dāng)作“保險(xiǎn)藥”、“安慰劑”，用于病毒性性上呼吸道道感染等；；手術(shù)預(yù)防用用藥中過度度或過長(zhǎng)時(shí)時(shí)間使用昂昂貴或新抗抗菌藥物；；不適當(dāng)?shù)牡穆?lián)合用用藥或聯(lián)聯(lián)合使用用品種過過多。藥源性疾疾病如因輸液液過多、、過快，，引起急急性肺水水腫；激素使用用過多，，導(dǎo)致高高血壓或或心衰、、胃腸出出血、高高血糖、、股骨頭頭壞死、、感染失失控等；；使用解熱熱鎮(zhèn)痛藥藥不當(dāng)，，引起腸腸胃出血血，有的的還可造造成終身身殘疾，，甚至死死亡。我國(guó)有殘殘疾人6000萬，聽聽力殘疾疾占三分分之一，，其中60%至至80%為鏈霉霉素、卡卡那霉素素、慶大大霉素等等中毒所所致。據(jù)報(bào)道，，因藥物物不良反反應(yīng)而住住院的病病人占住住院病人人的0.5%～～5.0%。有有10%～20%的住住院病人人易患藥藥源性疾疾病，約約有0.24%～2.9%住住院病人人死于藥藥物不良良反應(yīng)。。不合理用用藥與藥物不不良反應(yīng)應(yīng)的區(qū)別；；不合理用用藥藥物的不不良反應(yīng)應(yīng)ADR附注：藥藥物的不不良反應(yīng)應(yīng)的概念念：定義：按按照WHO國(guó)國(guó)際藥物物監(jiān)測(cè)合合作中心心的規(guī)定定，藥物物不良反反應(yīng)（ADR））系指正正常劑量量的藥物物用于預(yù)預(yù)防、診診斷、治治療疾病病或調(diào)節(jié)節(jié)生理機(jī)機(jī)能時(shí)出出現(xiàn)的有有害的和和與用藥藥目的無無關(guān)的反反應(yīng)。該該定義排排除有意意的或意意外的過過量用藥藥及用藥藥不當(dāng)引引起的反反應(yīng)。主主要不良良反應(yīng)包包括副作作用、毒毒性反應(yīng)應(yīng)、后遺遺反應(yīng)、、變態(tài)反反應(yīng)、繼繼發(fā)反應(yīng)應(yīng)、特異異質(zhì)反應(yīng)應(yīng)、藥物物依賴性性、致癌癌作用、、致突變變、致畸畸作用等等。不合理用用藥案例例：案例1：基層層醫(yī)院的的例子（（1）某社區(qū)衛(wèi)衛(wèi)生服務(wù)務(wù)站接待待一患咽咽炎患者者，患者者僅有咽咽痛，不不發(fā)燒，，肺部也也無陽(yáng)性性體征。。既往有有慢性咽咽炎史。。醫(yī)生開出出頭孢曲曲松2克，1次/日日靜脈點(diǎn)點(diǎn)滴，連連續(xù)使用用7天。。問題：本案例在在使用抗抗生素方方面有什什么問題題嗎？泰能一例行冠冠狀動(dòng)脈脈搭橋術(shù)術(shù)患者，，術(shù)后即即開始給給予“泰能”0、5靜靜脈點(diǎn)滴滴6小時(shí)時(shí)一次。。5天后后患者出出現(xiàn)發(fā)熱熱，咳嗽嗽，臨床床醫(yī)生加加用解熱熱鎮(zhèn)痛劑劑，繼續(xù)續(xù)原醫(yī)囑囑靜脈應(yīng)應(yīng)用“泰能”。2天后，，患者體體溫增高高、咳嗽嗽加重、、痰液粘粘稠、氣氣喘、口口腔頰黏黏膜出現(xiàn)現(xiàn)白色斑斑點(diǎn)。停停用泰能能，口腔腔內(nèi)涂抹抹“制霉菌素素糊”等治療，，體溫逐逐漸正常常。本例手術(shù)術(shù)后不適適當(dāng)?shù)念A(yù)預(yù)防性應(yīng)應(yīng)用抗菌菌藥物，，既引發(fā)發(fā)了二重重感染，，又增加加了患者者的經(jīng)濟(jì)濟(jì)負(fù)擔(dān)。。一、當(dāng)前前抗菌藥藥物應(yīng)用用中的存存在問題題1．用不用？？指征不嚴(yán)嚴(yán)——“濫”：發(fā)熱、上上感、其其他病毒毒性疾病病－麻疹疹、水痘痘、肝炎等昏迷、休休克、中中毒、心心力衰竭竭、腫瘤瘤、激素應(yīng)用用、粒減減等不恰當(dāng)?shù)牡男g(shù)前預(yù)預(yù)防用藥藥“保險(xiǎn)系數(shù)數(shù)”?金葡菌——青霉素G老人——頭孢唑啉啉幼兒——氟喹諾酮酮類青霉素+頭孢唑唑啉三代頭孢孢+左氧氧氟沙星星“越新越好好”?2．用什么？？概念不清清——“亂”：給藥途徑徑——不當(dāng)劑量——偏大療程——偏長(zhǎng)“朝令夕改改”3．怎么用？？用法不當(dāng)當(dāng)——“粗”2.