高血壓的藥物治療

武漢大學人民醫院蔣學俊

高血壓的藥物治療

武漢大學人民醫1內容治療概念聯合治療特殊人群的治療內容治療概念2高血壓治療概念更新及早控制血壓與達標(不同的人群有不同的目標,120-140之間仍有著不完全明了的地方)綜合評價和控制多重心血管危險因素高血壓治療概念更新及早控制血壓與達標3血壓水平的定義和分類

類

別收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)正常血壓<120<80正常高值120~13980~89高血壓≥140≥901級高血壓("輕度")140~15990~992級高血壓("中度")160~179100~1093級高血壓("重度")≥180≥110單純收縮期高血壓≥140≤90血壓水平的定義和分類類別收縮壓(mmHg)舒張壓4血壓早期干預的益處正常血壓高值時的干預臨床益處是否肯定?減少高血壓還是延緩高血壓的發生?新的思路和探索血壓早期干預的益處正常血壓高值時的干預5不同大規模臨床試驗證明絕對獲益率差別相當大原因——單純降壓不能完全保護靶器官，應糾正同存的多重心血管危險因素高血壓的藥物治療(08教學)課件6影響預后的因素

心血管病的危險因素·收縮壓和舒張壓水平(1-3級〉·男性〉55歲·女性〉65歲·吸煙·血脂異常

TC≥5.7mmoUl(220mg/dl)

或LDL-C≥33mmol/l(130mg/dl)

或HDL-C<1.0mmol/l(40mg/dl)·早發心血管病家族史

一級親屬，發病年齡〈50歲·腹型肥胖:

WC男性≥85cm

女性≥80cm

或肥胖:BMI≥

28kg/m2·C反應蛋白≥1mg/dl靶器官的損害(TOD）·左心窒肥厚

心電圖Sokolow-Lyons>38mm,Comell>2440mm×mms)

超聲心動圖:LVMI或X線·超聲顯示有動脈壁增厚

(頸動脈超聲IMT≥

0.9mm)

或動脈粥樣硬化性斑塊·血清肌酐輕度升高

男性115-133μmol/L

女性107-124μmol/L

男性1.3-1.5mg/dl

女性1.2-1.4mg/dl·微量自蛋白尿

30-300mg/24h

白蛋白/肌酐比:

男性≥22mg/g(25mg/mmol)

女性≥3lmg/g(35mg/mmol)并存的臨床情況(ACC)·腦血管病

缺血性卒中史

腦出血史

短暫性腦缺血發作(TIA)史·心臟疾病

心肌梗死史

心絞痛

冠狀動脈血運重建

充血性心力衰竭·腎臟疾病

糖尿病腎病

腎功能受損(血清肌酐)

男性>133μmol/L

女性>124μmol/L

男性>1.5mg/dl

女性>1.4mg/dl

蛋白尿(>300mg/24h)

腎功能衰竭

血肌酐濃度

>177μmol/L或2.Omg/dl·糖尿病

空腹血糖≥7.Ommol/L(126mg/dl)

餐后血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)·外周血管疾病·視網膜病變

出血或滲出

視乳頭水腫影響預后的因素心血管病的危險因素靶器官的損害(TOD）并7按危險分層,量化地估計預后其他危險因素和病史1級SBP140-159或DBP90-992級SBP160-179或DBPl00-1093級SBP≥

180或DBP≥110I無其他危險因素低危中危高危IIl-2個危險因素中危中危很高危III≥3個危險因素或靶器官損害或糖尿病高危高危很高危IV并存臨床情況很高危很高危很高危按危險分層,量化地估計預后其他危險因素和病史1級2級3級I8治療目標主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病殘的總危險。要求醫生在治療高血壓的同時,干預患者檢查出來的所有可逆性危險因素(如吸煙、高脂血癥或糖尿病),并適當處理病人同時存在的各種臨床情況收縮壓、舒張壓降至140/90mHg以下,(老年患者的收縮壓降至150mmHg以下),有糖尿病或腎病的高血壓患者,降壓目標是130/80mmHg以下治療目標主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病殘的總危險9治療策略很高危與高危病人:無論經濟條件如何,必須立即開始對高血壓及并存的危險因素和臨床情況進行藥物治療中危病人:如果患者病情允許,先觀察患者的血壓及其他危險因素數周,進一步了解病情,然后決定是否開始藥物治療,或由臨床醫師決定何時開始藥物治療低危病人:觀察患者數月,然后決定是否開始藥物治療治療策略很高危與高危病人:無論經濟條件如何,必須立即開始對高10治療原則采用較小的有效劑量以獲得可能的療效而使不良反應最小,如效果不滿意,可逐步增加劑量以獲得最佳療效為了有效地防止靶器官損害,要求每天24小時內血壓穩定于目標范圍內,最好使用一天一次給藥而有持續24小時作用的藥物(用長效制劑)為使降壓效果增大而不增加不良反應,可以采用兩種或多種降壓藥聯合治療。2級以上高血壓為達到目標血壓常需降壓藥聯合治療治療原則采用較小的有效劑量以獲得可能的療效而使不良反應最小,11抗高血壓藥物的種類六大類降壓藥物：

