急性中毒的急救護理防治腦水腫腦水腫診斷發生昏迷提示有腦水腫的可能性對于昏迷時間較長、瞳孔縮小、四肢強直性抽搐或病理反射陽性的患者，提示已存在腦水腫臨床上常用20%甘露醇腦水腫較輕的患者選擇125ml，15分鐘內滴入，1次/8h腦水腫較重的患者選用250ml，30分鐘內滴入，1次/8h或1次/6h對于高熱昏迷患者可以進行人工冬眠及降溫治療概述引起中毒的化學物質稱為毒物根據來源和用途不同可將毒物分為：工業性毒物藥物農藥有毒動植物定義：當毒物接觸或進人人體，在效應部位積累到一定量，造成組織器官的結構破壞和功能損害，稱為中毒。

中毒有急性和慢性兩大類急性中毒短時間內吸收大量毒物所致，起病急驟，病癥嚴重，病情變化迅速，不及時治療常危及生命慢性中毒長時間吸收小量毒物的結果，起病緩慢，病程較長，缺乏特異性診斷指標，不屬于急診范疇中毒途徑毒物吸收的途徑：呼吸道，消化道，皮膚皮膚黏膜燒灼傷--強酸堿直接接觸發紺--亞硝酸鹽、麻醉劑等黃染--毒蕈、魚膽、四氯化碳等潮紅--一氧化碳、酒精、阿托品類枯燥無汗--阿托品類多汗潮濕--有機磷臨床表現臨床表現眼部瞳孔縮小--有機磷、嗎啡類、巴比妥、毒蕈等瞳孔擴大--阿托品類、乙醇、麻黃堿等視力障礙--甲醇、苯丙胺等呼吸系統呼吸氣味：--苦杏仁味：氰化物--大蒜樣味：有機磷殺蟲劑--酒味：乙醇、甲醇呼吸困難--亞硝酸鹽、一氧化碳等呼吸減慢--鎮靜、麻醉劑急性肺水腫--刺激性氣體、有機磷殺蟲劑臨床表現消化系統流涎--有機磷殺蟲劑腹痛、嘔吐、腹瀉--有機磷、毒蕈、食物中毒等肝損害--毒蕈、四氯化碳等臨床表現循環系統心律失常心臟驟停休克泌尿系統尿色改變尿道炎病癥急性腎功能不全臨床表現血液系統貧血白細胞減少出血發生白血病神經系統精神病癥昏迷譫妄驚厥肌纖維震顫癱瘓精神失常等急性中毒診斷中毒病人應注意檢查神志狀態〔清醒、嗜睡、昏迷或譫妄〕患者衣物有無藥〔毒〕漬、顏色和特殊氣味皮膚有無皮炎性損害、傷口及出血等，皮膚、口唇顏色有無改變〔紫紺、櫻紅、蒼白或灰白色等〕結膜有無充血，鞏膜有無黃染，視力有無減退或突然失明急性中毒診斷中毒病人注意檢查注意瞳孔大小，對光反響注意呼吸速率、節律，有無呼吸困難，肺部有無啰音，呼氣有無特殊氣味注意心率快慢，節律是否整齊，有無心律失常，以及血壓上下情況注意嘔吐物及排泄物〔糞、尿〕的顏色、氣味，腹部有無疼痛注意有無肌肉顫抖及痙攣中毒時期評估中毒前期中毒期恢復期同種毒物中毒患者，入院時可能處于中毒不同時期急性中毒治療停止毒物接觸去除體內尚未吸收的毒物催吐、洗胃、導瀉、灌腸促進已吸收毒物的排出利尿、供氧、血液凈化血液透析、血液灌流、血漿置換特殊解毒藥的應用對癥治療1、立即終止接觸毒物〔1〕吸入性中毒—幫助盡快脫離中毒現場*參與現場救治時，應首先評估環境，在充分保障自身平安的前提下進行。〔2〕皮膚黏膜接觸性中毒除去被污染的衣物用清水充分清洗被污染的皮膚黏膜選用有助于降低毒性的溶液沖洗救治原那么2、去除尚未吸收的毒物〔1〕催吐：神清合作者應用1〕機械催吐：用溫開水〔30℃~35℃〕或清水300~500ml一次飲下，引吐。反復進行，至胃內容物完全嘔出為止。2〕藥物催吐：吐根糖漿禁忌癥：不合作，意識障礙、驚厥、服腐蝕性毒物、食管胃底靜脈曲張等。〔2〕洗胃：盡早徹底，少量屢次絕對適應證：服毒≤6小時相對適應證：服毒＞6＜24h，但毒物量大、胃排空慢、毒物顆粒小、酚類或腸溶藥片禁忌癥：腐蝕性毒物、抽搐、嘔血、有食管靜脈曲張史洗胃：常用洗胃液及其適用對象洗胃液適用對象注意點清水/生理鹽水砷、硝酸銀、不明原因兒童宜用生理鹽水1∶5000高錳酸鉀安眠藥、氰化物、無機磷1605禁用2%碳酸氫鈉有機磷、苯類敵百蟲/強酸禁用雞蛋清、牛奶腐蝕性毒物10%活性炭生物堿、藥物1%～3%鞣酸藥物、生物堿、金屬鹽鎂乳、氫氧化鋁強酸食醋強堿〔3〕導瀉導瀉劑：25%硫酸鈉30～60ml；50%硫酸鎂40～80ml一般不用油類瀉劑。禁忌癥：嚴重脫水、低血壓、腐蝕性毒物腎功能損害、呼吸抑制、中樞抑制、磷化鋅中毒、嚴重有機磷中毒不宜用鎂制劑。〔4〕清潔灌腸適應癥：服毒超過6小時導瀉無效；抑制腸蠕動的毒物〔巴比妥類、阿片類〕灌腸液：溫鹽水、清水、1%肥皂水3、促進已吸收毒物的排出〔1〕利尿；在充分補液根底上進行〔2〕吸氧；高流量、高壓氧促進一氧化碳離解〔3〕血液凈化1〕血液透析〔魚膽中毒、甲醇、硝基苯等〕2〕血液灌流〔巴比妥類、有機磷〕3〕血液置換〔氣體中毒、重癥中毒〕4、對癥處理對被損害的器官組織進行保護及對癥治療。〔1〕循環衰竭：補液、血管活性藥〔2〕心衰：洋地黃制劑〔3〕驚厥：苯巴比妥鈉〔4〕腦水腫：甘露醇〔5〕安眠藥中毒中樞抑制：納洛酮救治過程護理要點1、嚴密監測、及時記錄病情變化；對意識障礙的病人先按常規實施搶救后了解病史；對有意服毒者注意心理輔導、防范意外發生。2、對意識清醒者實施催吐、洗胃等措施前，應予以解釋。3、洗胃宜取左側臥位；大量洗胃時洗胃液應控制在35℃～37℃，防止使用低滲液；先抽吸胃內容物后注入洗胃液，每次以300ml左右為宜；保存胃管，維持負壓吸引，反復屢次進行。4、加強根底護理，保證營養，防止窒息、壓瘡、感染等并發癥。急性中毒治療中毒性腦水腫中毒性腎功能衰竭中毒性肺水腫急性中毒性肝炎對癥治療，幫助危重病人度過險關脫水藥物、降溫和冬眠療法，腎上腺皮質激素、高壓氧、保護腦細胞藥物等由急性溶血致腎衰者，靜滴低分子右旋糖酐，應用碳酸氫鈉堿化尿液。解除血管痙攣，增加腎血流量必要時透析治法增加肺泡氣體交換，減少滲出、糾正缺氧。激素、氣管解痙藥、抗感染、利尿劑等急性中毒性肝炎：臥床休息，供足熱量，積極解毒和保肝治療