抗菌藥使使用現(xiàn)狀狀-之中國(guó)我國(guó)藥品品用量、、銷量前前15位：10種是抗菌菌藥物；；我國(guó)年產(chǎn)產(chǎn)抗菌藥藥原料大大約21萬噸，出出口3萬噸，其其余18萬噸留給給自己用用（包括括醫(yī)療與與非醫(yī)療療使用））；我國(guó)人均均年消費(fèi)費(fèi)抗菌藥藥量138克（美國(guó)國(guó)僅13克）；國(guó)內(nèi)住院院患者的的抗生素素使用率率高達(dá)80％，其中中外科患患者幾乎乎人人都都用抗生生素，比比例高達(dá)達(dá)97%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高高于30％的國(guó)際際水平；；中國(guó)新生生兒病房房抗菌藥藥使用率率幾乎100%，7歲以下兒兒童因?yàn)闉椴缓侠砝硎褂每箍股卦煸斐啥@聾的數(shù)量量多達(dá)30萬，占總總體聾啞啞兒童的的30%至40%，而一些些發(fā)達(dá)國(guó)國(guó)家只有有0.9%；在住院的的感染病病患者中中，耐藥藥菌感染染的病死死率為11.7%，普通感感染的病病死率只只有5.4%；中國(guó)醫(yī)院院抗菌藥藥物使用用率約是是發(fā)達(dá)國(guó)國(guó)家的3倍。住院院病人抗抗菌藥物物的費(fèi)用用占總費(fèi)費(fèi)用50％以上（（國(guó)外一一般在15％－30％）；我國(guó)抗菌菌藥物(不含抗真真菌藥)收入占醫(yī)醫(yī)院藥品品收入總總金額的的19.3%，遠(yuǎn)高于于國(guó)際一一般水平平。2.抗菌藥使使用現(xiàn)狀狀-中國(guó)2.抗菌藥使用用現(xiàn)狀-非醫(yī)療用途途抗菌藥在農(nóng)農(nóng)牧、養(yǎng)殖殖業(yè)等非醫(yī)醫(yī)療方面的的廣泛使用用2.抗菌藥使用用現(xiàn)狀-非醫(yī)療用途途“速生雞”事件病毒引起的的疾病—病毒性感冒冒，麻疹、、腮腺炎、、傷風(fēng)、流流感等咽喉喉炎、上呼呼吸道感染染者誤區(qū)1：抗生素=消炎藥=感冒藥3.抗菌藥物使使用中存在在的問題誤區(qū)2：越貴的抗抗菌藥越能能“殺”細(xì)菌越新的抗菌菌藥越能“殺”細(xì)菌3.抗菌藥物使使用中存在在的問題藥物不良反反應(yīng)發(fā)生率率隨藥物合合用種類增增多而升高高合用5種藥物為4.2%；6-10種為7.4%；11-15種為24.2%；16-20種為40.0%；21種以上為45.0%。誤區(qū)3：一次性使使用的抗菌菌藥種類越越多，越有有效3.抗菌藥物使使用中存在在的問題誤區(qū)4：廣譜抗生生素優(yōu)于窄窄譜抗生素素誤區(qū)5：頻繁更換換抗菌藥或或長(zhǎng)期使用用同一種抗菌菌藥誤區(qū)6：一旦有效效就停藥3.抗菌藥物使使用中存在在的問題（1）藥源性疾疾病（2）耐藥菌的的產(chǎn)生4.抗菌藥濫用用帶來的危危害國(guó)內(nèi)住院病病人藥源致致死:20%以上。抗菌藥物毒毒副作用：：常見胃腸腸道反應(yīng)，，過敏反應(yīng)應(yīng)，肝腎毒毒性，造血血系統(tǒng)毒性性，神經(jīng)系系統(tǒng)毒性危害（1）藥源性性疾病-抗菌藥物常常見不良反反應(yīng)國(guó)內(nèi)每年有有20萬人死于藥藥品不良反反應(yīng)，其中中又有40%死于抗生素素濫用危害（1）藥源性性疾病-“二重感染”所謂二重感感染是指人人首先有細(xì)細(xì)菌或者病病毒感染，，經(jīng)大量使使用抗菌藥藥以后，導(dǎo)導(dǎo)致菌群失失調(diào)，出現(xiàn)現(xiàn)真菌和條條件致病菌菌感染。二重感染（（Superinfection）使用廣譜抗抗生素時(shí)較較易發(fā)生的的二重感染染有兩種，，一種為真菌感感染，如念珠菌菌感染引起起鵝口瘡、、霉菌性腸腸炎、白色色念珠菌陰陰道炎等；；一種為難辨辨梭菌感染染引起偽膜性性腸炎,如中耳炎導(dǎo)導(dǎo)致腹瀉等等耐藥菌抗生素濫用用超級(jí)細(xì)菌危害（2）產(chǎn)生耐耐藥菌對(duì)多種抗菌菌藥物產(chǎn)生生多重耐藥性性的細(xì)菌（一）、抗抗菌藥物不不合理應(yīng)用用表現(xiàn)：小結(jié)抗菌藥物不不合理應(yīng)用用主要表現(xiàn)現(xiàn)：1、選用對(duì)對(duì)病原體感感染無效或或療效不強(qiáng)強(qiáng)的藥物，，2、藥物劑劑量不足或或過大。3、應(yīng)用于于病毒感染染。4、療程過過長(zhǎng)或過短短。5、給藥途途徑或給藥藥間隔時(shí)間間不恰當(dāng)。。6、發(fā)生過過敏反應(yīng)或或嚴(yán)重不良良反應(yīng)仍繼繼續(xù)用藥。。7、產(chǎn)生耐耐藥菌二重重感染時(shí)未未改用其它它有效藥物物。8、細(xì)細(xì)菌產(chǎn)產(chǎn)生耐耐藥性性后繼繼續(xù)用用藥。。9、不不適當(dāng)當(dāng)?shù)目箍咕幩幬锫?lián)聯(lián)合用用藥。。