異位妊娠

ECTOPICPREGNANCY

武鋼總醫院

余惠

1在講課之前,首先讓我們一起來回顧以前學習的：

正常女性內生殖器解剖圖2女性內生殖器圖掌握要點：子宮及輸卵管的正常位置3輸卵管各部及其橫斷圖5正常受精卵運行圖掌握要點：卵子受精的部位6

正常妊娠時，受精卵著床于子宮體腔內膜。當受精卵在子宮體腔以外的部位著床，稱為異位妊娠（Ectopicpregnancy），習慣稱為宮外孕（Extrauterinepregnancy）

7宮外孕與異位妊娠——含義的差別EctopicPregnancyCervicalPregnancy

異位妊娠包括宮外孕宮外孕屬于異位妊娠的一部分8

輸卵管妊娠是婦產科最常見的急腹癥之一占異位妊娠的95%。壺腹部多見，約占78%。偶然情況見輸卵管同側或雙側多胎妊娠，或宮內宮外同時妊娠。

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輸卵管炎癥輸卵管黏膜炎淋病奈瑟菌及沙眼衣原體所致輸卵管炎常累及黏膜。黏膜粘連，管腔變窄。

輸卵管周圍炎

流產及分娩后感染引起。特殊類型：結節性輸卵管峽部炎

多由結核桿菌感染生殖道引起，肌壁發生結節性增生，使輸卵管近端肌層肥厚，影響輸卵管蠕動功能，導致受精卵運行受阻。

12輸卵管發育不良或功能異常輸卵管發育不良：輸卵管過長，肌層發育差，黏膜纖毛缺損，輸卵管憩室等。

功能異常：雌孕激素，精神因素。14輔助生殖技術避孕失敗其他

子宮肌瘤或卵巢腫瘤壓迫輸卵管輸卵管子宮內膜異位可增加受精卵著床于輸卵管的可能性15病理輸卵管妊娠的變化和結局輸卵管妊娠流產輸卵管妊娠破裂繼發性腹腔妊娠陳舊性宮外孕子宮的變化16

輸卵管妊娠流產多見于妊娠8-12周輸卵管壺腹部妊娠受精卵蛻膜形成不完整，胚泡向官腔凸出，最終突破包膜出血，胚泡與管壁分離若整個胚泡剝離落入腹腔-完全流產；若胚泡剝離不完整，部分排到宮腔-不完全流產，滋養細胞繼續侵蝕輸卵管壁，導致反復出血，如傘端粘連，則形成輸卵管血腫或輸卵管周圍血腫，如血液流出，積聚于子宮直腸陷凹，造成盆腔積血和血腫，多時流入腹腔。17

輸卵管妊娠破裂多見于妊娠6周左右輸卵管峽部妊娠胚泡生長侵蝕肌層及漿膜最終穿破漿膜，形成輸卵管妊娠破裂，大出血，出血性休克。輸卵管間質部妊娠少見，但后果嚴重，幾乎均為輸卵管妊娠破裂，破裂多發生于妊娠12-16周。癥狀嚴重。18繼發性腹腔妊娠胚胎從輸卵管排入腹腔內或闊韌帶內，多數死亡，偶爾存活，如重新種植獲得營養，可繼續生長發育。20

輸卵管妊娠和正常妊娠一樣

月經停止來潮，子宮體稍增大、變軟。子宮內膜具有妊娠時的內泌變化，呈蛻膜反應病理---子宮的變化

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臨床表現—

癥狀

輸卵管妊娠的三大癥狀：停經腹痛陰道流血病因是本章節的重點。23臨床表現—

癥狀

停經——大多數病人都有停經6~8周首先談談的是癥狀之一停經24輸卵管發生流產或破裂之前

------------突感一側下腹部隱痛或酸脹感發生輸卵管妊娠流產或破裂時

------------突感一側下腹部撕裂樣疼痛，常伴惡心嘔吐若血液局限于病變區

------------下腹部疼痛血液積聚于直腸子宮陷凹

------------肛門墜脹感26臨床表現—

癥狀

陰道流血

胚胎死亡后，常有不規則陰道流血，色深褐，量少，一般不超過月經量，但淋漓不凈，流血可伴蛻膜管型或蛻膜碎片

癥狀之三陰道流血應跟末次月經加以區別27臨床表現—

癥狀

暈厥與休克

由于腹腔內急性出血及劇烈腹痛，輕者出現暈厥，重者出現休克。癥狀之四暈厥與休克出現此癥狀應該警惕28臨床表現—

體征一般情況

腹部檢查

盆腔檢查

30臨床表現—

體征

一般情況

面色：貧血貌生命體征：脈快而細弱，血壓下降等休克表現。體溫一般正常體征之一一般情況31臨床表現—

體征

腹部檢查

下腹部明顯壓痛及反跳痛，尤以病側為甚。有些患者下腹部可觸及包塊）體征之二腹部檢查32臨床表現—

體征盆腔檢查

陰道內常有少量的血液，來自于宮腔（陰道內窺鏡下）體征之三盆腔檢查是本章的重點33臨床表現—

體征盆腔檢查體征之三盆腔檢查——雙合診宮頸搖舉痛后穹隆飽滿患側輸卵管增粗34診斷病史臨床表現輔助檢查

由于有些病人的病史、臨床表現不明顯，所以診斷起來有些困難，需采用輔助檢查方能確診35診斷—輔助診斷陰道后穹隆穿刺血β-HCG測定超聲波診斷子宮內膜病理檢查腹腔鏡檢查孕酮測定