急性有機磷中毒有機磷殺蟲藥分類劇毒類如甲拌磷(3911)、內吸磷(1059)、對硫磷(1605)高毒類甲基對硫磷、甲胺磷、氧樂果、敵敵畏中度毒類樂果、敵百蟲、乙酰甲胺磷(高滅磷)低毒類馬拉硫磷〔一〕中毒途徑與機制1.中毒途徑〔1〕生產、運輸過程中毒〔2〕使用性中毒--污染皮膚黏膜、吸入性〔3〕生活性中毒--食物污染、自服、誤服〔一〕中毒途徑與機制2.毒物的吸收和代謝吸收--消化道、呼吸道、皮膚粘膜代謝--經肝臟進行生物轉化〔毒性增強〕→水解→腎臟排泄〔二〕臨床表現1.病史資料是否有接觸史誤服史是否有意服毒中毒途徑85%11%4%65%19%16%中毒原因2.病癥體征經口服中毒多在5min～2h發病。經呼吸道吸入30min左右發病皮膚吸收多在2～6小時發病。〔1〕毒蕈堿〔M〕樣病癥出現最早，主要表現為平滑肌痙攣和腺體分泌增加。平滑肌痙攣：惡心、嘔吐、腹痛、視物模糊、瞳孔縮小、支氣管痙攣、呼吸困難、大小便失禁等腺體分泌增加：腹瀉、流涎、多汗、呼吸道分泌物增加、肺水腫等2〕煙堿〔N〕樣病癥表現為骨骼肌興奮出現肌纖維震顫。常由小肌群開始，如眼瞼、顏面、舌肌等，逐漸開展肌束顫抖，牙關緊閉，全身抽搐等、而后肌力減退、呼吸肌麻痹。3〕中樞神經病癥中樞神經病癥：頭痛、頭暈、乏力、共濟失調、煩躁不安、意識模糊、譫妄、抽搐、昏迷；呼吸抑制致呼吸停止。3.中毒程度分級1〕輕度中毒：以惡心嘔吐、腹痛、瞳孔縮小、多汗等毒蕈堿樣病癥為主；膽堿酯酶活性50%～70%2〕中度中毒：出現毒蕈堿樣病癥和肌震顫等煙堿樣病癥，輕度呼吸困難；膽堿酯酶活性30%～50%3〕重度中毒：瞳孔針尖大、血壓降改變、肺水腫、明顯肌震顫、意識障礙；膽堿酯酶活性＜30%分級依據輕度中毒中度中毒重度中毒M樣癥狀＋＋↑＋↑N樣癥狀＋＋危重表現（肺水腫、抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和腦水腫）＋膽堿酯酶活力70％～50％50％～30％＜30％中毒程度分級實驗室檢查〔1〕全血膽堿酯酶(ChE)活力測定膽堿酯酶活力測定是診斷中毒及判斷中毒程度的特異性指標。〔2〕尿中有機磷農藥分解產物測定救治與護理1、迅速去除毒物〔1〕脫離中毒現場，除去污染衣物，用肥皂水或清水清洗污染的皮膚、毛發和指甲；眼部污染者用清水或2%碳酸氫鈉溶液清洗。〔2〕洗胃洗胃液—生理鹽水、2%碳酸氫鈉〔敵百蟲忌用〕、1:5000高錳酸鉀(對硫磷忌用〕。因洗胃液用量大，不使用低滲溶液，注意溫度。洗胃強調盡早盡快、充分徹底、反復屢次。〔3〕導瀉--硫酸鈉〔有呼吸抑制時不用硫酸鎂〕2、使用解毒劑〔1〕抗膽堿能藥---阿托品的應用原那么1〕能對抗毒蕈堿樣中毒病癥，局部緩解呼吸中樞抑制。2〕用藥原那么：早期、適量、快速、反復給藥，逐漸減量停藥。3〕注意觀察阿托品化的表現，預防藥物中毒。4〕輕度中毒可單用阿托品，中重度中毒時應合并應用膽堿酯酶復能劑，合并用藥有協同作用，阿托品劑量應適當減少。〔1〕抗膽堿能藥---阿托品的給藥方法中毒程度輕中重用量首次1~2mg首次4mg后改2mg首次8~10mg后改2~4mg給藥途徑im/iviviv間隔時間30min~1hr（必要時重復）15~30min重復（用至阿托品化）10~15min重復（用至阿托品化）阿托品化后維持量0.5~1mgq4~6hrim/H2mgq4~6hrim/iv2mgq2~4hriv維持時間12~24hr24~48hr48~72hr第二節常見急性中毒救護