10、、過分分依賴賴抗菌菌藥物物的防防治作作用而而忽略略必需需的外外科處處理和和綜合合治療療措施施。11、、無指指征或或指征征不強(qiáng)強(qiáng)的預(yù)預(yù)防用用藥。。超級(jí)細(xì)細(xì)菌應(yīng)應(yīng)對(duì)措措施——全世界界共同同關(guān)注注2011年世界界衛(wèi)生生日的的主題題：“抵御耐耐藥性性——今天不不采取取行動(dòng)動(dòng),明天就就無藥藥可用用”。5.耐藥性性的預(yù)預(yù)防對(duì)對(duì)策(重點(diǎn))（1）制定定抗微微生物物藥物物應(yīng)用用指南南，并并強(qiáng)制制實(shí)施施。（2）明確確各級(jí)級(jí)醫(yī)療療診所所、醫(yī)醫(yī)院處處方范范圍，，明確確各級(jí)級(jí)醫(yī)師師處方方權(quán)限限。5.耐藥性性的預(yù)預(yù)防對(duì)對(duì)策(3)盡可能能根據(jù)據(jù)藥敏敏實(shí)驗(yàn)驗(yàn)選藥藥，根根據(jù)藥藥效學(xué)學(xué)/藥動(dòng)學(xué)學(xué)特征征制定定方案案。(4)原則上上盡量量選用用窄譜譜抗菌菌藥，，一般般療程程7-10天，如如3天無效效應(yīng)更更換藥藥品。。(5)聯(lián)合用用藥應(yīng)應(yīng)有明明確指指征，，一般般以2-3種為宜宜，最最好不不同時(shí)時(shí)使用用抗菌菌藥、、抗真真菌藥藥、抗抗病毒毒藥、、抗原原蟲藥藥和抗抗結(jié)核核藥。。5.耐藥性性的預(yù)預(yù)防對(duì)對(duì)策（6）嚴(yán)格格控制制預(yù)防防使用用和在在農(nóng)、、林、、牧、、副、、漁以以及飼飼料的的使用用。（7）采用用限用用策略略，如如輪作作制。。（8）加強(qiáng)強(qiáng)監(jiān)控控，掌掌握致致病菌菌變化化及耐耐藥情情況，，及時(shí)時(shí)反饋饋臨床床。（9）實(shí)施施以教教育為為基礎(chǔ)礎(chǔ)的抗抗微生生物藥藥物管管理計(jì)計(jì)劃，，包括括及時(shí)時(shí)提供供信息息與建建議。。（10）堅(jiān)決決制止止在經(jīng)經(jīng)濟(jì)利利益驅(qū)驅(qū)動(dòng)下下的濫濫用。。如何降降低抗抗菌藥藥使用用中帶帶來的的耐藥藥性問問題？？如何合合理使使用抗抗菌藥藥？2004年《抗菌藥藥物臨臨床應(yīng)應(yīng)用指指導(dǎo)原原則》根據(jù)抗抗菌藥藥物療療效、、安全全性和和適應(yīng)應(yīng)癥將將抗菌菌藥物物分為為3類（一））非限制制使用用級(jí)抗菌藥藥物是指經(jīng)經(jīng)長(zhǎng)期期臨床床應(yīng)用用證明明安全全、有有效，，對(duì)細(xì)細(xì)菌耐耐藥性性影響響較小小，價(jià)價(jià)格相相對(duì)較較低的的抗菌菌藥物物；（二）限制使用用級(jí)抗菌藥物物是指經(jīng)長(zhǎng)長(zhǎng)期臨床床應(yīng)用證證明安全全、有效效，對(duì)細(xì)細(xì)菌耐藥藥性影響響較大，，或者價(jià)價(jià)格相對(duì)對(duì)較高的的抗菌藥藥物；（三）特殊使用用級(jí)抗菌藥物物是指具有有以下情情形之一一的抗菌菌藥物：：1.具有明顯顯或者嚴(yán)嚴(yán)重不良良反應(yīng)，，不宜隨隨意使用用的抗菌菌藥物；；2.需要嚴(yán)格格控制使使用，避避免細(xì)菌菌過快產(chǎn)產(chǎn)生耐藥藥的抗菌菌藥物；；3.療效、安安全性方方面的臨臨床資料料較少的的抗菌藥藥物4.價(jià)格昂貴貴的抗菌菌藥物。。第二十六六條醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)和醫(yī)務(wù)務(wù)人員應(yīng)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格格掌握使使用抗菌菌藥物預(yù)預(yù)防感染染的指證證。預(yù)防感染染、治療療輕度或或者局部部感染應(yīng)應(yīng)當(dāng)首選選非限制制使用級(jí)級(jí)抗菌藥藥物；嚴(yán)嚴(yán)重感染染、免疫疫功能低低下合并并感染或或者病原原菌只對(duì)對(duì)限制使使用級(jí)抗抗菌藥物物敏感時(shí)時(shí)，方可可選用限限制使用用級(jí)抗菌菌藥物。。第二十七七條嚴(yán)格控制制特殊使使用級(jí)抗抗菌藥物物使用。。