．利尿劑

．β受體阻滯劑

．鈣拮抗劑

．血管緊張素轉換酶抑制劑

．血管緊張素II受體拮抗劑

．α1受體阻斷劑(逐漸退居二線)均可作為首選和維持治療的降壓藥物抗高血壓藥物的種類六大類降壓藥物：

．利尿劑

．β受體阻滯劑12對六類降壓藥物的評價對六類降壓藥物的評價13ALLHAT研究指出噻嗪類利尿劑應被視為高血壓病人的首選藥物單純的收縮期高血壓或無并發癥的高血壓患者，選用噻嗪類及其相關的利尿劑效果更佳。如果首選了另外一種藥物，而血壓并未降至理想水平，一般加用利尿劑作為二線藥物應用小劑量噻嗪類利尿劑能更明顯降低腦卒中和冠心病事件的發生和逆轉LVH，且對糖、脂肪、電解質代謝影響有限利尿劑ALLHAT研究指出噻嗪類利尿劑應被視為高血壓病人的首選藥物14利尿劑機制：排鈉利尿，使血容量下降常用藥物噻嗪類：雙氫克尿噻、氯噻嗪吲達帕胺：袢利尿劑：速尿、袢利尿劑酸保鉀利尿：氨苯喋啶，氨體舒通特點：作用溫和、無耐藥性、價廉對象：輕、中度、鹽敏感性、CHF者、老年患者

利尿劑機制：排鈉利尿，使血容量下降15常用利尿劑雙氫克尿噻對血鉀、血脂、糖、尿酸代謝鈉催離?：鈣拮抗、心臟保護；對糖、脂無影響減輕微白蛋白尿，減輕左心室肥厚保鉀利尿：不宜與ACEI、腎功能不全速尿：作用強、快，易引起低血鉀，常用于較急的情況或腎功能不良而對其它利尿劑不敏感者常用利尿劑雙氫克尿噻對血鉀、血脂、糖、尿酸代謝16β－B是明確的能夠顯著降低心血管疾病（尤其對老年患者）患病率和致死率的藥物大規模臨床試驗證明它可減少冠心病事件，對心肌梗死(MI)具有二級預防作用,與利尿劑、鈣拮抗劑合用有良好的降壓效果治療心力衰竭病人，謹慎給藥，逐漸加量，患者能夠很好耐受并使心功能改善β受體阻滯劑β－B是明確的能夠顯著降低心血管疾病（尤其對老年患者）患病率17受體阻滯劑機制：減慢心率，使心排出量↓,抑制腎素釋放，阻滯突觸前膜受體,使外周交感神經末梢NA釋放↓減少對象：作用緩慢，輕、中度高血壓心率快的中青年、合并心絞痛、MI受體阻滯劑機制：減慢心率，使心排出量↓,抑制腎素釋放，阻滯18受體阻滯劑副作用1受體阻滯：心動過緩，AVB，心力衰竭，變異性心絞痛加重2受體阻滯：哮喘加重，末梢循環障礙及脂質、糖代謝紊亂糖代謝：阻斷肌糖原分解，引起低血糖，選擇性少見脂代謝：非內在擬交感活性類，可使TG↑，HDL↓中摳神經系統：脂溶性可產生失眠、多夢、幻覺及認知功能減退妊娠：胎兒生長遲緩、心動過緩、低血糖、可用氨酰心安撤停綜合征：突然停用出現SNS興奮表現，如心絞痛發作及MI受體阻滯劑副作用1受體阻滯：心動過緩，AVB，心力衰竭，19WHO/ISH2000年據ALLHAT的上述結果，建議將其降為二線藥物。有強大的擴血管作用，不引起心動過速，對脂質、糖代謝、男性性功能無影響α受體阻斷劑WHO/ISH2000年據ALLHAT的上述結果，建議將其20有效、安全，降壓作用明確抗動脈粥樣硬化(AS)作用對冠心病事件與心衰不如ACEI、利尿劑與β－B長效鈣拮抗劑的作用(如上述)鈣拮抗劑有效、安全，降壓作用明確鈣拮抗劑21東方人對CCB反應可能更好，耐受更佳CCB對中風的突出效益更值得重視CCB對合并糖尿病之高血壓較單純高血壓患者更有益，對糖代謝及其他副作用影響更小抗炎癥藥物可影響利尿劑、ACEI、β-阻滯劑，而CCB不受影響東方人對CCB反應可能更好，耐受更佳22鈣拮抗劑機制：阻滯鈣離子L型通道抑制血管平滑肌及心肌鈣離子內流血管平滑肌松弛心肌收縮力降低血壓下降維拉帕米、地爾硫卓、雙氫吡啶（負性頻率、肌力）一線降壓藥物：雙氫吡啶類鈣拮抗劑機制：阻滯鈣離子L型通道抑制血管平滑肌及心肌鈣離23鈣拮抗劑分類種類：一、二、三代第一代（如心通定）第二代（如尼群地平、尼卡地平）第三代劑型更新：緩釋、控釋結構改造：氨氯地平、非洛地平

