picco監測和護理課件1picco監測和護理課件2PICCO:脈波指示劑連續心排血量監測如何實施PICCO的校正5PICCO導管的護理6PICCO:脈波指示劑連續心排血量監測如何實施PICCO3

PICCO

何為PICCO？

PICCO

4

PICCO

PICCOpulse

indicator

continuous

cardiac

output/Pulse

index

continuous

cardiac

output脈波指示劑連續心排血量監測可相對全面的反映血流動力學參數與心臟收縮功能的變化

PICCO

5PICCOPICCO的優點損傷小，只需建立一條中心靜脈導管和一條動脈同路，無需使用右心導管，更為安全，尤其適合兒科患者；各類參數更為直觀，無需加以推測解釋；可實時測量心排出量，使治療更為及時；導管放置過程簡便，無需行胸部X線定位，容易確定血管容積基線，避免了僅憑X線胸片來判斷是否存在肺水腫引起的爭論；使用簡便，結果受人為因素干擾少；導管留置可達10天PICCO6PICCO原理picco監測和護理課件7PICCO

置入1根中心靜脈導管和1根股動脈導管，用溫度指示劑注入中心靜脈后，分布于胸腔內各個腔室根據股動脈導管,可連續監測動脈壓力，同時監測儀通過分析動脈壓力波型曲線下面積來獲得連續的心輸出量(PCCO)。動脈導管帶有特殊的溫度探頭，用于測定注射大動脈的溫度變化。測得溫度衰減曲線，即可得出各個腔室容量的分布情況PICCO8PICCO

測量開始，從中心靜脈注入一定量溫度指示劑(冰鹽水2-15°)，經過上腔靜脈→右心房→右心室→肺動脈→血管外肺水→肺靜脈→左心房→左心室→升主動脈→腹主動脈→股動脈→PICCO導管接收端PICCO9彈丸注射肺PiCCO導管如：股動脈

經肺熱稀釋技術需要在中心靜脈注射冷鹽水(<8°C)或室溫鹽水(<24°C)RALARVLVPBVEVLW彈丸注射肺PiCCO導管經肺熱稀釋技術需要在中心靜脈10

PiCCO技術是經肺熱稀釋技術和脈搏波型輪廓分析技術的綜合，用于進一步的測量血液動力監測和容量管理，并使大多數病人不再需要放置肺動脈導管：

脈搏輪廓分析技術中心靜脈注射PULSIOCATH校正經肺熱稀釋技術注射tTPtPiCCO技術是經肺熱稀釋技術和脈搏波型輪廓分析技術的綜合11PICCO經熱稀釋法得到的非連續性參數心輸出量:CO全心舒張末期容：GEDV胸腔內血容量：ITBV血管外肺水：EVLW肺血管通透性指數：PVPI心功能指數：CFI全心射血分數：GEF血流動力學和容量進行監護管理動脈輪廓分析法得到的連續性參數連續心輸出量：PCCO動脈壓：AP心率：HR每博量：SV每博量變異：SVV脈壓變異：PPV系統血管阻力：SVR左心室收縮力指數：DPMXPICCO經熱稀釋法得到的非連續性參數血流動力學和動脈輪廓分12PiCCO

plus

連接示意圖中心靜脈導管注射液溫度探頭容納管（T型管）動脈熱稀釋導管

注射液溫度電纜PULSION一次性壓力傳感器PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625

溫度測量電纜壓力電纜PiCCOplus連接示意圖中心靜脈導管注射液溫度探頭容13PICCO如何分析PICCO數據PICCO14重要數據正常值反映肺水指標PICCO反映心臟前負荷指標反映心臟后負荷指標反映心肌收縮力指標PICCO監測數據重要數據正常值反映肺水PICCO反映心臟前負荷反映心臟反映心15PICCO全心舒張末期容積（680-800ml/㎡）胸內血容積（850-1000mI/㎡）是以胸腔和心腔內的血容量指標直接來反映心臟前負荷動脈脈搏輪廓分析通過動脈壓力波形獲得每博參數，經肺熱稀釋法的初始校正后，根據公式可以在每次心臟搏動時計算出每博量（70-90ml)，并得出連續心排出量和外周血管阻力全心射血分數和心功能指數（4.5-6.5l/min）是評價心臟收縮功能的特有參數，是由每博量與全心舒張期末期容積通過公式計算，能反映左心室收縮功能反映心臟前負荷指標反映心臟后負荷指標反映心肌收縮力指標PICCO全心舒張末期容積（680-800ml/㎡）動脈脈搏16PICCO血管外肺水（3.0-7.0ml/kg）：指的是肺組織內液體的容量，提示何時補充容量不再有利，何時需要關鍵性的平衡，其值增多是ARDS的重要病理生理變化。其評估肺水腫的準確性遠遠高于胸部X線。及肺血管通透性指數肺血管通透性指數（1-3）代表了肺血管通透性的高低，可在一定程度上說明肺水腫形成原因。反映肺水指標反映肺水指標PICCO血管外肺水（3.0-7.0ml/kg）：指的是肺組17肺血管通透性指數

