社區(qū)獲得性肺炎的診治進(jìn)展定義

社區(qū)獲得性肺炎(communityacquiredpneumonia,CAP)：

是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì))炎癥

包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。醫(yī)院獲得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP)亦稱(chēng)醫(yī)院內(nèi)肺炎(nosocomicalpneumonia,NP)：

是指患者入院時(shí)不存在、也不處于感染潛伏期,而于入院48小時(shí)后在醫(yī)院(包括老年護(hù)理院、康復(fù)院)內(nèi)發(fā)生的肺炎。解剖分類(lèi)大葉性（肺泡性）肺炎---肺泡間孔蔓延，肺實(shí)變，支氣管一般未累計(jì)小葉性（支氣管性）肺炎---支氣管浸潤(rùn)，無(wú)實(shí)變間質(zhì)性肺炎---肺泡壁增生，間質(zhì)水腫，網(wǎng)狀鑒別診斷1、肺結(jié)核2、肺癌3、肺血栓栓塞癥4、肺感染性肺部疾病：間質(zhì)性肺炎、肺水腫、肺不張和肺血管炎等

重癥ＣＡＰ患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)一、滿(mǎn)足以下兩條主要標(biāo)準(zhǔn)之一：氣管插管機(jī)械通氣；感染性休克，須使用血管活性藥物。二、或者滿(mǎn)足以下次要標(biāo)準(zhǔn)之中的３項(xiàng)：呼吸頻率≥３０次／ｍｉｎ；ＰａＯ２／ＦｉＯ２＜２５０

；X線(xiàn)胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)；意識(shí)障礙／定向障礙；氮質(zhì)血癥（ＢＵＮ≥７ｍｍｏｌ／Ｌ）；白細(xì)胞減少癥（ＷＢＣ≤４×１０９/L）；血小板減少癥（ＰＬＴ≤１０×１０９/L）；低體溫（T＜３６℃）；低血壓、需積極的液體復(fù)蘇。常見(jiàn)病原體的病史、癥狀和體征病原體病史、癥狀和體征肺炎鏈球菌起病急、寒戰(zhàn)、高熱、咳鐵銹色痰、胸痛、肺實(shí)變體征金黃色葡萄球菌起病急、寒戰(zhàn)、高熱、膿血痰、氣急、毒血癥癥狀、休克肺炎克雷伯桿菌起病急、寒戰(zhàn)、高熱、全身衰竭、咳磚紅色膠凍狀痰銅綠假單胞菌毒血癥狀明顯、膿痰、可呈藍(lán)綠色大腸埃希菌原有慢性病、發(fā)熱、膿痰、呼吸困難流感嗜血桿菌高熱、呼吸困難、衰竭厭氧菌吸入病史、高熱、腥臭痰、毒血癥癥狀明顯軍團(tuán)菌高熱、肌痛、相對(duì)緩脈支原體起病緩，可小流行、乏力、肌痛頭痛念珠菌慢性病史，畏寒、高熱、黏痰曲霉菌免疫力嚴(yán)重低下，發(fā)熱、干咳或棕黃色痰、胸痛、咯血診斷--病原學(xué)診斷一、痰細(xì)菌學(xué)檢查標(biāo)本的采集及檢測(cè)：1、須在抗生素治療前采集標(biāo)本。2、囑病人先行漱口，并指導(dǎo)或輔助病人深咳嗽，留取膿性痰送檢。3、無(wú)痰病人檢查分支桿菌和卡氏肺孢子菌可用高滲鹽水霧化吸人導(dǎo)痰。4、真菌和分支桿菌檢查應(yīng)收集3次清晨痰標(biāo)本5、膿性部分涂片革蘭染色鏡檢，低倍視野鱗狀上皮C<10個(gè)，WBC>25個(gè)或二者比例<1：2.5。