一、有機磷殺蟲藥中毒〔三〕救治與護理2、使用解毒劑〔1〕阿托品的應用---阿托品化的觀察阿托品化觀察指標及記分表觀察指標觀察結果口干程度*清醒者：口不渴昏迷者：口腔分泌物較多清醒者：口干渴昏迷者：口腔分泌物較少清醒者：極度干渴昏迷者：唇舌干裂皮膚*濕潤或大汗淋漓紅潤或干燥皮膚潮紅，發燙心率＜70/min70-100/min＞100/min神志嗜睡、模糊、昏迷清醒小躁動、譫妄或再次昏迷瞳孔＜3mm3-5mm＞5mm體溫＜37℃37-38℃＞38℃肺部啰音有無〔1〕抗膽堿能藥---東莨菪堿的應用1〕東莨菪堿質量劑量與致死量相距較大，相對平安2〕對中樞興奮作用比阿托品強，能興奮呼吸中樞又有一定的鎮靜作用利于呼吸衰竭的救治3〕引起心動過速、煩躁、尿潴留的副作用較小4〕較少引起藥物性的體溫升高5〕對小動脈、小靜脈的解痙作用有利于肺水腫治療6〕在較大劑量時，對煙堿樣病癥有一定作用〔2〕膽堿酯酶復能劑1〕常用藥：解磷定〔PAM-I〕、氯磷定〔PAM-Cl〕、雙復磷〔DMO4〕、雙解磷〔TMB4)等。解磷定、氯磷定對1605、1059、甲胺磷、甲拌磷療效較好；雙復磷對敵百蟲、敵敵畏較好。2〕氯磷定用法：輕度中毒，0.25～0.5g肌注，中度中毒0.75～1g肌注或靜注，重度中毒1.5～2.0g靜注。視病情重復給藥。緩慢注射〔過快可引起呼吸抑制、抽搐〕。3〕酶活性＜50%應及早使用。煙堿樣病癥好轉后逐步停藥。持續應用復能劑≤72小時，因膽堿酯酶老化，復能劑不起作用。應在抗膽堿能藥根底上使用。有機磷殺蟲藥并發癥主要死因肺水腫呼吸肌麻痹呼吸中樞衰竭次要死因休克急性腦水腫中毒性心肌炎心臟驟停急性酒精中毒急性酒精中毒中毒機制抑制中樞神經系統功能小劑量可解除γ-氨基丁酸〔GABA〕對腦的抑制，產生興奮效應隨著劑量增加，可依次抑制小腦、網狀結構和延腦中樞，引起共濟失調、昏睡、昏迷及呼吸和循環衰竭干擾代謝乳酸增多、酮體蓄積，進而引起代謝性酸中毒還可使糖異生受阻，引起低血糖癥臨床表現興奮期共濟失調期昏迷期急性酒精中毒急診處理興奮躁動者適當約束，共濟失調者嚴格限制活動，以免摔傷或撞傷對煩躁不安或過度興奮者，可用小劑量地西泮，禁用嗎啡、氯丙嗪及巴比妥類鎮靜藥催吐、洗胃、導瀉對去除胃腸道內殘留乙醇可有一定作用應用葡萄糖溶液、維生素B1、維生素B6等，促進乙醇氧化為醋酸，到達解毒目的血乙醇濃度＞5000mg/L，伴有酸中毒或同時服用其他可疑藥物者，應及早行血液透析或腹膜透析治療應用納洛酮0.4～0.8mg靜脈注射，對昏迷患者有促醒作用CO中毒急性一氧化碳中毒臨床表現輕度中毒

血液中碳氧血紅蛋白濃度10%~30%，病人感覺頭暈、頭痛、眼花、耳鳴、惡心、嘔吐、心慌、全身乏力，這時如能覺察到是煤氣中毒，及時開窗通風，吸入新鮮空氣，病癥很快減輕、消失中度中毒

血液中碳氧血紅蛋白濃度30%~50%，除上述病癥外,尚可出現多汗、煩躁、走路不穩、皮膚蒼白、意識模糊，老是感覺睡不醒、困倦乏力，如能及時識別，采取有效措施，根本可以治愈，很少留下后遺癥重度中毒

血液中碳氧血紅蛋白濃度>50%，意外情況下，特別是在夜間睡眠中引起中毒。發現時多已神志不清，牙關緊閉，全身抽動，大小便失禁，面色口唇呈現櫻紅色，呼吸、脈搏增快，血壓上升，心律不齊，肺部有羅音，體溫可能上升有造成一氧化碳中毒的環境，如燃燒、濃煙等，且缺乏良好的通風設備。有頭痛、惡心、嘔吐、全身無力、昏厥等病癥，重者昏迷、抽搐，甚至死亡。有條件可做血液碳氧血紅蛋白測定一氧化碳中毒病史不確切，或昏迷病人，或離開中毒環境8小時以上病人的診斷應注意與以下疾病進行鑒別：急性腦血管病糖尿病酮癥酸中毒尿毒癥肝性腦病肺性腦病其它急性中毒引起的昏迷一氧化碳中毒診斷要點一氧化碳中毒治療現場急救應盡快讓患者離開中毒環境，并立即翻開門窗，流通空氣患者應安靜休息，防止活動后加重心、肺負擔及增加氧的消耗量有自主呼吸，充分給以氧氣吸入神志不清的中毒患者必須盡快抬出中毒環境，在最短的時間內，檢查患者呼吸、脈搏、血壓情況，根據這些情況進行緊急處理呼吸心跳停止，立即進行心肺復蘇呼叫120急救效勞，急救醫生到現場救治患者盡快送到醫院進一步檢查治療及時有效給氧是急性一氧化碳中毒最重要的治療原那么，吸氧盡可能>3L/分，有中毒病癥的患者直到病癥完全消失爭取盡早進行高壓氧艙治療，減少后遺癥。即使是輕度、中度，也應進行高壓氧艙治療高壓艙治療概述直腸癌是乙狀結腸直腸交界處至齒狀線之間的惡性腫瘤，是消化道常見的惡性腫瘤之一。直腸癌的發病率僅次于胃癌，我國發病率以45歲左右為中位數，青年人發病率有上升趨勢我國直腸癌特點直腸癌多于結腸癌低位直腸癌比例高〔75%〕發病年齡較小30歲者占10%一15%根治術后總的5年生存率60％左右，由于消化道縫合器的應用，術后保存肛門的病人增加了，提高了生活質量。病因直腸慢性炎癥致癌物質飲食遺傳因素形態學分型也稱（菜花型）向腸腔內生長，預后相對較好。