肺血管通透性指數（PulmonaryVascularPermeabilityIndex，PVPI）是血管外肺水（EVLW）與肺血容積（PBV），反映了肺水腫的類型PulmonarvBlood

Volume靜水壓肺水腫通透性肺水腫PVPI=PBVEVLW正常升高升高PVPI=PBVEVLW升高升高正常PVPI=PBVEVLW正常正常正常PBVEVLWPBVEVLWPBVEVLW正常ExtraVascularLungWater肺血管通透性指數肺血管通透性指數（PulmonaryV18PICCO重要數值正常值心指數（CI）3.0-5.0L/（min*㎡）低于2.5可出現心衰，低于1.8并伴有微循環障礙時為心源性休克

每搏量變異SVV（小于等于10%）：反映液體復蘇的反應性CISVVPICCO重要數值正常值心指數（CI）3.0-5.0L/（m19PICCO重要數值正常值胸內血容量指數ITBI（850-1000ml/㎡）小于低值為前負荷不足，大于高值為前負荷過重血管外肺水指數EVLWI（3.0-7.0ml/kg)大于高值提示肺水過多，將出現肺水腫ITBIEVLWIPICCO重要數值正常值胸內血容量指數ITBI（850-1020Tb注射t經肺熱稀釋測量：心輸出量Tb=血液溫度Ti=注射液溫度Vi=注射液容積∫?Tb.

dt=熱稀釋曲線下面積K=校正系數，與體重、血溫和注射液溫度相關CO計算： 通過熱稀釋曲線下面積

在中心靜脈注射指示劑后，PiCCO動脈導管尖端的熱敏電阻測量溫度的變化

分析熱稀釋曲線后，心輸出量通過改進的Stewart-Hamilton公式計算得到：Tb注射t經肺熱稀釋測量：心輸出量Tb=血液溫度CO計21GEDV

PTVRAEDVPBVLAEDVLVEDVRVEDVEVLWEVLWITTVPTV=肺內熱容積，在一系列混合腔室中具有最大的熱容積(DSt–容積)ITTV=胸腔內總熱容積，從注射點到測量的熱容積之和(MTt–容積)GEDV =全心舒張末期容積=ITTV-PTV胸腔內相關容積的組成GEDV PTVRAEDVPBVLAEDVLVEDVRVED22RALARVLVPBVEVLWRALARVLVPBVRALARVLVGEDVITBVITTV胸腔內總熱容積，從注射點到測量的熱容積之和胸腔血容積全心舒張末期容積RALARVLVPBVEVLWRALARVLVPBVRALA23PBVEVLWEVLWEVLWPTV肺內熱容積，在一系列混合腔室中具有最大的熱容積血管外肺水PBVEVLWEVLWEVLWPTV肺內熱容積，在一系列混合24COxMTtcold=coldindicatorvolumeofdistributionRALARVLVPBVEVLWCOxMTtICG=ICGvolumeofdistributionEVLWEVLWRALARVLVPBVITBVITTVITBVITTV=-COxMTtcold=coldindicator25深入分析熱稀釋曲線MTt:平均傳輸時間（MeanTransittime）