特殊使使用級(jí)抗抗菌藥物物不得在在門診使使用2012年《抗菌藥物物臨床應(yīng)應(yīng)用管理理辦法》第二十四四條具具有高級(jí)專業(yè)業(yè)技術(shù)職職務(wù)任職資格格的醫(yī)師師，可授授予特殊使用用級(jí)抗菌藥物物處方權(quán)權(quán)；具有有中級(jí)以上上專業(yè)技技術(shù)職務(wù)務(wù)任職資格格的醫(yī)師師，可授授予限制使用用級(jí)抗菌藥物物處方權(quán)權(quán)；具有有初級(jí)專業(yè)業(yè)技術(shù)職職務(wù)任職資格格的醫(yī)師師，在鄉(xiāng)鄉(xiāng)、民族族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)鎮(zhèn)、村的的醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)獨(dú)立立從事一一般執(zhí)業(yè)業(yè)活動(dòng)的的執(zhí)業(yè)助助理醫(yī)師師以及鄉(xiāng)鄉(xiāng)村醫(yī)生生，可授授予非限制使使用級(jí)抗菌藥物物處方權(quán)權(quán)。藥師師經(jīng)培訓(xùn)訓(xùn)并考核核合格后后，方可可獲得抗抗菌藥物物調(diào)劑資資格。2012年《抗菌藥物物臨床應(yīng)應(yīng)用管理理辦法》6.抗菌藥物物應(yīng)用的的基本原原則（重重點(diǎn)）（1）致病菌菌對(duì)首選選藥物敏敏感原則則，有條條件的根根據(jù)細(xì)菌菌學(xué)診斷結(jié)果果；臨床床經(jīng)驗(yàn)選選擇。（2）非細(xì)菌菌感染引引起的疾疾病一般般不用抗抗菌藥物物原則。。（3）給藥時(shí)時(shí)間，給給藥方法法合理，，避免低低劑量，，長(zhǎng)療程程用藥原則。。（4）關(guān)閉或或盡量縮縮小耐藥藥突變選選擇窗原原則。（5)個(gè)體化用用藥原則則，根據(jù)據(jù)病人生生理、病病情、病病史選藥藥（6)減輕患者者經(jīng)濟(jì)負(fù)負(fù)擔(dān)，減減少衛(wèi)生生資源浪浪費(fèi)原則則。7.抗菌藥物物的聯(lián)合合應(yīng)用（（難點(diǎn)））7.1目的(1)↑↑療效(2)延遲或↓↓耐藥菌菌出現(xiàn)(3)擴(kuò)大抗菌菌范圍(4)↓↓各藥劑量量→↓不不良反應(yīng)應(yīng)7.2適應(yīng)癥(1)病因未明明的嚴(yán)重重感染――擴(kuò)大抗菌菌譜，如如敗血癥癥，化膿膿性腦膜膜炎(2)單一藥物物不能控控制的混混合感染染、嚴(yán)重重感染或或耐藥菌菌株感染染-擴(kuò)大抗菌菌譜，腹腹壁破裂裂所致腹腹膜炎，，需氧和和厭氧菌菌混合感感染(3)為了減少少各藥單單獨(dú)使用用劑量―減輕不良良反應(yīng)(4)當(dāng)需要長(zhǎng)長(zhǎng)期用藥藥――預(yù)防耐藥藥性,如結(jié)核病病，深部部真菌感感染7.抗菌藥物物的聯(lián)合合應(yīng)用（（難點(diǎn)））7.3抗菌藥物物分類第I類繁殖期期殺菌劑劑:青霉素類類和頭孢菌素類第Ⅱ類靜止期期殺菌劑劑:氨基糖苷類和多粘粘菌素類類第Ⅲ類速效抑抑菌劑:四環(huán)素類類、大環(huán)環(huán)內(nèi)酯類和氯霉霉素第Ⅳ類慢效抑抑菌劑:磺胺類7.4聯(lián)合用藥藥的可能能效果協(xié)同(I+Ⅱ)1+2＞３拮抗(I+Ⅲ)1+2＜２相加(Ⅲ十Ⅳ)、(Ⅲ十Ⅱ)1+2＝３無關(guān)或相加加(I+Ⅳ)1+2＝２正確的手術(shù)術(shù)預(yù)防用抗抗菌藥物：：清潔手術(shù)：：手術(shù)部位位為人體無無菌部位，，局部無炎炎癥，無損損傷，也不不涉及呼吸吸道、消化化道、泌尿尿生殖道等等人體與外外界相通的的器官。手手術(shù)野無污污染，可不使用抗抗菌藥物預(yù)防感染。。下列情況下下可使用抗抗菌藥物預(yù)預(yù)防感染：：手術(shù)范圍大大、時(shí)間長(zhǎng)長(zhǎng)、污染機(jī)機(jī)會(huì)增加涉及重要臟臟器，一旦旦感染將發(fā)發(fā)生嚴(yán)重后后果異物植入手手術(shù)高齡、免疫疫缺陷人群群正確的手術(shù)術(shù)預(yù)防用抗抗菌藥物：：清潔——污染手術(shù)：：手術(shù)部位位存在大量量人體寄殖殖菌群，手手術(shù)時(shí)可能能污染手術(shù)術(shù)野引起感感染。