腫塊型多見，向腸壁深層生長并向周圍浸潤，易發生出血、感染或穿孔，轉移較早。潰瘍型癌腫沿腸壁周圈浸潤，使腸腔狹窄，預后較差。浸潤型組織分型管狀腺癌乳頭狀腺癌粘液腺癌印戒細胞癌未分化癌腺鱗癌分期Dukes分期

DukesA、B、C、DTNM分期

Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、ⅣDukes分期A期----病變局限在腸壁A0—病變局限在粘膜層A1—病變侵及粘膜下層A2—病變侵及腸壁肌層B期----腫瘤穿透腸壁全層及腸壁外纖維脂肪組織或鄰近器官但尚能整塊切除者C期----引流淋巴受累，不管腸壁深度C1—腫瘤附近淋巴結受累C2—腸系膜血管根部淋巴結受累D期----器官遠處轉移TNM分期〔T〕T0－無原發腫瘤證據〔肉眼無法看到的〕Tis－原位癌T1－腫瘤浸潤粘膜下層T2－腫瘤浸潤肌層T3－腫瘤穿透漿膜T4－腫瘤浸潤鄰近臟器或腹腔已穿孔TX－原發不能明確TNM分期〔N〕N0－無區域淋巴結轉移N1－1~3枚區域淋巴結轉移N2－>4枚區域淋巴結轉移NX－區域淋巴結轉移不能明確TNM分期〔M〕M0－無遠處轉移M1－有遠處轉移MX－不能明確有無遠處轉移惡性程度I級2／3以上癌細胞分化良好，屬于高分化，低惡性Ⅱ級1∕2～2∕3的癌細胞分化良好，為中等分化，一般惡性Ⅲ級分化良好的癌細胞缺乏1／4，屬低分化，高惡性Ⅳ級未分化癌直接侵潤沿腸壁上下縱形擴散一般限在5~8cm沿腸壁周經水平方向環行浸潤一般直腸1/4周需6個月侵潤一圈歷時2年沿腸壁深層浸潤從粘膜—粘膜下—肌層—漿膜最后穿透腸壁侵入鄰近器官。轉移途徑直接侵潤淋巴轉移血行轉移種植播散淋巴轉移向上：直腸旁腸系膜下淋巴結側方：前面直腸陰道隔或前列腺后面直腸后骶前淋巴結兩旁直腸中動脈髂內淋巴結向下：肛提肌以下坐骨直腸窩脂肪組織兩側腹股溝淋巴結血行轉移直腸靜脈回流至門靜脈肝為常見遠處轉移途徑門靜脈系進入體循環可轉移至肺、骨、腦種植轉移從腸壁漿膜面脫落，種植臟層或壁層腹膜，大局部集中盆腔底腹壁切口種植，往往是腹膜種植的一小局部吻合口種植臨床表現排便異常即直腸刺激征狀，如便意頻繁，下墜，便不盡感，甚者有里急后重，并可伴腹脹，下腹不適等。反常糞便