大約一半指示劑通過動脈測量點的時間DSt:下降時間（DownSlopetime）

熱稀釋曲線的指數下降時間計算容積，需要知道…lnTb注射再循環影響MTtte-1DStTb…以及…

所有的容量參數都是對熱稀釋曲線的更深入分析得到的：將熱稀釋曲線取對數后進行標記，PiCCO將開始定點在最大溫度反應的75%處，終點定在最大溫度反應的45%處，兩點之間（約30%）的時間差被稱為下斜時間→指數下斜時間（DSt）。深入分析熱稀釋曲線MTt:平均傳輸時間（MeanTran26MTt與DStMTt的時間長短代表了指示劑通過系統需要的時間。如果將心輸出量與MTt相乘，得到的結果就是從注入點和探測點之間指示劑分布的容量。DSt代表了將染料清洗出肺部所需時間，當為溫度指示劑時，如果將它與流經系統的流量相乘，得到的結果就是肺溫度容量(PTV)。MTt與DStMTt的時間長短代表了指示劑通過系統需要的時間27經肺熱稀釋測量：Newman模型Newmanetal,Circulation1951Vall=

V1+V2+V3+V4+V5=MTtxCO

=ITTVMeieretal.JApplPhysiol.1954V3=

最大腔的容積 =DStx

CO=PTVNewmanetal.Circulation.1951指示劑由注射點到檢測點的平均傳輸時間MTt由兩點間的總容積決定下降時間DSt由其中最大的腔室決定(比其它腔至少大

20%成立!)flowV3V4V2V1注射

檢測V5經肺熱稀釋測量：Newman模型Newmanetal28RAEDVPTVLAEDVLVEDVRVEDV胸腔總熱容積（ITTV）ITTV=CO*MTtTDa肺內總熱容積（PTV）PTV=CO*DStTDa全心舒張末期容積GEDV

=ITTV-PTVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVPTVRAEDVPTVLAEDVLVEDVRVEDV胸腔總熱容積（29

全心舒張末期容積（GlobalEnddiastolicVolume，GEDV）是舒張末時心臟4個腔室的容積之和PTVRAEDVLAEDVLVEDVRVEDVGEDVGEDV=ITTV-PTVITTV

GEDV是ITTV與PTV之差全心舒張末期容積（GlobalEnddiastolic30

胸腔內血容積（IntrathoracicBloodVolume，ITBV）是全心舒張末期容積（GEDV）+肺血管內血液容積（PBV）ITBV

=PBV+GEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBVRAEDVITBV最初用染料稀釋法得到（雙指示劑法，COLD系統），并顯示與通過熱稀釋法測量得到的GEDV之間存在著相關性ITBV=1.25xGEDVITBVTD(ml)r=0.96ITBV=1.25*GEDV–28.4[ml]GEDVvs.ITBVin57intensivecarepatientsSakkaetal,IntensiveCareMed26:180-187,2000胸腔內血容積（IntrathoracicBloodVo31血管外肺水EVLWEVLWRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVEVLWITBVITTVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBV

血管外肺水（ExtravascularLungWater，EVLW）反映肺間質內含有的水量，通過ITTV與ITBV之差得到血管外肺水EVLWEVLWRAEDVRVEDVLAEDVLV32ITTV=CO*MTtTDaPTV=CO*DStTDaITBV

=1.25*GEDVEVLW=ITTV-ITBVGEDV

=ITTV-PTVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVPTVEVLWEVLW容量計算——小結ITTV=CO*MTtTDaPTV=CO*33PICCO胸腔內總熱容積=心輸出量*指示劑通過系統需要的時間肺內熱容積=心輸出量*熱稀釋曲線下降時間全心舒張末期容積=胸腔總熱容積-肺內熱容積胸腔血容積=1.25*全心舒張末期容積血管外肺水=胸腔總熱容積-胸腔血容積PICCO胸腔內總熱容積=心輸出量*指示劑通過系統需要的時間34正常值范圍

Parameter Range

UnitCI 3.0–5.0 l/min/m2SVI 40–60 ml/m2

SVRI 1200–1800dyn*s*cm-5* MAP 70–90 mmHgGEF 25–35 %CFI 4.5–6.5 1/minHR 60–90 1/minGEDVI 680–800 ml/m2ITBVI 850–1000 ml/m2SVV 10 %EVLWI 3.0–7.0 ml/kgPVPI 1.0–3.0 正常值范圍 Parameter Range Unit35Decisiontreeforhemodynamic/volumetricmonitoringCI(l/min/m2)GEDI(ml/m2)orITBI(ml/m2)