上、下呼吸吸道；上、、下消化道道；泌尿生生殖道或經(jīng)經(jīng)以上器官官的手術(shù)開放性骨折折或創(chuàng)傷性性手術(shù)以上手術(shù)需需預(yù)防性使使用抗菌藥藥物正確的手術(shù)術(shù)預(yù)防用抗抗菌藥物：：接受清潔-污染手術(shù)術(shù)者的手術(shù)術(shù)時(shí)預(yù)防用用藥時(shí)間亦亦為24小小時(shí)，必要要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)。。污染手術(shù)可可依據(jù)患者者情況酌量量延長(zhǎng)。對(duì)對(duì)手術(shù)前已已形成感染染者，抗菌菌藥物使用用時(shí)間應(yīng)按按治療性應(yīng)應(yīng)用而定。。4．抗菌藥藥物的不良良反應(yīng)（1）毒性反反應(yīng)神經(jīng)精神系系統(tǒng)1）腦病2）第八對(duì)對(duì)腦神經(jīng)損損害3）周圍神4）神經(jīng)肌肉接頭阻滯5）精神癥狀肝臟毒性四環(huán)素、酯化紅霉素、利福平、異煙肼、酮康唑腎臟毒性氨基糖苷類、頭孢唑啉、兩性霉素B、萬古霉素血液毒性氯霉素、磺胺、氟喹諾酮類、頭孢孟多、頭孢哌酮（2）過敏反反應(yīng)皮疹幾乎所有抗抗菌藥物都都能引起皮皮疹，但以以青霉素、、磺胺藥多多見藥物熱一般在用藥藥后7～12天天，為弛張張熱或稽留留熱型，主要診斷依依據(jù)為：1）應(yīng)用抗抗菌藥物后后感染得到到控制，體體溫下降后后再上升；；2）雖雖有發(fā)發(fā)熱，，但一一般情情況良良好，，不能能以原原有感感染或或繼發(fā)發(fā)感染染解釋釋；3）尚尚伴有有皮疹疹或嗜嗜酸性性粒細(xì)細(xì)胞增增多等等其他他變態(tài)態(tài)反應(yīng)應(yīng)表現(xiàn)現(xiàn)；4）停停用抗抗菌藥藥物后后，體體溫在在1～～2天天內(nèi)迅迅速下下降或或消退退（3）二二重感感染二重感感染即即菌群群交替替癥。。是抗抗菌藥藥物應(yīng)應(yīng)用過過程中中出現(xiàn)現(xiàn)的新新的病原菌菌感染染，多多為耐耐藥金金葡菌菌、表表葡菌菌，某某些G-桿菌（銅綠綠假單單胞菌菌、產(chǎn)產(chǎn)氣桿桿菌、、變形形桿菌菌等））、真真菌和和厭氧氧菌。。（4）細(xì)細(xì)菌耐耐藥性性1）滅滅活或或鈍化化酶形形成2）抗抗菌藥藥物的的滲透透障礙礙（膜膜通透透性的的改變變）3）細(xì)細(xì)菌的的抗菌菌藥物物靶位位改變變4）主主動(dòng)外外排系系統(tǒng)（（effluxsystem））1．老老年人人的生生理特特點(diǎn)及及用藥藥注點(diǎn)點(diǎn)（1）老老年人人的生生理特特點(diǎn)：：●脂肪增增多﹑﹑水份份減少少●血漿白白蛋白白水平平降低低●心輸出出量減減少、、肝血血流量量減少少●腎臟萎萎縮﹑﹑腎功功能減減退（2））老年人人應(yīng)用用抗菌菌藥物物物的的注意意點(diǎn)：●選用殺殺菌劑劑：β-內(nèi)內(nèi)酰胺胺類﹑﹑磷霉霉素●劑量宜宜偏小小：大大劑量量青霉霉素易易致青青霉素素腦病病●避免使使用腎腎毒性性藥物物：氨氨基糖糖苷類類、萬萬古霉霉素妊娠早期避免應(yīng)用妊娠后期避免應(yīng)用妊娠全程避免權(quán)衡利弊后慎用妊娠期均可應(yīng)用TMP磺胺藥四環(huán)素氨基糖苷類青霉素類甲硝唑氯霉素紅霉素酯化物異煙肼頭孢菌素類乙胺嘧啶氨基苷類氟胞嘧啶其他β內(nèi)酰胺類利福平喹諾酮類氟康唑磷霉素金剛烷胺萬古(去甲萬古)萬古(去甲萬古)異煙肼磺胺藥+TMP呋喃妥因阿糖腺苷2．妊娠期期患者者抗菌菌藥物物的選選用妊娠期期婦女女抗菌菌藥物物的用用藥分分類（（FDA）A類：對(duì)人人類的的胚胎胎發(fā)育育無危危險(xiǎn)性性；B類：動(dòng)物物實(shí)驗(yàn)驗(yàn)對(duì)胚胚胎發(fā)發(fā)育未未增加加危險(xiǎn)險(xiǎn)，但但尚無無人類類研究究資料料；或或動(dòng)物物實(shí)驗(yàn)驗(yàn)對(duì)胚胚胎發(fā)發(fā)育有有不良良作用用，但但人類類研究究無危危險(xiǎn)性性；C類：人類類及動(dòng)動(dòng)物均均無足足夠資資料；；或動(dòng)動(dòng)物實(shí)實(shí)驗(yàn)對(duì)對(duì)胚胎胎發(fā)育育有不不良作作用，，但人人類研研究無無足夠夠資料料；D類：已證證實(shí)對(duì)對(duì)人類類胚胎胎發(fā)育育的危危險(xiǎn)，，但藥藥物的的應(yīng)用用仍利利大于于弊；；X類：對(duì)人人類胚胚胎發(fā)發(fā)育有有害，，且肯肯定弊弊大于于利。。B類C類D類類X類青霉素素類克克拉霉霉素鏈鏈霉素素（（利巴巴韋林林）頭孢菌菌素類類復(fù)復(fù)方方新諾諾明妥妥布霉霉素大環(huán)內(nèi)內(nèi)酯類類氯氯霉霉素四四環(huán)素素類克林林霉霉素素氟氟喹磷霉素萬古霉素甲硝唑異煙肼兩性霉素B利福平