如血便、粘液便、或膿血便,甚者有糞形變細等。梗阻癥狀直腸被癌腫梗阻，有排便困難、糞少便閉、伴腹痛、腹脹,甚者可見腸型并有腸鳴亢強等。診斷方法直腸指檢可發現3/4直腸癌，應為常規檢查糞便隱血大規模普查或高危人群初篩氣鋇雙重比照造影內鏡診斷直腸癌最有效，可靠腫瘤指標CEA其他－CT、MRI、腔內超聲、PET直腸指檢最簡單、最直接、最經濟75％直腸腫瘤可觸及病灶明確腫瘤與肛管直腸環關系氣鋇雙重比照造影結腸清潔準備:無渣飲食2d,忌用清潔劑灌腸。靜脈注射山蓑假設堿(654一2)20mg,使結腸張力降低。插肛管注人80%硫酸鋇混懸液300ML左右,鋇劑到達橫結腸后停止注鋇改為注氣。透視下見盲腸已充分擴張,停止注氣,撤除肛管。囑患者順時針方向翻身三圈,讓氣、鋇涂布均勻,形成雙比照影像。透視各段結腸,觀察其功能與形態,然后攝結腸氣鋇雙重比照片,以便觀察結腸外形、載膜征象。氣鋇雙重比照造影腸鏡檢查腸道鏡檢是利用電子結腸鏡由肛管直腸，沿腸道逆行，經過全程結腸，可至回腸末端，從黏膜觀察結腸病變的檢查方法。是目前診斷大腸粘膜病變的最正確選擇，它是通過顯示屏幕可清楚觀察到大腸粘膜的細微變化如炎癥、糜爛、潰瘍、出血、色素沉著、息肉、癌癥、血管瘤、憩室、粘膜下病變等。安裝于腸鏡前端的電子攝像探頭通過腸鏡的檢查可以明確病變的性質、部位及范圍。適應癥各種不明原因的便血黑便、大便習慣的改變，腹痛腹瀉、排便困難、便潛血陽性者。某些腸道疾病的診斷。如潰瘍性腸炎、克羅思病、腸道腫瘤及大腸息肉、轉移性腸腺癌、查找原發病灶等。做鋇劑灌腸時發現腸腔狹窄者、出血、潰瘍、息肉、腫瘤等，為了明確某些疾病的診斷需要活檢的患者。各種腸癌及息肉術后的復查及隨訪，如直腸癌、大腸癌、結腸炎等。用于某些地區腸道、癌癥高危人群的普查。禁忌癥急慢性腹膜炎、腸穿孔及腸腔內粘連等各種原因導致腸管狹窄的病人肛周膿腫、肛裂等肛門、直腸疾病的患者，嚴重化膿性炎癥及肛周疼痛性病灶的患者。各種突發性疾病，急性腸炎、痢疾的活動期。嚴重缺血性疾病如腸壞死及放射性結腸炎、潰瘍性結腸炎急性期發作者。腹腔內廣泛粘連者、急性彌漫性腹膜炎、癌癥晚期伴有腹腔內廣泛轉移者肝硬化腹水、腹腔大動脈瘤的病人。妊娠期婦女慎做，盆腔手術及患盆腔炎患者、嚴重腹水患者，婦女月經期等不宜檢查。年老體弱者、嚴重的心肺功能衰竭、心腦血管疾病、無法耐受者，必須慎重。嚴重高血壓、精神分裂患者、昏迷病人不宜檢查。疑心有腸穿孔、腸癌或者廣泛腹腔粘連者禁忌做檢查，腹腔、盆腔手術早期不宜檢查。腸鏡檢查的準備工作規律排便的患者無需限制飲食的種類，需在檢查前三天進半流質少渣飲食。檢查當日禁食〔可飲水〕。腸鏡檢查前6H用2000ｍｌ溫開水沖服復方聚乙二醇電解質散劑２盒，服藥后要多飲水，最后排出大便呈清水或淡黃色，無糞渣，為最正確的腸道清潔效果。復方聚乙二醇電解質散是一種較新的全腸道灌洗液，它是一種高分子聚合物，腸道不吸收，也不會被腸道細菌代謝而產生氣體，而且能夠有效地維持腸道內滲透濃度，不會引起明顯的水、電解質紊亂，不影響電凝電切等治療。腸鏡檢查后的護理對于住院患者，患者回病房前應詳細的詢問檢查過程中的情況，以便進行理。同時應密切觀察術后患者有無腹痛腹脹、黑便及面色蒼白。患者如有便意應及時出。觀察患者在肛門排氣后不適感病癥是否減輕或者消失。如有異常及時配合醫生進行處理。疑心患有惡性腫瘤的患者，應首先征求患者的家屬的意見，或者等病理結果確定后再決定是否告訴患者，何時候告訴患者，以及此疾病目前的治療方案及手術重要性，囑家屬撫慰患者正確的對待疾病，樹立戰勝疾病的信心。飲食護理檢查完畢后，囑患者禁食6小時后進半流質飲食，術中進行活檢者，3天內進軟食，忌生冷硬等刺激性食物，禁止吸煙飲酒、喝濃茶及咖啡等，以免誘發創面出血穿孔，應同時保持大便通暢，并觀察大便的顏色，必要時做大便潛血試驗。治療手術治療+放療+化療，主要方法為手術切除。保存肛門的根治方法：Dixon術不保存肛門治療法：Miles術單純乙狀結腸選口術，腫塊不能切除：Hartmann術腹腔鏡技術直腸癌的全系膜切除TMEDixon術適用于直腸癌下緣距肛緣5CM以上的直腸癌，切除乙狀結腸和直腸大部，作直腸或乙狀結腸端端吻合，保存正常肛門Miles術適用于腹膜返折以下的直腸癌，切除范圍包括乙狀結腸下部及其系膜和直腸全部，肛管與肛周5CM直徑的皮膚，坐骨直腸窩組織等，乙狀結腸近端在左下腹做永久人工肛門。Hartmann術適用于一般情況差，不能耐受Miles術或因急性腸梗阻不宜行Dixon術的病人全直腸系膜切除術(TME)明顯降低了直腸癌術后復發率，提高了遠期生存率。瑞典的直腸癌協作組報道，TME至少將直腸癌患者術后的復發率降低50%。TME是目前直腸癌手術治療的金標準，要求對于低位直腸癌須全部切除直腸系膜，對于中上段直腸癌，應切除腫瘤下方至少5cm的系膜;同時強調直視下銳性別離骶前筋膜，防止損傷直腸固有筋膜，以保證系膜切除的完整性。腹腔鏡技術腹腔鏡下直腸癌根治術是一種微創手術，采用全麻后氣管插管，患者取頭低足高膀胱截石位，常規留置導尿。人工氣腹壓力維持在12mmHg，臍部10mm觀察孔置入腹腔鏡。右下腹行10mm戳孔為主操作孔，臍孔右上方，腹直肌外緣，左下腹及左側臍孔左上方行5mm戳孔安置器械。常規腹腔鏡探查后決定是否行腹腔鏡直腸癌根治術適應癥主要適用于尚局限于腸壁、無周圍組織臟器侵犯的直腸癌對已明確病變已無法切除的晚期大腸癌也可以通過腹腔鏡進行結腸造口以解除梗阻。優點具有創傷小、術后恢復快、痛苦輕生存率高和并發癥低術中腫瘤受擠壓小、腸道干擾小下床活動早、胃腸功能恢復快術前護理心理護理協助做好各項術前檢查維持足夠的營養術前常規護理腸道準備造口定位心理護理建立良好的護患關系(護理過程中,尤其在患者剛入院開始即與患者積極溝通,建立良好的護患關系,語言親切禮貌,對患者熱情、誠懇、體貼,了解患者的心理變化,使他們出現病癥時愿意及時向護士傾述。)幫助患者戰勝癌的恐懼(入院的患者中,有一局部患者是已經確診,為要求進一步治療而入院的,這一局部患者已經有了一定的思想準備,對癌這個字并不十分恐懼。有相當一局部患者是因為入院明確為直腸癌后,對其心理造成極大負擔，通常會經歷一個疑心(是不是搞錯了))怨天尤人(上天不公平)-逐漸接受的過程,在這個過程中,患者往往會拒絕醫護治療,有的甚至會有一些過激舉動。在這時,必須對患者關心體貼,用相關醫學知識,介紹直腸癌的知識,消除患者/癌癥是無法治療的,從而樹立患者的信心,積極配合醫護治療)幫助患者戰勝手術的恐懼(很多患者在真正面臨手術前,往往出現抑郁、焦慮,既有對手術臺上風險的擔憂,又有對手術的能否成功的擔憂,還有患者擔憂手術傷口影響今后的生活,特別是術前明確診斷后需行永久性人造肛門(Miles手術)的患者。這種焦慮情緒會干擾患者的正常醫療護理,延誤患者的診治,甚至對預后產生不利的影響。這時,醫護人員要對患者的心理有準確的判斷,告知患者結直腸癌手術的必要性，目前結直腸癌手術已經是非常成熟的一種手術方式,手術成功的把握性很大。而且,現在我們醫院已經熟練開展腹腔鏡下結直腸癌根治術,此種手術方式能到達傳統手術的治療效果,而且創傷較小,更美觀。如患者需行永久性人工肛門造口術,盡量撫慰患者,告知患者行此種手術是為了到達腫瘤的根治效果,延長生命,同時告知患者術后一段時間后,局部人工肛門患者會擁有排便意識,能自行控制大便排出,從而減輕患者的心理負擔,安心接受手術治療〕腸道準備飲食控制口服全腸道清潔法抗生素的應用飲食控制傳統的做法是術前2~3d給予半流質飲食,術前1d進流質飲食或禁食。由于術前限制飲食,造成蛋白質、維生素等各種營養素及能量的攝入缺乏,從而影響組織修復及創口愈合;且機體的饑餓狀態,導致患者腸黏膜萎縮,腸黏膜屏障功能損害,易造成腹腔內感染,多種因素使患者對手術的耐受性下降。所以目前的做法是:術前3d普通飲食,術前1d進易消化飲食,不會產生饑餓感,患者的依從性好,腸道清潔也能到達滿意效果。口服全腸道清潔法聚乙二醇電解質散溶液,其規格為A、B、C各1包。A包含氯化鉀0174g,磷酸氫鈉1168g;B包含氯化鈉1146g,磷酸鈉5168g;C包含聚乙二醇400060g,各取2包加溫開水配成2000mL溶液,首次口服1000mL,以后每15min口服250mL直至服完。術后腸蠕動恢復快,減少了不良反響的發生。其清潔腸道機制是通過給藥后溶液自身重力作用,刺激小腸蠕動增強,并可軟化糞便,另外聚乙二醇的大分子潤滑劑也能促進排便,僅3~4h內即可完成。抗生素的應用國內多采用口服不吸收性抗生素如慶大霉素、甲硝唑、鏈霉素、丁胺卡那霉素、氨芐青霉素等，應用抗生素的目的是減少腸道細菌,控制腸源性感染，術前口服抗生素會出現菌群失調的現象，促進了細菌移位，反而增加了與感染相關的并發癥。臨床大多采用術前２ｈ靜脈滴注抗生素以維持手術過程體液中較高的藥物濃度，從而少切口感染的概率營養支持術前鼓勵患者進食高熱量、高蛋白、高維生素的少渣要素飲食進食差者需作胃腸外營養支持，予靜脈輸入，糾正水電解質及酸堿平衡失調和貧血，增強機體的抵抗力協助做好各項術前檢查包括彩超、心電圖、照片、血常規、肝腎功和腫瘤血清學檢查等，了解各臟器功能情況及腫瘤是否轉移。并對各項檢查結果有一個全面的認識術前常規護理手術前3d訓練患者床上大小便，教會患者咳痰排痰的方法，術前1d給予配血、行藥敏試驗，囑患者洗澡洗頭防感冒，不佩戴任何首飾，術晨給予備皮。造口定位的目的