ELWI*(ml/kg)(slowlyresponding)>3.0<3.0>700>850<700<850>700>850<700<850ELWI*(ml/kg)GEDI(ml/m2)orITBI(ml/m2)CFI(1/min)orGEF(%)<10>10<10<10<10>10>10>10V+V+!V+!V+CatCatOK!V->700>850700-800850-1000>4.5>25>5.5>30>4.5>25700-800

850-1000Cat>5.5>30>700>850700-800

850-1000700-800

850-100010101010V-V+=volumeloading(!=cautiously)V-=volumecontractionCat=catecholamine/cardiovascularagents**SVVonlyapplicableinventilatedpatientswithoutcardiacarrhythmia>700>850<10Optimiseto

SVV**(%)<10<10<10RESULTSTARGETTHERAPY1.2.Withoutguarantee<10<10<10<10*notavailableintheUSA(p63)Decisiontreeforhemodynamic36PICCO影響PICCO的因素？PICCO37

影響PICCO的因素？

影響PICCO監測因素導管放置不正確每次進行動脈壓修正后，未通過熱稀釋測量方法對動脈輪廓分析法重新校正感受器或接頭鏈接不緊密，電磁干擾等患者病情變化：當患者發生心律失常，主動脈瘤，大動脈炎，動脈狹窄，肢體有栓塞，都會導致特殊的動脈波形或波形改變而使CCO不準

影響PICCO的因素？

影響PICCO監測因素導管放置38PICCO如何實施PICCO的校正PICCO39PICCOPICCO監測的校正校正時機為保證準確的監測，推薦每8小時用熱稀釋測定一次CCO校正，每次校正注3~5次冰鹽水，當患者有病情變化時，例如，休克患者復蘇期，要每小時監測一次ITBV（胸內血容量），機械通氣患者，如果通氣沒有變化而心博變化量增加10%和全身血管阻力變化超過20%時，均需重新校正校正方法校正時機校正方法指示劑的量是根據患者的體重和胸腔內液體量以及測量提示進行選擇，一般為10-15ml，4S內勻速注入，注射完之后要關閉裝有注射液的注射器的旋閥等待測量結果出現之后方可觸摸或移動患者導管。校正首次測量之前需暫停中心靜脈輸液30S以上PICCOPICCO監測的校正校正時機校正方法校正時機40PICCOPICCO導管的護理PICCO41PICCO保證監測的準確性PICCO儀定標采用的是“熱稀釋”法，一般為8h1次；應注意：①每次PICCO定標至少3次以上；②定標的液體一般為冰鹽水(要求與血液溫度相差12℃)10mL～15mL，亦有研究表明常溫下鹽水和冰鹽水這兩種指示劑結果相差不大；③4s內勻速注入；④定標首次測量前需暫停中心靜脈輸液30s以上；⑤

心律失常、主動脈瘤、主動脈狹窄、動脈栓塞等會出現特殊的動脈波形導致測量的不準確，應及時匯報醫生并做好記錄。PICCO保PICCO儀定標采用的是“熱稀釋”法，一般為842PICCO保持導管通暢①保證PICCO導管的連接通暢，避免打折、扭曲，并予妥善固定；②導管內無血液反流，保證持續壓力袋的壓力維持在300mmHg(1mmHg=0.133kPa)以上，并予肝素鹽水(0.95氯化鈉500mL+肝素液0.5mL),30min～60min沖洗1次，如導管內有凝血而發生部分堵塞而導致波形異常時，應及時抽出血塊加以疏通；③沖洗管道時嚴防空氣進入；④動脈栓塞。PICCO保①保證PICCO導管的連接通暢，避免打折、扭曲，43PICCO防止感染①嚴格遵守無菌操作；②病人動脈導管置入處每日用碘伏消毒，每兩天更換敷貼，如有污染，滲血及時更換；③三通管及換能器接頭用無菌治療巾包好，8h更換1次；④觀察穿刺處有無紅腫、滲血；⑤遵醫囑予抗生素抗感染；⑥一般PICCO導管留置時間可達10d，若病人出現高熱、寒戰，應立即拔除導管，并留導管尖端做細菌培養。PICCO防①嚴格遵守無菌操作；44PICCO并發癥觀察和護理