3．．哺哺乳乳期期婦婦女女抗抗菌菌藥藥物物的的應(yīng)應(yīng)用用通常常母母乳乳中中抗抗菌菌藥藥物物不不超超過過哺哺乳乳期期患患者者每每日日用用藥藥量量的的1％％；；氟喹喹諾諾酮酮類類、、四四環(huán)環(huán)素素類類、、大大環(huán)環(huán)內(nèi)內(nèi)酯酯類類、、氯氯霉霉素素、、磺磺胺胺甲甲噁唑唑、、甲甲氧氧芐芐啶啶、、甲甲硝硝唑唑等等在在乳乳汁汁中中分分泌泌量量較較高高，，青霉霉素素類類、、頭頭孢孢菌菌素素類類等等ββ內(nèi)內(nèi)酰酰胺胺類類和和氨氨基基糖糖苷苷類類等等在在乳汁汁中中含含量量低低。。無論論乳乳汁汁中中藥藥物物濃濃度度如如何何，，均均存存在在對(duì)對(duì)乳乳兒兒潛潛在在的的影影響響，，并可可能能出出現(xiàn)現(xiàn)不不良良反反應(yīng)應(yīng)。。因此此治治療療哺哺乳乳期期患患者者時(shí)時(shí)應(yīng)應(yīng)避避免免選選用用氨氨基基糖糖苷苷類類、、喹喹諾諾酮酮類、、四四環(huán)環(huán)素素類類、、氯氯霉霉素素、、磺磺胺胺藥藥等等。。哺乳乳期期患患者者應(yīng)應(yīng)用用任任何何抗抗菌菌藥藥物物時(shí)時(shí)，，均均宜宜暫暫停停哺哺乳乳。。4．．新新生生兒兒的的生生理理特特點(diǎn)點(diǎn)及及用用藥藥注注意意點(diǎn)點(diǎn)（1））新新生生兒兒的的生生理理特特點(diǎn)點(diǎn)：：●體內(nèi)內(nèi)酶酶系系統(tǒng)統(tǒng)不不足足或或缺缺乏乏●血漿漿蛋蛋白白與與藥藥物物的的結(jié)結(jié)合合能能力力弱弱●細(xì)胞胞外外液液容容積積較較大大，，藥藥物物排排泄泄相相對(duì)對(duì)較較慢慢●腎功功能能發(fā)發(fā)育育不不全全（2））新新生生兒兒應(yīng)應(yīng)用用抗抗菌菌藥藥物物的的注注意意點(diǎn)點(diǎn)：：●首選選β-內(nèi)內(nèi)酰酰胺胺類類抗抗生生素素（（注注意意劑劑量量和和間間隔隔））●盡量避避免使使用氯氯霉素素、磺磺胺藥藥、氨氨基糖糖苷類類﹑萬古霉霉素﹑﹑●禁用四四環(huán)素素、氟氟喹諾諾酮類類●不宜肌肌注給給藥5．肝功能能減退退時(shí)抗抗菌藥藥物的的應(yīng)用用（1））肝功功能減減退時(shí)時(shí)不需調(diào)調(diào)整劑劑量的的藥物物氨基糖糖苷類類﹑青霉霉素﹑﹑頭孢孢唑啉啉﹑頭孢他他啶﹑﹑磷霉霉素﹑﹑萬古古霉素素（2））肝功功能減減退時(shí)時(shí)需減量量應(yīng)用用的藥藥物哌拉西西林﹑頭孢孢哌酮酮﹑頭頭孢曲曲松﹑﹑頭孢孢噻肟肟（3））肝功功能減減退時(shí)時(shí)應(yīng)避免免使用用的藥藥物氯霉素素﹑利福福平﹑﹑紅兩性霉素B﹑酮康唑6．腎功能能減退退時(shí)抗抗菌藥藥物的的應(yīng)用用（1）腎腎功能能減退退時(shí)不需調(diào)調(diào)整劑劑量的的藥物物大環(huán)內(nèi)內(nèi)酯類類（紅紅霉素素等））﹑氯霉素素﹑異煙煙肼﹑利福平﹑﹑強(qiáng)力霉霉素（2）腎腎功能減減退時(shí)應(yīng)減少劑劑量或延延長(zhǎng)給藥藥間期的的藥物兩性霉素素B﹑甲硝硝唑﹑5-氟胞胞嘧啶﹑﹑乙胺丁丁醇﹑β-內(nèi)酰酰胺類﹑﹑萬古霉霉素﹑氨氨基糖苷苷類﹑林林可霉素素（3）腎腎功能減減退時(shí)不宜使用用：四環(huán)素﹑磺胺類類﹑呋喃喃類﹑頭頭孢噻啶啶特點(diǎn)與分類代表藥物投藥方法時(shí)間依賴殺菌作用非濃度依賴無PAE青霉素類第一、二、三代頭孢菌素，氨曲南縮短投藥間隔，盡量延長(zhǎng)藥物濃度超過MIC時(shí)間濃度依賴殺菌作用濃度依賴有較好PAE氨基甙類喹諾酮類提高血藥濃度，延長(zhǎng)投藥間隔時(shí)間，可每日應(yīng)用一次（氨基甙類）介于二者之間殺菌作用非濃度依賴有一定PAE碳青霉烯類，第四代頭孢，大環(huán)內(nèi)酯，林可霉素，萬古霉素介于二者之間時(shí)間與濃濃度依賴賴性抗菌菌藥物的的區(qū)分三.糖皮質(zhì)激激素的藥藥理作用用1、抗炎作作用炎癥急性性階段改改善紅、、腫、熱熱、痛等等局部癥癥狀。炎炎癥后期期減輕粘粘連、抑抑制瘢痕痕形成，，延緩傷傷口愈合合。