便于自我照顧恢復從前生活質量減少造口護理器材選擇上的困難

心理重建的問題減少并發癥病人自己能看見足以貼袋子的平坦腹部避開陳舊性的疤痕、皮膚鄒折、肚臍、腰帶和骨頭邊緣在病人的腹直肌上造口術前定位造口定位理想造口位置的特點不同體位患者能看清楚造口位于腹部平整皮膚中央，皮膚健康造口位于腹直肌內造口不影響穿戴衣服造口定位的方法

預計造口位置臍與髂前上棘連線中上1/3交界處術后護理常規護理疼痛護理飲食護理心理護理人工肛門的護理并發癥的觀察常規護理病情觀察〔生命體征的觀察，術后24h給予心電監護，密切觀察患者的血壓、脈搏、呼吸及血氧飽和度；注意傷口滲血情況，觀察腹部及會陰部切口滲出情況，假設出血較多或者混濁且有臭味時，應及時報告醫生，做必要的處理〕。體位〔術后取平臥位，6h后改半臥位，以利于呼吸、引流〕引流管的管理〔妥善固定；保持引流通暢；定期更換，注意無菌操作；做好平安宣教〕飲食指導一術后患者不能進食期間，應從靜脈補充充足的營養以供患者機體需要，利于快速康復，可以靜脈給予葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等。術后3－4天左右患者可進流質飲食，1周左右進軟食，2周后可以進普食。但應防止進辛辣刺激，生冷油膩，易產氣及易引起腹瀉、便秘的食物，應以高熱量、高蛋白、高維生素、低渣易消化、無刺激為主，促大便形成，有規律，防止便秘及腹瀉。飲食指導二ＦＴＳ主張術后早期恢復經口飲食。進食可縮短腸麻痹時間，保護腸功能屏障，減少靜脈輸液和胰島素抵抗，提高抗感染能力。傳統觀念認為，術后肛門排氣排便后開始經口進食。恢復排氣排便自然意味著消化道功能的全面恢復，術后１２～２４ｈ或更早小腸功能即已恢復，只要患者能耐受經口飲食而不伴腹脹和嘔吐等，術后進食時間甚至可以提早到術后４ｈ。結直腸手術后２４ｈ內進食流質逐步過渡到半流質、普食與傳統胃腸功能恢復后再進食相比，并不增加并發癥的風險，而且可以促進腸道功能恢復，降低腸道菌群失調的發生。心理護理

·護理人員要嚴格遵守患者的隱私權，在對患者進行人工肛門袋更換或者換藥等護理工作前，要采用屏風對患者進行一定程度上的遮擋，爭取維護患者的隱私與尊嚴護理人員在實際的護理工作中，要保持積極向上樂觀的心態與超強的耐心與患者進行有效溝通，站在患者的角度為其考慮，充分了解患者的心理需求，并對患者表現出的消極、絕望以及失落的情緒進行調節，護理人員可以在病房內開展座談會或者講座的形式，讓患者家屬、其他患該病的患者進、以及志愿者進行心與心的交流，爭取在最大程度上排斥患者心中無助、孤獨、孤立的心理感受，以積極的心態面對人工肛門袋與造瘺口，面對以后的工作與生活在患者手術之后，護理人員要以正確的思想指導患者樹立積極面對生活的信心，同時要與患者家屬進行有效溝通，將人工肛門袋的使用方法與本卷須知仔細地講解給患者與患者家屬聽，使得患者可以在短時間內接受人工肛門袋的存在，增強自我護理的能力疼痛護理患者術后會出現一定程度的切口疼痛，這時術后患者應防止患者用力憋氣、或用力咳嗽，因為憋氣或咳嗽可以增加患者腹壓，對切口有一定的牽拉引起疼痛加重。對于切口疼痛程度比較輕微的患者，可以讓患者聽音樂、看書等活動，通過轉移或分散注意力來緩解患者疼痛。而對于疼痛相對較重的患者，可以適當應用一些止痛藥來解除疼痛。腸造口的護理腸造口術是外科常見的一種手術方式，是指因治療需要，在患者腹壁上做一

