中樞神經系統感染的診斷和治療新進展

張英英第一頁，共三十六頁。第二頁，共三十六頁。概述CNS感染包括腦膜炎、腦炎、硬膜外膿腫、硬膜下積膿和腦室炎癥病原體包括細菌、病毒、真菌等致密的血腦屏障和血腦脊液屏障、低濃度的免疫球蛋白和薄弱的補體介導的免疫防御、細菌的耐藥性并發癥：癲癇、腦積水、局灶性神經系統損害、聽力喪失、認知功能損害和人格改變死亡率和致殘率高第三頁，共三十六頁。臨床表現-急性化膿性腦膜炎社區感染常見病原體：47%肺炎鏈球菌，25%腦膜炎奈瑟菌，13%B型鏈球菌，8%李斯特菌，7%流感嗜血桿菌院內感染：革蘭氏陰性菌（克雷伯菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動菌等）和耐藥菌比例越來越大三聯征：發熱、頸強直、精神狀態改變，僅有44%患者同時出現上述癥狀95%以上患者同時具有發熱、頭痛、頸強直、精神狀態改變的兩個或以上癥狀第四頁，共三十六頁。臨床表現-腦炎大部分病原體為病毒，另外細菌、弓形體等，還有免疫介導的疾病，如ADEM、邊緣性腦炎等癥狀：首先發熱、頭痛、肌痛，隨后出現意識改變、局灶神經系統損害、癲癇等第五頁，共三十六頁。臨床表現-腦膿腫病原體類型與患者是否存在危險因素有關，免疫下降患者或近期受過外傷或手術病史患者易患，超過60%患者為多種病原體共存，常見鏈球菌、腸桿菌、金葡菌等，49%患者存在厭氧菌，免疫下降患者易患真菌感染。癥狀：局灶神經系統損害，如失語癥、肢體無力、癲癇、顱壓高等。第六頁，共三十六頁。臨床表現-真菌感染多見于免疫低下患者可引起腦膜腦炎、腦膿腫、肉芽腫病等第七頁，共三十六頁。影像學檢查CTMRI增強掃描腦炎、腦膿腫、腦膜炎的并發癥、顱骨的改變、內耳炎、鼻竇炎等第八頁，共三十六頁。腦脊液檢查第九頁，共三十六頁。腦脊液檢查化膿性腦膜炎：60%患者白細胞數超過1000，腦脊液糖/血糖低于0.4。腦脊液中性粒細胞數超過1000/mm3能預測意識改變、癲癇、局灶神經系統損害、休克的嚴重程度，而腦脊液糖低于2mmol/l或蛋白數超過2g/l無預測性。第十頁，共三十六頁。腦脊液檢查病毒性腦膜炎：腦脊液壓力正常或輕度升高，白細胞數50-2000，淋巴細胞為主，糖正常，蛋白輕度升高。第十一頁，共三十六頁。腦脊液檢查結核性腦膜炎：診斷困難低于一半的患者X線未發現肺結核，僅一半的患者結核菌素試驗陽性；腦脊液檢查不典型抗酸染色敏感性低30%金標準：細菌培養，僅40-70%發現陽性ADA：6.97IU/L，敏感性和特異性分別為85%和88%第十二頁，共三十六頁。治療-時機早期治療能明顯減少并發癥、防止病情的進一步惡化、減少死亡率。越早越好第十三頁，共三十六頁。治療-藥物分布特點第十四頁，共三十六頁。治療-抗生素選擇和劑量化膿性腦膜炎：經驗治療必須針對最可能的病原菌，主要依據：患者年齡、免疫狀態、院內還是院外感染。第十五頁，共三十六頁。化膿性腦膜炎的經驗治療第十六頁，共三十六頁。化膿性腦膜炎的針對性治療第十七頁，共三十六頁。化膿性腦膜炎的針對性治療第十八頁，共三十六頁。治療-結核性腦膜炎對于可疑的結核性腦膜炎，立即給予抗結核藥物治療，所有患者必須檢測HIV。強化治療：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇2個月后續治療：異煙肼、利福平至少10個月不管疾病嚴重程度，所有患者應聯合應用糖皮質激素。JInfect.2009Sep;59(3):167-87.Epub2009Jul4.BritishInfectionSocietyguidelinesforthediagnosisandtreatmentoftuberculosisofthecentralnervoussysteminadultsandchildren.第十九頁，共三十六頁。治療-腦膿腫廣譜抗生素經驗治療：建議首先選擇萬古霉素、頭孢曲松（頭孢噻肟）和甲硝唑，待有細菌培養結果再針對性選擇敏感抗生素。由于大部分患者存在厭氧菌感染，即使未培養出該菌，建議繼續甲硝唑治療。第二十頁，共三十六頁。治療-腦膿腫近期受過外傷或顱腦手術患者，院內感染可能性大，建議三代或四代頭孢菌素聯合萬古霉素（覆蓋MRSA或耐甲氧西林表皮葡萄球菌）和甲硝唑。器官移植后或白細胞減少患者建議兩性霉素B抗真菌治療。腦膿腫患者一般治療療程6-8周，根據患者癥狀和影像學調整。第二十一頁，共三十六頁。治療-病毒性腦炎、腦膜炎支持治療，維持體液和電解質平衡對癥處理，發熱、頭痛、惡心嘔吐氣道保護高顱壓處理癲癇處理抗病毒治療第二十二頁，共三十六頁。治療-病毒性腦膜炎、腦炎單皰腦炎：阿昔洛韋水痘-帶狀病毒：阿昔洛韋或更昔洛韋巨細胞病毒：聯合更昔洛韋和膦甲酸EB病毒：糖皮質激素可能有效（盡管副作用與抗病毒作用相當），不建議阿昔洛韋人皰疹病毒6：更昔洛韋或膦甲酸麻疹病毒：病毒唑可能有效。ADEM：大劑量激素St.Louis腦炎：干擾素2a第二十三頁，共三十六頁。治療-病毒性腦膜炎、腦炎早期治療（2天內）阿昔洛韋，10mg/kgq8h療程14-21天第二十四頁，共三十六頁。