2、免疫抑抑制作用用3、增強(qiáng)對(duì)對(duì)應(yīng)激的的抵抗力力4、影響血血液與造造血系統(tǒng)統(tǒng)5、提高中中樞神經(jīng)經(jīng)系統(tǒng)興興奮性6、其它糖皮質(zhì)激激素的臨臨床應(yīng)用用1、替代療療法用用于補(bǔ)充充機(jī)體分分泌不足足2、急性嚴(yán)嚴(yán)重感染染主要要用于中中毒型感感染或伴伴有休克克患者3、自身免免疫性疾疾病，過過敏性疾疾病，器器官移植植后排異異反應(yīng)，，支氣管管哮喘4、解除炎炎癥癥狀狀及抑制制瘢痕形形成5、血液病病、皮膚膚病、眼眼部疾病病、寄生生蟲或新新生物所所致腦水水腫、急急性脊髓髓損傷糖皮質(zhì)激激素應(yīng)用用注意事事項(xiàng)一、持續(xù)續(xù)超生理理劑量應(yīng)應(yīng)用1、醫(yī)源性性腎上腺腺皮質(zhì)功功能亢進(jìn)進(jìn)癥2、誘發(fā)或或加重感感染3、刺激胃胃酸或胃胃蛋白酶酶分泌，，誘發(fā)潰潰瘍4、誘發(fā)胰胰腺炎或或脂肪肝肝、白內(nèi)內(nèi)障、精精神病或或癲癇5、妊娠期期間用藥藥可引起起胎兒畸畸形，胎胎兒腎上上腺皮質(zhì)質(zhì)功能不不全二、停藥藥后1、醫(yī)源性性腎上腺腺皮質(zhì)功功能不全全2、反跳現(xiàn)現(xiàn)象與停停藥癥狀狀藥源性腎腎上腺皮皮質(zhì)功能能亢進(jìn)物質(zhì)代謝謝和水鹽鹽代謝紊紊亂向心性肥肥胖、滿滿月臉、、痤瘡、、多毛、、乏力、低低血鉀、、水腫、、高血壓壓、高血血糖糖皮質(zhì)激激素是雙雙刃劍糖皮質(zhì)激激素是最強(qiáng)大的的抗炎藥藥和免疫疫抑制劑劑；臨床上應(yīng)應(yīng)用最多多的藥物物之一；；正是由于于其強(qiáng)大大的免疫疫抑制作作用，在在改變病病理過程程的同時(shí)時(shí)也會(huì)導(dǎo)導(dǎo)致副作作用；目前自身身免疫性性疾病患患者生存存期明顯顯延長(zhǎng)，，只有少少數(shù)患者者死于原原發(fā)病，，而多數(shù)數(shù)死于長(zhǎng)長(zhǎng)期、大大劑量藥藥物使用用后的并并發(fā)癥其其中包括括糖皮質(zhì)激素素。A:腎上腺抑制制B:骨質(zhì)疏松C:白內(nèi)障/青光眼D:糖尿病E:情感-情緒F:水潴留G:體重增加－－發(fā)育H:高血壓I:感染不良藥物反反應(yīng)導(dǎo)致激素恐懼癥癥這一現(xiàn)象很很不幸：因?yàn)樵谠S多多情況下糖皮質(zhì)激素素均能有很很大臨床作作用糖皮質(zhì)激素素的不良事事件大部分的不不良事件都都是在長(zhǎng)期使用皮皮質(zhì)激素后后才出現(xiàn)的的感染-傷口愈合-發(fā)育–骨質(zhì)疏松糖皮質(zhì)激素素的的不良良事件糖皮質(zhì)激素素類藥物使使用注意從足量開始始逐漸減量長(zhǎng)期用藥應(yīng)應(yīng)尋找最適適合的最小小維持量出現(xiàn)反跳現(xiàn)現(xiàn)象應(yīng)及時(shí)時(shí)處理密切監(jiān)測(cè)腎腎上腺糖皮皮質(zhì)激素類類藥物的不不良反應(yīng)使用腎上腺腺鹽皮質(zhì)激激素類藥物物也應(yīng)注意意適應(yīng)癥、、嚴(yán)格掌握握劑量及療療程。大多數(shù)副作作用是可以以避免的或可通過采采用合適的的治療方案案而減輕原則：盡可可能維持下下丘腦－垂垂體－腎上上腺軸的功能穩(wěn)定不良事件的的防治盡可能短期期使用；給給予低鹽；；低糖；低低脂；高蛋蛋白食物.盡可能單劑劑量、在上上午8時(shí)給藥在兒童，盡盡可能隔天天給藥長(zhǎng)期治療中中，逐漸減減撤，每10天減少劑量量10%監(jiān)測(cè)體重、、血壓、精精神狀況、、血鉀及血血糖防止骨質(zhì)疏疏松：在長(zhǎng)長(zhǎng)期治療中中，可給予予維生素D、鈣、及/或二膦酸鹽鹽不良事件的的防治治療前的評(píng)評(píng)估：檢驗(yàn)、評(píng)估估：糖尿病、、糖耐量、、骨質(zhì)疏松松、高血壓壓、心血管管疾病或精精神疾病的的風(fēng)險(xiǎn)排除：結(jié)核病及及細(xì)菌和病病毒的感染染不良事件的的防治糖皮質(zhì)激素素類藥物體體內(nèi)相互作作用主要考慮以以下相關(guān)因因素：不良反應(yīng)的的疊加致潰瘍藥物物：非甾體體解熱鎮(zhèn)痛痛藥致感染藥物物：免疫抑抑制劑，疫疫苗致高血糖藥藥物：噻嗪嗪類利尿藥藥：致精神癥狀狀藥物：三三環(huán)類抗抑抑郁藥致水腫藥物物：蛋白質(zhì)質(zhì)同化激素素其他……特殊情況下下的藥代動(dòng)動(dòng)力學(xué)-妊娠和哺乳乳胎盤可把強(qiáng)強(qiáng)的松龍轉(zhuǎn)強(qiáng)的松和強(qiáng)的松龍?jiān)谀溉橹械臐舛容^低,不到新生兒內(nèi)源性皮質(zhì)醇的1/10。