檢測(cè)結(jié)果診斷意義的判斷

一、確定：血或胸液培養(yǎng)到病原菌；經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標(biāo)本培養(yǎng)的病原菌濃度≥105CFU/ml（半定量培養(yǎng)++），BALF標(biāo)本≥104CFU/ml（+～++)，防污染毛刷或防污染BALF標(biāo)本≥103CFU/ml（+）；呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)到肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌；血清肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌抗體滴度呈4倍或4倍以上變化(增高或降低)，同時(shí)肺炎支原體抗體滴度(補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn))≥1:64，肺炎衣原體抗體滴度(微量免疫熒光試驗(yàn))≥1:32，嗜肺軍團(tuán)菌抗體滴度(間接熒光抗體法)≥1:128；嗜肺軍團(tuán)菌I型尿抗原檢測(cè)(酶聯(lián)免疫測(cè)定法)陽(yáng)性；血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗體滴度呈4倍或4倍以上變化(增高或降低)；肺炎鏈球菌尿抗原檢測(cè)(免疫層析法)陽(yáng)性(兒童除外)。

病原學(xué)診斷方法的選擇門(mén)診治療的輕、中度患者不必普遍進(jìn)行病原學(xué)檢查，只有當(dāng)初始經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效時(shí)。

住院患者應(yīng)同時(shí)進(jìn)行常規(guī)血培養(yǎng)和呼吸道標(biāo)本的病原學(xué)檢查。凡合并胸腔積液并能夠進(jìn)行穿刺者，均應(yīng)進(jìn)行診斷性胸腔穿刺，抽取胸腔積液行胸液常規(guī)、生化及病原學(xué)檢查。侵襲性診斷技術(shù)僅選擇性地適用于以下CAP患者：

*①經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效或病情仍然進(jìn)展者，特別是已經(jīng)更換抗菌藥物1次以上仍無(wú)效時(shí)；

*②懷疑特殊病原體感染，而采用常規(guī)方法獲得的呼吸道標(biāo)本無(wú)法明確致病原時(shí)；

*③免疫抑制宿主罹患CAP經(jīng)抗菌藥物治療無(wú)效時(shí)；

*④需要與非感染性肺部浸潤(rùn)性病變鑒別診斷者。中國(guó)成人CAP病原學(xué)特點(diǎn)肺炎支原體和肺炎鏈球菌是我國(guó)成人CAP重要致病原，部分地區(qū)報(bào)道了對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)的體外高藥率；和普通人群相比，高齡或存在基礎(chǔ)疾病患者革蘭陰性菌更加常見(jiàn)CA-MRSA罕見(jiàn)呼吸道病毒檢出率可達(dá)1/3，是CAP不可忽視的致病原，其臨床意義值得深入研究診療思路經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療的總體推薦意見(jiàn)補(bǔ)液、保持水電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)支持以及物理治療等輔助措施合并低血壓的CAP患者早期液體復(fù)蘇低氧血癥患者的氧療和輔助通氣輔助藥物還包括糖皮質(zhì)激素、靜脈注射丙種球蛋白、他汀類(lèi)藥物，但到目前為止無(wú)確切證據(jù)證明其有效性輔助治療戒煙、避免酗酒、保證充足營(yíng)養(yǎng)、保持口腔健康有助于預(yù)防肺炎的發(fā)生（IIIB）保持良好手部衛(wèi)生習(xí)慣,有咳嗽等癥狀時(shí)戴口罩或紙巾遮擋口鼻有助于減少呼吸道感染播散（IIIA）肺炎鏈球菌疫苗包括肺炎鏈球菌多糖疫（PPV23，IB）和肺炎鏈球菌結(jié)合疫苗（PCV13，IB）流感疫苗（IB）預(yù)防已有病原學(xué)和耐藥性研究主要是大城市3甲醫(yī)院的資料，今后需要有各種類(lèi)型、更具代表性的研究樣本和數(shù)據(jù)；迄今我國(guó)尚缺少CAP發(fā)病率和死亡率等流行病學(xué)資料；需要高水平的臨床研究，包括病原學(xué)診斷新技術(shù)如何與臨床結(jié)合、不同治療方法的對(duì)比等；藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究；質(zhì)量管理包括ASP在CAP臨床的實(shí)施…思考與展望本章執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試相關(guān)例題（1）肺炎球菌肺炎的抗生素治療停藥指標(biāo)是：A.熱退停藥B.熱退3天C.熱退5-7天

D.癥狀體征消失E.胸片病變消失（2）治療肺炎球菌肺炎時(shí)，首選的抗菌藥物是：A.慶大霉素B.三代頭孢菌素C.青霉素D.紅霉素E.四環(huán)素（3）30歲，