①密切觀察病人術肢足背動脈搏動，皮膚溫度及血液供應情況②測量腿圍，觀察有無肢體腫脹和靜脈回流受阻，以盡早發現下肢有無缺血情況③一旦發現病人術肢足背動脈搏動較弱、皮膚溫度明顯低于另一側者，立即采取保溫、被動活動肢體等措施PICCO并①密切觀察病人術肢足背動脈搏動，皮膚溫度及血液供45PICCO拔管護理

病人病情穩定，血流動力學各項指標正常，可考慮拔管。動脈導管拔除后按壓15min～30min加壓包扎，予1.0kg～1.5kg砂袋壓迫6h～8h，同時觀察肢體溫度、顏色及足背動脈搏動情況。PICCO拔病人病情穩定，血流動力學各項指標正常，可考慮拔管46PICCO基礎護理①保持病室整潔，溫度、濕度適宜，定時通風、消毒。②做好生活護理，保證病人皮膚及床單的清潔、干凈。③股動脈導管置入側肢體制動，保持伸直，嚴禁彎曲，必要時予約束帶保護性應用④限制翻身，翻身時應保持置入側下肢與身體成一直線，且翻身不宜超過40°⑤予營養支持，適當按摩肢體，進行被動活動，應用氣墊床以預防壓瘡。PICCO基①保持病室整潔，溫度、濕度適宜，定時通風、消毒。47PICCO心理護理病人在監護室中，由于角色的轉換與社會生活脫離時間較長，病人迫切希望盡早康復，加之重癥監護室一般限制家屬探視及陪護，陌生的環境、疾病的痛苦，生活不能自理，病人極易產生焦慮、易怒情緒，不配合治療。這一方面需要護理人員以嫻熟的技術、高度的責任心、耐心的服務增強病人的安全感、歸屬感;另一方面，做好與病人家屬的溝通，進行必要的病情介紹，進而影響病人的情緒，使病人以良好的心態對待疾病，積極配合各項治療和護理。PICCO心病人在監護室中，由于角色的轉換與社會生活脫離時間48PICCOICU理念我們相信用心守護生命優質的服務良好的醫患關系嫻熟的技術關愛的精神PICCOICU理念我們相信優質的服務良好的醫患嫻熟的技術關49ThankYou!

ThankYou!50picco監測和護理課件51picco監測和護理課件52PICCO:脈波指示劑連續心排血量監測如何實施PICCO的校正5PICCO導管的護理6PICCO:脈波指示劑連續心排血量監測如何實施PICCO53

PICCO

何為PICCO？

PICCO

54

PICCO

PICCOpulse

indicator

continuous

cardiac

output/Pulse

index

continuous

cardiac

output脈波指示劑連續心排血量監測可相對全面的反映血流動力學參數與心臟收縮功能的變化

PICCO

55PICCOPICCO的優點損傷小，只需建立一條中心靜脈導管和一條動脈同路，無需使用右心導管，更為安全，尤其適合兒科患者；各類參數更為直觀，無需加以推測解釋；可實時測量心排出量，使治療更為及時；導管放置過程簡便，無需行胸部X線定位，容易確定血管容積基線，避免了僅憑X線胸片來判斷是否存在肺水腫引起的爭論；使用簡便，結果受人為因素干擾少；導管留置可達10天PICCO56PICCO原理picco監測和護理課件57PICCO

置入1根中心靜脈導管和1根股動脈導管，用溫度指示劑注入中心靜脈后，分布于胸腔內各個腔室根據股動脈導管,可連續監測動脈壓力，同時監測儀通過分析動脈壓力波型曲線下面積來獲得連續的心輸出量(PCCO)。動脈導管帶有特殊的溫度探頭，用于測定注射大動脈的溫度變化。測得溫度衰減曲線，即可得出各個腔室容量的分布情況PICCO58PICCO

測量開始，從中心靜脈注入一定量溫度指示劑(冰鹽水2-15°)，經過上腔靜脈→右心房→右心室→肺動脈→血管外肺水→肺靜脈→左心房→左心室→升主動脈→腹主動脈→股動脈→PICCO導管接收端PICCO59彈丸注射肺PiCCO導管如：股動脈