孕婦和哺乳期婦女可以應(yīng)用強(qiáng)的松特殊情況下下的藥代動(dòng)動(dòng)力學(xué)-肝臟疾病肝臟疾病可可影響強(qiáng)的的松向強(qiáng)的的松龍的轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)化，但同同時(shí)亦減少少它的清除除，總的效效應(yīng)是強(qiáng)的的松龍濃度度增加。腎臟疾病GCS在慢慢性腎功能能不全的病病人中濃度度增加。老年人肝臟和腎臟臟對(duì)GCS的清清除與年齡齡成反比。。激素停用綜綜合征當(dāng)大量使用用糖皮質(zhì)激激素治療危危重疾病時(shí)時(shí)，突然停停藥后24～48小時(shí)，可出出現(xiàn)情緒消消沉、發(fā)熱熱、嘔吐、、全身乏力力、肌肉和和關(guān)節(jié)酸痛痛等癥狀，，系體內(nèi)糖皮皮質(zhì)激素水水平突然下下降所致。。如出現(xiàn)此種種情況，應(yīng)應(yīng)恢復(fù)使用用糖皮質(zhì)激激素，待癥癥狀緩解或或消失后再再緩慢減量量至停藥。。反跳現(xiàn)象如減量太快快或突然停停藥，原有有疾病的病病情可加劇劇或惡化，，是謂“反跳”。這不是腎上上腺皮質(zhì)機(jī)機(jī)能不全，，而是病人人對(duì)皮質(zhì)激激素產(chǎn)生了了依賴性所所致。此時(shí)時(shí)可恢復(fù)原原有劑量或或加用有效效的非甾體體治療藥，，如消炎痛痛。布洛芬芬等，在癥癥狀緩解后后再徐徐減減量。糖皮皮質(zhì)質(zhì)激激素素治治療療性性應(yīng)應(yīng)用用的的基基本本原原則則：：糖皮皮質(zhì)質(zhì)激激素素在在臨臨床床廣廣泛泛使使用用，，主主要要用用于于抗抗炎炎、、抗抗毒毒、、抗抗休休克克和和免免疫疫抑抑制制，，其其應(yīng)應(yīng)用用涉涉及及臨臨床床多多個(gè)個(gè)專專科科。。應(yīng)應(yīng)用用糖糖皮皮質(zhì)質(zhì)激激素素要要非非常常謹(jǐn)謹(jǐn)慎慎。。正正確確、、合合理理應(yīng)應(yīng)用用糖糖皮皮質(zhì)質(zhì)激激素素是是提提高高其其療療效效、、減減少少不不良良反反應(yīng)應(yīng)的的關(guān)關(guān)鍵鍵。。其其正正確確、、合合理理應(yīng)應(yīng)用用主主要要取取決決于于以以下下兩兩方方面面：：一一是是治治療療適適應(yīng)應(yīng)證證掌掌握握是是否否準(zhǔn)準(zhǔn)確確；；二二是是品品種種及及給給藥藥方方案案選選用用是是否否正正確確、、合合理理。。基本本原原則則糖皮皮質(zhì)質(zhì)激激素素是是以以系系統(tǒng)統(tǒng)損損害害為為主主的的自自身身免免疫疫病病的的基基礎(chǔ)礎(chǔ)用用藥藥用于于以以關(guān)關(guān)節(jié)節(jié)損損害害為為主主的的自自身身免免疫疫病病的的過過渡渡治治療療非免免疫疫性性的的風(fēng)風(fēng)濕濕病病不不主主張張應(yīng)應(yīng)用用糖糖皮皮質(zhì)質(zhì)激激素素選用用何何種種糖糖皮皮質(zhì)質(zhì)激激素素短效效糖糖皮皮質(zhì)質(zhì)激激素素(可的的松松):對(duì)對(duì)HPA影影響響小小,但但作作用用弱弱中效糖皮質(zhì)激素(潑尼松):適合自身免疫性疾病的治療長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素(地塞米松):作用強(qiáng),對(duì)HPA影響大,適合短期應(yīng)用給藥藥方方法法短期期給給藥藥(療療程程短短于于2周周):可可以以3次次/日日長(zhǎng)期期給給藥藥:大大劑劑量量2周周內(nèi)內(nèi)3次次/日日,以以后后改改頓頓服服小劑劑量量不不應(yīng)應(yīng)3次次/日日給隔日頓服:將兩日激素合一起頓服,對(duì)HPA軸影響小,但療效差,不適合初期治療全身給藥藥口服給藥藥?kù)o脈給藥藥肌內(nèi)給藥藥局部給藥藥吸入給藥藥經(jīng)口吸入入鼻腔噴霧霧關(guān)節(jié)內(nèi)給給藥眼內(nèi)局部部給藥滴眼劑眼部注射射滴耳給藥藥皮膚外用用給藥皮損內(nèi)注注射給藥藥硬膜外給給藥直腸給藥藥糖皮質(zhì)激激素給藥藥途徑選擇合適適的給藥藥方案持續(xù)大劑劑量方案案大劑量沖沖擊治療療持續(xù)小劑劑量療法法隔日療法法局部給藥藥甲強(qiáng)龍800－－1000mg,3-5天天用于血管管炎及SLE威威脅生命命的并發(fā)發(fā)癥安全,不不抑制HPA軸軸,不產(chǎn)產(chǎn)生骨質(zhì)質(zhì)疏松,可出現(xiàn)頭頭痛、高高血壓、、高血糖糖、股骨骨頭壞死死最小的有有效劑量量不詳320mg-100mg-