個開口，隨后將一段腸管拉出腹腔外并將腸管開口固定在腹壁上，用于排泄糞便，糞便可收集于貼于開口處的特制塑料袋內。因此，人工肛門并非一種疾病，而是由于疾病治療的需要，而重新構建的一個排出糞便的人為腸道開口。按術式分：單腔雙腔攀式〔環狀〕腸造口的分類人工肛門的觀察術后1～2天要嚴密觀察人工肛門粘膜色澤，如暗紅、發紺或變黑，說明造口有缺血性壞死，需及時報告醫生處理;人工肛門組織水腫，需用高滲鹽水或硫酸鎂濕敷，每天數次;人工肛門周圍皮膚每天用清水洗凈、擦干，涂復方氧化鋅軟膏，覆蓋凡士林紗布，以防皮炎、糜爛，有糞便外溢時，應隨時洗凈，更換人工肛門袋;還要觀察人工肛門有無出血、脫垂、塌陷、狹窄，腹腔膿腫等并發癥.擴張造瘺口的護理指導擴張方法：戴一次性手套用食指涂石蠟油輕輕插入造瘺口，緩慢插入造口至第2～3指關節處，至造口處停留3～5分鐘，開始每日1～2次，7～10天后可隔日1次，半年后每周擴張1次動作要輕柔徐緩，切勿粗暴過深，防止腸穿孔，同時囑患者張口呵氣，防止增加腹壓。結腸灌洗用生理鹽水500～1000ml定時結腸灌洗，可以訓練腸道的蠕動，到達與正常人同樣有習慣的排便。一般連續灌洗10次左右，根本上能人為控制排便。第1次灌洗在術后6～10天進行，灌洗時間平均為45min，間歇時間可由最初24h延至48h，少數每周1次，48%～85%的患者在2次灌洗之間不用或很少用造瘺袋，結腸灌洗簡單易掌握。肛管插入深度10～15cm,周圍繞以凡士林紗布，以免溢液，再將人工肛袋口拉下接便盆,灌洗速度以無腹脹度。一般需要10～15分鐘灌洗完畢，拔出肛管，清理用物指導人工肛門袋的安置肛門袋有一件式、兩件式，密口袋或開口袋，根據患者的愛好習慣選擇。術后立即使用，開始由醫護人員示范，讓患者本人及家屬學會人工肛門袋的安置、更換、清洗等操作，以后逐漸由患者本人自理一件式造口袋更換比量造口形狀、直徑一件式造口袋更換修剪造口袋，造口袋口緣比造口口緣大1～２ｍｍ一件式造口袋更換貼上造口袋，從下往上貼一件式造口袋更換

使造口的張貼面與皮膚充分接觸、貼緊二件式造口袋更換二件式造口袋更換二件式造口袋更換二件式造口袋更換二件式造口袋更換二件式造口袋更換造口粘貼中心孔徑剪切適宜，比造口直徑大1-2毫米保持皮膚干凈、枯燥造口周圍皮膚呈弧行者宜選用薄行底盤，如：MC底盤或一件式造口袋造口周圍皮膚皺折較多者宜選用PC底盤、一件式造口袋造口底盤出現滲漏應及時更換造口周圍出現皮膚破潰、皮膚發紅宜使用潰瘍粉尿路造口者在更換造口袋前30分鐘減少飲水，操作時防止尿液流到皮膚上操作要點用溫水或香皂清潔造口及周圍皮膚，請不要使用肥皂及酒精等刺激物品擦洗(清潔造口時,可能黏膜會有少量流血，屬正常現象)輕輕地擦干皮膚，粘貼新的護理用品時,要確保皮膚枯燥如果皮膚需要特別的保護時，可以使用皮膚保膜護等專用護理用品操作本卷須知皮膚保護膜隔離糞便及膠，保護皮膚，預防過敏；輕松剝離，防止剝離損傷防漏膏填充凹陷、褶皺、防止滲漏防漏條不含酒精填充凹陷、褶皺、縫隙，防止滲漏浸潤造口附件產品造口清香劑控制異味，去除造口袋殘留異味過濾片排放氣體并過濾異味腰帶