重點掌握：陰道后穹隆穿刺36輔助診斷—陰道后穹隆穿刺

陰道后穹隆穿刺

是一種簡單而有效的方法

適用于腹腔內出血的病人直腸子宮凹陷37輔助診斷—陰道后穹隆穿刺

若抽出暗紅色不凝固的血液，為陽性，則為內出血若穿刺針頭誤入靜脈，則血液較紅，放置10分鐘左右，即可凝結因穿刺陰性，也不能否定輸卵管妊娠的存在（出血少，血腫位置高，粘連）38輔助診斷—妊娠實驗妊娠實驗

測定尿HCG或血?-HCG,作為早期診斷異位妊娠的重要方法

?-HCG陰性一般可排除異位妊娠，陽性則需鑒別是宮內妊娠還是異位妊娠。

血?-HCG倍增時間大于7日，異位妊娠可能性極大，小于1.4日，異位妊娠可能性極小。

39輔助診斷—B超超聲波診斷

B超對診斷異位妊娠有價值

當血?-HCG>2000Iu/L，陰道超聲未見宮內妊娠囊時，異位妊娠診斷基本成立。40輔助診斷—腹腔鏡檢查腹腔鏡檢查（金標準）

有助于提高異位妊娠的診斷準確性，尤其適于輸卵管未破裂或流產早期患者，同時適于與原因不明的急腹癥鑒別。

若腹腔大量出血或伴休克者，禁做腹腔鏡檢查41輔助診斷—孕酮測定孕酮測定

輸卵管妊娠時，血清孕酮水平較低，多數在10-25ng/ml,如血清孕酮值>25ng/ml，異位妊娠幾率小于1.5%，如果其值<5ng/ml,因考慮宮內妊娠流產或異位妊娠。42輔助診斷—診刮診斷性刮宮

適用于宮內妊娠的鑒別診斷。43鑒別診斷輸卵管妊娠流產急性闌尾炎急性輸卵管炎黃體破裂卵巢囊腫蒂扭轉停經腹痛陰道流血休克體溫盆腔檢查白細胞計數血紅蛋白陰道后穹窿穿刺Β-HCG檢查B型超聲44治療

期待療法藥物療法

手術療法45期待療法疼痛輕微，出血少；隨診可靠；無輸卵管妊娠破裂證據；血β-hCG<1000U/L且繼續下降；輸卵管妊娠包塊直徑<3cm或未探及；無腹腔出血。46藥物療法化學藥物治療無藥物治療的禁忌證；輸卵管妊娠未發生破裂或流產；輸卵管妊娠包塊直徑≤4cm；血β-hCG<2000U/L；無明顯內出血。主要的禁忌癥生命征不穩定異位妊娠破裂妊娠直徑≥4cm或3.5cm,伴胎心搏動。47化療全身用藥常用甲氨蝶呤（MTX

)常用劑量0.4mg/kg.d,肌內注射，5日為一療程或單次劑量肌內注射常用50mg/m2體表面積計算，在治療第4日和第7日測血清β-HCG，如下降<15%，應重復劑量治療，直至降至5IU/L,一般3-4周。用藥后14日血β-HCG下降并連續3次陰性，腹痛緩解或消失，陰道流血減少或停止者為顯效。若病情無改善，甚至發生急性腹痛或輸卵管破裂癥狀，則應立即手術治療。中藥治療48手術治療：分為保守手術和根治手術。生命體征不穩定或有腹腔內出血征象者；診斷不明確者；異位妊娠有進展者（如血β-hCG處于高水平，附件區大包塊等）；隨診不可靠者；期待療法或藥物治療禁忌證者。49治療—保守手術治療保守性手術

適于有生育要求的年輕婦女，特別是對側輸卵管已切除或有明顯的病變

術后嚴密監測血β-hCG水平，若術后血β-hCG升高，術后3日血β-hCG下降﹤20％，或術后兩周血β-hCG下降﹤10％，均可診斷為持續性異位妊娠，及時給與甲氨蝶呤治療常獲治愈，很少需要再手術。50治療—根治手術治療根治手術

適用于無生育要求的輸卵管妊娠內出血并發休克的急癥患者。輸卵管間質部妊娠應予子宮角部楔形切除及患側輸卵管切除，必要時切除子宮。治療—腹腔鏡手術51其他部位妊娠卵巢妊娠腹腔妊娠宮頸妊娠52卵巢妊娠診斷標準：①雙側輸卵管正常；②胚泡位于卵巢組織內；③卵巢及胚泡以卵巢固有韌帶與子宮相連；④胚泡壁上有卵巢組織。53腹腔妊娠原發性腹腔妊娠診斷標準：①兩側輸卵管和卵巢正常，無近期妊娠證據；②無子宮腹膜瘺形成；③妊娠只存在于腹腔內，無輸卵管妊娠等的可能性。腹腔妊娠確診后，應剖腹取出胎兒，胎盤的處理要特別慎重。54

胎盤附著于子宮，輸卵管或闊韌者可，將胎盤連同附著器官一并切除。胎盤附著于腹膜或腸系膜等處，胎兒存活或死亡不久（不足4周），則不能觸動胎盤，在緊靠胎盤處結扎臍帶，將胎盤留在腹腔內，需半