治療-真菌感染

目前治療仍沒有統一標準近年來盡管抗真菌藥不斷上市，但真菌感染發病率越來越高，預后很差。通常兩性霉素B2-6周，后三唑類（氟康唑或伏立康唑）持續6周或更長同時積極處理原發病第二十五頁，共三十六頁。糖皮質激素-化膿性腦膜炎化膿性腦膜炎：預后與炎癥的嚴重程度有關，而糖皮質激素能降低炎癥的發生。聯合應用激素能否減少急性化膿性腦膜炎的死亡率、聽力喪失的發生率，能否減少神經系統并發癥的出現？第二十六頁，共三十六頁。糖皮質激素-化膿性腦膜炎動物實驗，各13只，經過56天系統的激素治療結論：聯合應用激素能降低聽力下降的發生。Laryngoscope.2010Sep;120(9):1872-9.Systemicsteroidreduceslong-termhearinglossinexperimentalpneumococcalmeningitis.第二十七頁，共三十六頁。糖皮質激素-化膿性腦膜炎CENTRAL(TheCochraneLibrary2010,issue1),MEDLINE(1966toFebruary2010),EMBASE(1974toFebruary2010)andCurrentContents(2001toFebruary2010)中所有關于激素治療急性化膿性腦膜炎的隨機對照研究共24個進行分析，納入4041例患者。觀察激素對預后影響和其不良反應，并對亞組進行分析，包括兒童和成年人、病原體類型、低收入和高收入國家。CochraneDatabaseSystRev.2010Sep8;(9):CD004405.Corticosteroidsforacutebacterialmeningitis.第二十八頁，共三十六頁。糖皮質激素-化膿性腦膜炎結論：總體分析，聯合應用激素不能減少急性化膿性腦膜炎的死亡率，但能減少聽力喪失的發生率，能減少神經系統并發癥的出現。亞組分析：激素能減少流感嗜血桿菌引起的聽力下降發生率，能降低肺炎鏈球菌的死亡率，對于發達國家能顯著降低聽力下降發生率和短期神經系統并發癥的出現。副作用：再次出現發熱。第二十九頁，共三十六頁。糖皮質激素-化膿性腦膜炎背景：既往研究顯示在一部分化膿性腦膜炎患者激素有效，目的：哪些人群激素有效。方法：2010年前所有關于激素和化膿性腦膜炎的隨機、對照、雙盲研究，共5個，納入2029患者。LancetNeurol.2010Mar;9(3):254-63.Epub2010Feb3.Adjunctivedexamethasoneinbacterialmeningitis:ameta-analysisofindividualpatientdata.第三十頁，共三十六頁。糖皮質激素-化膿性腦膜炎結論：聯合應用激素不能明顯降低死亡率和減少神經系統并發癥發生，dexamethasoneseemedtoreducehearinglossamongsurvivors。不論哪個年齡階段、是否存在HIV、何種病原體感染、是否應用激素之前已給予足夠抗生素治療，均無證據支持激素有效。第三十一頁，共三十六頁。

Adjunctivesteroidtreatmentinacutebacterialmeningitis."Todoornottodo:thatisthequestion".

Untilfurtherdataaboutsteroiduseinbacterialmeningitisbecomesavailable,weproposethatdexamethasonetherapyinthissettingshouldbeabandoned.ActaClinBelg.2011Jan-Feb;66(1):42-5.第三十二頁，共三十六頁。糖皮質激素-結核性腦膜炎結核性感染：激素能降低結核性腦膜炎的死亡率，建議患者聯合應用糖皮質激素4-8周，2-4周靜脈后改為口服EurRevMedPharmacolSci.2011Apr;15(4):365-86.Extrapulmonarytuberculosis:tuberculousmeningitisnewdevelopments.第三十三頁，共三十六頁。糖皮質激素-病毒性腦炎Theuseofcorticosteroidsasanadjunctivetherapyforviralencephalitisiscontroversialandcurrentlybeingevaluatedinalargeclinicaltrial.2011aug26ViralEncephalitis

Treatment&Management第三十四頁，共三十六頁。

謝謝第三十五頁，共三十六頁。內容梗概中樞神經系統感染的診斷和治療新進展。院內感染：革蘭氏陰性菌（克雷伯菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動菌等）和耐藥菌比例越來越大。三聯征：發熱、頸強直、精神狀態改變，僅有44%患者同時出現上述癥狀。ADA：6.97IU/L，敏感性和特異性分別為85%和88%。對于可疑的結核性腦膜炎，立即給予抗結核藥物治療，所有患者必須檢測HIV。經驗治療：建議首先選擇萬古霉素、頭孢曲松（頭孢噻肟）和甲硝唑，待有細菌培養結果再針對性選擇敏感抗生素。由于大部分患者存在厭氧菌感染，即使未培養出該菌，建議繼續甲硝唑治療。近期受過外傷或顱腦手術患者，院內感染可能性大，建議三代或四代頭孢菌素聯合萬古霉素（覆蓋MRSA或耐甲氧西林表皮葡