固定底盤造口附件產品常見并發癥吻合口瘺骶前出血輸尿管損傷切口感染造口并發癥人工氣腹并發癥〔腔鏡下〕吻合口瘺的原因全身因素:高齡、體弱、營養不良、低蛋白血癥及伴隨疾病，如糖尿病、血液病以及長期服用腎上腺皮質激素等、組織修復能力差吻合口血供缺乏:營養吻合口的末梢血管因大量破壞導致吻合口缺血壞死而發生吻合口瘺吻合口張力過大:主要是因為低位吻合和肥胖者，張力會使得吻合口血管產生痙攣或撕裂腸梗阻一般合并術前營養狀況不良，腸壁嚴重水腫，近端腸管明顯擴張，吻合口兩端腸管口徑不對稱，無法保證吻合可靠。因為腸梗阻的存在，術前腸道準備欠佳，術后發生感染機率明顯增加，從而進一步加重吻合口瘺發生的可能性操作技術:如吻合器操作不熟練、直腸殘端關閉不全、吻合口內夾雜過厚的脂肪組織、退出吻合器的角度或力量不當等性別是吻合口瘺發生的一個危險因素，這可能由于男性骨盆狹窄，同時骨盆腔相對較深，從而不能獲得最正確術野，不能按照解剖的自然層面進行腸道的游離和切除腫瘤距離肛門的水平:邰建東等報道直腸癌前切除術后，行腹膜外吻合者有9.2%發生吻合口瘺，而行腹腔內吻合者發生瘺的概率只有2.7%，這說明腫瘤位置越低，手術難度越大，發生吻合口瘺的時機增加;引流管放置位置不恰當，導致吻合口膿腫或者周圍膿腫，繼而發生吻合口瘺。吻合口瘺的預防首先應該進行充分的術前準備，糾正低蛋白血癥及貧血，控制腸道感染，改善患者全身病癥。精細的手術操作和熟練的使用吻合器是防止吻合口瘺的重要因素。通過精細的手術操作，可以防止吻合口血供缺乏、吻合口張力過大等一系列問題;熟練的使用吻合器可以防止對吻合口的醫源性損傷引流管放置到位，充分徹底引流術后合理使用抗生素及應用腸外營養支持治療。骶前出血原因大多是由于手術過程中局部解剖不清而撕脫了骶前靜脈。防治：對于出現大出血的患者，應用大紗墊壓迫數分鐘，假設仍繼續出血，應采取填塞止血或按壓止血釘止血的方法。輸尿管損傷輸尿管是肛腸腫瘤手術中最易受到損傷的臟器之一，其中以左側盆腔段為多。一般為腫瘤組織局部浸潤，術中出血較多，縫扎止血時誤扎輸尿管所致;也有因為術野暴露不清，誤傷輸尿管所致。輸尿管損傷的防治術者必須熟悉輸尿管的局部解剖結構和毗鄰關系，術中仔細操作;術前要盡量明確腫瘤浸潤范圍，對于疑心腫瘤侵犯輸尿管的患者，術前應該行腎盂造影以了解輸尿管的位置及變化;術中應該注意術野有無滲尿、尿管有無引出血性尿液或是輸尿管有無擴張;術中發現輸尿管損傷時，要及時處理;術后發現尿瘺，要行造影檢查以明確診斷并給予處置。小的尿瘺多能自愈，大的不能自愈的尿瘺可擇期手術，修補或行輸尿管端端吻合，吻合應無張力，切斷斷端，修剪成斜面，用可吸收線行端端間斷外翻縫合并放置雙“J〞管切口感染的原因術前合并有糖尿病、低蛋白血癥、全身營養狀況不良等并存疾病腸道準備不理想，術中無菌操作不徹底;術中切口保護不嚴格術中電刀使用不當，致皮下脂肪液化，也是導致切口裂開的主要原因之一縫合留有死腔切口及盆腔引流不通預防方法重視圍手術期并存疾病的治療，如糖尿病、低蛋白血癥、呼吸系統疾病等術前做好充分有效的腸道準備嚴格無菌操作正確的縫合方法，如果患者腹壁張力大，可采用減張縫合保持通暢的引流合理使用抗生素早期并發癥后期并發癥1造口出血5造口狹窄2造口端缺血壞死6造口回縮3造口皮膚黏膜分離7造口脫垂4

皮炎8造口旁疝腸造口常見并發癥一、腸造口出血：較輕微的早期并發癥，常發生在術后頭72小時原因多數是腸造口粘膜與皮膚連接處的毛細血管及小靜脈出血腸系膜小動脈未結扎或結扎線脫落處理用棉球或紗布稍加壓迫即可止血假設出血較多較頻，可以用1％腎上腺素溶液浸濕的紗布壓迫或用云南白藥粉外敷更多的出血那么可能需要拆開1~2針粘膜皮膚縫線，找尋出血點加以鉗扎，徹底止血。二、造瘺口的缺血壞死：1臨床表現

輕度

造口邊緣暗紅色或微呈黑色，但范圍不超過造口粘膜外1/3，尚未有分泌物增多和異常臭味，造口皮膚無改變重度造口

中度

造口粘膜外中2／3呈紫黑色，有分泌物和異常臭味，但是造口中央粘膜仍呈淡紅色或紅色，用力摩擦可見粘膜出血

重度

造口粘膜全部呈漆黑色，有多量異常臭味的分泌物，摩擦粘膜未見出血點，這時造口為嚴重缺血壞死造瘺腸段從腹腔內拖出時張力過大或拖出時腸系膜扭轉腹壁的造口孔過小腸系膜血管受壓在行造瘺壁同腹壁縫合固定時不慎縫住了腸系膜血管2、常見的原因：

3、預防:術后密切觀察造瘺口的血運狀態腹壁的造口孔要寬松，游離的造口結腸要有足夠的長度縫合固定造口時防止縫住系膜血管。4、治療:正確判明造口壞死的程度和范圍輕度、小范圍的壞死可試行保守治療重度、大范圍的壞死應立即再次手術。腸造口開口處腸壁粘膜局部壞死腸造口粘膜縫線脫落腹壓過高傷口感染營養不良糖尿病長期使用類固醇藥物三腸造口皮膚粘膜分離清潔及清創：用無菌生理鹽水沖洗干凈、擦干如有壞死組織，可使用清創膠填充腔隙腔隙較淺，可僅使用康惠爾潰瘍粉或糊劑假設腔隙較深，可使用海藻類填充條或糊劑保護別離創面用潰瘍貼或者透明貼覆蓋腸造口皮膚粘膜別離的處理四、腸造口周圍皮膚皮炎刺激性過敏性原因：造口位置不當或周圍皮膚有凹陷、疤痕、褶皺造口高出皮膚局部太短〔尤其回腸造口和尿路造口〕造口護理用品使用不當或者剪孔不適宜粘膠溶解處理：檢查底盤粘膠,看何處發生滲漏遵從造口周圍皮膚護理原那么選擇適宜的造口護理用品潰瘍粉或皮膚保護膜膿性潰瘍可以使用稀釋后的高錳酸鉀溶液清洗刺激性皮炎原因對特定的材料如袋子/底盤粘膠等過敏處理找出致敏源并消除它更換不同粘膠類型的造口袋皮膚保護膜隔離粘膠如果以上方法不能解決問題，建議用灌洗過敏性皮炎五、造瘺口狹窄：腹壁上造口的孔洞過小腸造口的漿膜發生炎性反響腸造口發生缺血性壞死后處理不當1、可能的原因：提倡一期開放腸造口正確處理腸造口的缺血性壞死定期的擴張治療重做腸造口

2、防治措施：六、造瘺口回縮:

1、常見的原因：受腸系膜等自身條件的影響腸襻或腸系膜游離度缺乏，致使造瘺腸段張力過大全身情況差，愈合能力低下襻式造口時支撐管拔出過早未及時發現造瘺口的缺血性壞死術后發生明顯的腹脹。腸襻式腸段的游離須充分對于腸襻拖出確有困難時可行端式造瘺對于