經肺熱稀釋技術需要在中心靜脈注射冷鹽水(<8°C)或室溫鹽水(<24°C)RALARVLVPBVEVLW彈丸注射肺PiCCO導管經肺熱稀釋技術需要在中心靜脈60

PiCCO技術是經肺熱稀釋技術和脈搏波型輪廓分析技術的綜合，用于進一步的測量血液動力監測和容量管理，并使大多數病人不再需要放置肺動脈導管：

脈搏輪廓分析技術中心靜脈注射PULSIOCATH校正經肺熱稀釋技術注射tTPtPiCCO技術是經肺熱稀釋技術和脈搏波型輪廓分析技術的綜合61PICCO經熱稀釋法得到的非連續性參數心輸出量:CO全心舒張末期容：GEDV胸腔內血容量：ITBV血管外肺水：EVLW肺血管通透性指數：PVPI心功能指數：CFI全心射血分數：GEF血流動力學和容量進行監護管理動脈輪廓分析法得到的連續性參數連續心輸出量：PCCO動脈壓：AP心率：HR每博量：SV每博量變異：SVV脈壓變異：PPV系統血管阻力：SVR左心室收縮力指數：DPMXPICCO經熱稀釋法得到的非連續性參數血流動力學和動脈輪廓分62PiCCO

plus

連接示意圖中心靜脈導管注射液溫度探頭容納管（T型管）動脈熱稀釋導管

注射液溫度電纜PULSION一次性壓力傳感器PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625

溫度測量電纜壓力電纜PiCCOplus連接示意圖中心靜脈導管注射液溫度探頭容63PICCO如何分析PICCO數據PICCO64重要數據正常值反映肺水指標PICCO反映心臟前負荷指標反映心臟后負荷指標反映心肌收縮力指標PICCO監測數據重要數據正常值反映肺水PICCO反映心臟前負荷反映心臟反映心65PICCO全心舒張末期容積（680-800ml/㎡）胸內血容積（850-1000mI/㎡）是以胸腔和心腔內的血容量指標直接來反映心臟前負荷動脈脈搏輪廓分析通過動脈壓力波形獲得每博參數，經肺熱稀釋法的初始校正后，根據公式可以在每次心臟搏動時計算出每博量（70-90ml)，并得出連續心排出量和外周血管阻力全心射血分數和心功能指數（4.5-6.5l/min）是評價心臟收縮功能的特有參數，是由每博量與全心舒張期末期容積通過公式計算，能反映左心室收縮功能反映心臟前負荷指標反映心臟后負荷指標反映心肌收縮力指標PICCO全心舒張末期容積（680-800ml/㎡）動脈脈搏66PICCO血管外肺水（3.0-7.0ml/kg）：指的是肺組織內液體的容量，提示何時補充容量不再有利，何時需要關鍵性的平衡，其值增多是ARDS的重要病理生理變化。其評估肺水腫的準確性遠遠高于胸部X線。及肺血管通透性指數肺血管通透性指數（1-3）代表了肺血管通透性的高低，可在一定程度上說明肺水腫形成原因。反映肺水指標反映肺水指標PICCO血管外肺水（3.0-7.0ml/kg）：指的是肺組67肺血管通透性指數

肺血管通透性指數（PulmonaryVascularPermeabilityIndex，PVPI）是血管外肺水（EVLW）與肺血容積（PBV），反映了肺水腫的類型PulmonarvBlood

Volume靜水壓肺水腫通透性肺水腫PVPI=PBVEVLW正常升高升高PVPI=PBVEVLW升高升高正常PVPI=PBVEVLW正常正常正常PBVEVLWPBVEVLWPBVEVLW正常ExtraVascularLungWater肺血管通透性指數肺血管通透性指數（PulmonaryV68PICCO重要數值正常值心指數（CI）3.0-5.0L/（min*㎡）低于2.5可出現心衰，低于1.8并伴有微循環障礙時為心源性休克

每搏量變異SVV（小于等于10%）：反映液體復蘇的反應性CISVVPICCO重要數值正常值心指數（CI）3.0-5.0L/（m69PICCO重要數值正常值胸內血容量指數ITBI（850-1000ml/㎡）小于低值為前負荷不足，大于高值為前負荷過重血管外肺水指數EVLWI（3.0-7.0ml/kg)大于高值提示肺水過多，將出現肺水腫ITBIEVLWIPICCO重要數值正常值胸內血容量指數ITBI（850-1070Tb注射t經肺熱稀釋測量：心輸出量Tb=血液溫度Ti=注射液溫度Vi=注射液容積∫?Tb.

dt=熱稀釋曲線下面積K=校正系數，與體重、血溫和注射液溫度相關CO計算： 通過熱稀釋曲線下面積

在中心靜脈注射指示劑后，PiCCO動脈導管尖端的熱敏電阻測量溫度的變化

分析熱稀釋曲線后，心輸出量通過改進的Stewart-Hamilton公式計算得到：Tb注射t經肺熱稀釋測量：心輸出量Tb=血液溫度CO計71GEDV

PTVRAEDVPBVLAEDVLVEDVRVEDVEVLWEVLWITTVPTV=肺內熱容積，在一系列混合腔室中具有最大的熱容積(DSt–容積)ITTV=胸腔內總熱容積，從注射點到測量的熱容積之和(MTt–容積)GEDV =全心舒張末期容積=ITTV-PTV胸腔內相關容積的組成GEDV PTVRAEDVPBVLAEDVLVEDVRVED72RALARVLVPBVEVLWRALARVLVPBVRALARVLVGEDVITBVITTV胸腔內總熱容積，從注射點到測量的熱容積之和胸腔血容積全心舒張末期容積RALARVLVPBVEVLWRALARVLVPBVRALA73PBVEVLWEVLWEVLWPTV肺內熱容積，在一系列混合腔室中具有最大的熱容積血管外肺水PBVEVLWEVLWEVLWPTV肺內熱容積，在一系列混合74COxMTtcold=coldindicatorvolumeofdistributionRALARVLVPBVEVLWCOxMTtICG=ICGvolumeofdistributionEVLWEVLWRALARVLVPBVITBVITTVITBVITTV=-COxMTtcold=coldindicator75深入分析熱稀釋曲線MTt:平均傳輸時間（MeanTransittime）

大約一半指示劑通過動脈測量點的時間DSt:下降時間（DownSlopetime）

熱稀釋曲線的指數下降時間計算容積，需要知道…lnTb注射再循環影響MTtte-1DStTb…以及…

所有的容量參數都是對熱稀釋曲線的更深入分析得到的：將熱稀釋曲線取對數后進行標記，PiCCO將開始定點在最大溫度反應的75%處，終點定在最大溫度反應的45%處，兩點之間（約30%）的時間差被稱為下斜時間→指數下斜時間（DSt）。深入分析熱稀釋曲線MTt:平均傳輸時間（MeanTran76MTt與DStMTt的時間長短代表了指示劑通過系統需要的時間。如果將心輸出量與MTt相乘，得到的結果就是從注入點和探測點之間指示劑分布的容量。DSt代表了將染料清洗出肺部所需時間，當為溫度指示劑時，如果將它與流經系統的流量相乘，得到的結果就是肺溫度容量(PTV)。MTt與DStMTt的時間長短代表了指示劑通過系統需要的時間77經肺熱稀釋測量：Newman模型Newmanetal,Circulation1951Vall=

V1+V2+V3+V4+V5=MTtxCO

=ITTVMeieretal.JApplPhysiol.1954V3=

最大腔的容積 =DStx

CO=PTVNewmanetal.Circulation.1951指示劑由注射點到檢測點的平均傳輸時間MTt由兩點間的總容積決定下降時間DSt由其中最大的腔室決定(比其它腔至少大

20%成立!)flowV3V4V2V1注射

檢測V5經肺熱稀釋測量：Newman模型Newmanetal78RAEDVPTVLAEDVLVEDVRVEDV胸腔總熱容積（ITTV）ITTV=CO*MTtTDa肺內總熱容積（PTV）PTV=CO*DStTDa全心舒張末期容積GEDV

=ITTV-PTVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVPTVRAEDVPTVLAEDVLVEDVRVEDV胸腔總熱容積（79

全心舒張末期容積（GlobalEnddiastolicVolume，GEDV）是舒張末時心臟4個腔室的容積之和PTVRAEDVLAEDVLVEDVRVEDVGEDVGEDV=ITTV-PTVITTV

GEDV是ITTV與PTV之差全心舒張末期容積（GlobalEnddiastolic80

胸腔內血容積（IntrathoracicBloodVolume，ITBV）是全心舒張末期容積（GEDV）+肺血管內血液容積（PBV）ITBV

=PBV+GEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBVRAEDVITBV最初用染料稀釋法得到（雙指示劑法，COLD系統），并顯示與通過熱稀釋法測量得到的GEDV之間存在著相關性ITBV=1.25xGEDVITBVTD(ml)r=0.96ITBV=1.25*GEDV–28.4[ml]GEDVvs.ITBVin57intensivecarepatientsSakkaetal,IntensiveCareMed26:180-187,2000胸腔內血容積（IntrathoracicBloodVo81血管外肺水EVLWEVLWRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVEVLWITBVITTVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBV

血管外肺水（ExtravascularLungWater，EVLW）反映肺間質內含有的水量，通過ITTV與ITBV之差得到血管外肺水EVLWEVLWRAEDVRVEDVLAEDVLV82ITTV=CO*MTtTDaPTV=CO*DStTDaITBV

=1.25*GEDVEVLW=ITTV-ITBVGEDV

=ITTV-PTVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVPTVEVLWEVLW容量計算——小結ITTV=CO*MTtTDaPTV=CO*83PICCO胸腔內總熱容積=心輸出量*指示劑通過系統需要的時間肺內熱容積=心輸出量*熱稀釋曲線下降時間全心舒張末期容積=胸腔總熱容積-肺內熱容積胸腔血容積=1.25*全心舒張末期容積血管外肺水=胸腔總熱容積-胸腔血容積PICCO胸腔內總熱容積=心輸出量*指示劑通過系統需要的時間84正常值范圍

Parameter Range

UnitCI 3.0–5.0 l/min/m2SVI 40–60 ml/m2

SVRI 1200–1800dyn*s*cm-5* MAP 70–90 mmHgGEF 25–35 %CFI 4.5–6.5 1/minHR 60–90 1/minGEDVI 680–800 ml/m2ITBVI 850–1000 ml/m2SVV 10 %EVLWI 3.0–7.0 ml/kgPVPI 1.0–3.0 正常值范圍 Parameter Range Unit85Decisiontreeforhemodynamic/volumetricmonitoringCI(l/min/m2)GEDI(ml/m2)orITBI(ml/m2)

ELWI*(ml/kg)(slowlyresponding)>3.0<3.0>700>850<700<850>700>850<700<850ELWI*(ml/kg)GEDI(ml/m2)orITBI(ml/m2)CFI(1/min)orGEF(%)<10>10<10<10<10>10>10>10V+V+!V+!V+CatCatOK!V->700>850700-800850-1000>4.5>25>5.5>30>4.5>25700-800

850-1000Cat>5.5>30>700>850700-800

850-1000700-800

850-100010101010V-V+=volumeloading(!=cautiously)V-=volumecontractionCat=catecholamine/cardiovascularagents**SVVonlyapplicableinventilatedpatientswithoutcardiacarrhythmia>700>850<10Optimiseto

SVV**(%)<10<10<10RESULTSTARGETTHERAPY1.2.Withoutguarantee<10<10<10<10*notavailableintheUSA(p63)Decisiontreeforhemodynamic86PICCO影響PICCO的因素？PICCO87

影響PICCO的因素？

影響PICCO監測因素導管放置不正確每次進行動脈壓修正后，未通過熱稀釋測量方法對動脈輪廓分析法重新校正感受器或接頭鏈接不緊密，電磁干擾等患者病情變化：當患者發生心律失常，主動脈瘤，大動脈炎，動脈狹窄，肢體有栓塞，都會導致特殊的動脈波形或波形改變而使CCO不準

影響PICCO的因素？

影響PICCO監測因素導管放置88PICCO如何實施PICCO的校正PICCO89PICCOPICCO監測的校正校正時機為保證準確的監測，推薦每8小時用熱稀釋測定一次CCO校正，每次校正注3~5次冰鹽水，當患者有病情變化時，例如，休克患者復蘇期，要每小時監測一次ITBV（胸內血容量），機械通氣患者，如果通氣沒有變化而心博變