鈣拮抗劑分類種類：一、二、三代24鈣拮抗劑的降壓作用降壓作用顯著，起效迅速，幅度大正常血壓者對其反應不明顯不降低腦、冠脈和腎血流、抗心絞痛服藥順從性良好、不妨礙糖、脂代謝副作用：面部潮紅、頭痛、頭暈、心悸便秘和踝部水腫，易發現，停用可減輕或消失鈣拮抗劑的降壓作用降壓作用顯著，起效迅速，幅度大25鈣拮抗劑適應癥中、重度高血壓老年高血壓，收縮期高血壓合并高脂血癥、肥胖或電解質紊亂合并心、腦、腎血管并發癥；與妊娠有關鈣拮抗劑適應癥中、重度高血壓26血管緊張素轉換酶抑制劑ACEI具有最多的適應范圍器官保護作用證據充分血管緊張素轉換酶抑制劑ACEI具有最多的適應范圍27PepineCJ.VascularBiology2002;Vol2,No.11-8.ACEI同時干預RAS和KKS系統全貌肽鏈內切酶血管舒張抗增殖無活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受體AT1受體血管緊張素原腎素AngIAngIIAT2受體AT3受體AT4受體血管收縮增殖基質形成醛固酮分泌血管舒張抗增殖凋亡血管完整性PAI-1？血管舒張一氧化氮前列腺素EDHF無活性肽激肽原緩激肽激肽釋放酶BKB2受體ACEACE洛汀新

?

抑制抑制PepineCJ.VascularBiology2028ACEI在抗高血壓治療中的作用適應對象：各種程度高血壓伴有CHF、LVH、MI后、糖耐量↓或糖尿病腎病高血鉀、妊娠、腎動脈狹窄患者禁用最常見不良反應干咳（10％～20％）停用后即可消失（體內緩激肽↑）ACEI在抗高血壓治療中的作用適應對象：各種程度高血壓29血管緊張素受體拮抗劑具有理論上的優勢臨床試驗不夠多器官保護不可視而不見對亞洲人的影響有待進一步研究血管緊張素受體拮抗劑具有理論上的優勢30血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑受體水平阻斷了所有ATⅡ的心血管效應不抑制緩激肽的降解，很少發生咳嗽降壓顯著，尚能逆轉LVH，擴張冠狀動脈蘆沙坦（科素亞），纈沙坦（代文）血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑受體水平阻斷了所有ATⅡ的心血管效應31理想的抗高血壓藥物科學原理和選擇性的作用機理依從性好持續降低血壓平穩降低血壓安全性和耐受性好在特殊人群中使用方便靶器官保護理想的抗高血壓藥物科學原理和選擇性的作用機理32單藥常規藥量治療有效率(需聯合用藥)鈣離子拮抗劑 40-70%血管轉換酶抑制劑 35-60%血管緊張素受體拮抗劑 45-64%β-受體阻滯劑 30-60%利尿劑 35-62%單藥常規藥量治療有效率(需聯合用藥)鈣離子拮抗劑33高血壓聯合治療的原理(發病機制多種)為什么要聯合治療？干預多種機制添加/補充藥理作用(如可更好地保護耙器官)降低劑量減少副反應改善依從性

個體遺傳差異

高血壓聯合治療的原理(發病機制多種)為什么要聯合治療？干預多34聯合治療的優點有效減少不利效應更好保護靶器官提高依從性安全改善費用-效應關系聯合治療的優點有效35有效的藥物聯合應用利尿劑-B利尿劑ACEI(orARB)利尿劑CCBCCB-BCCBACEI-B-B有效的藥物聯合應用利尿劑-B36如何聯合？聯合治療的藥物搭配圖

實線相連為合理的組合如何聯合？聯合治療的藥物搭配圖實線相連為合理的組合37降壓藥物聯合治療方案利尿劑阻滯劑AIIAACEICCBs++++降壓藥物聯合治療方案利尿劑阻滯劑AIIACCBs++++38合理聯合治療(1)利尿劑+ACEI/ARBACEI/ARB消除利尿劑對RAAS的激活利尿劑減少服用ACEI引起高鉀的發病率。合理聯合治療(1)利尿劑+ACEI/ARB39CCB+ACEI/ARB使動脈、靜脈均擴張，產生協同降壓作用ACEI阻止RAAS激活，避免CCB引起的外周水腫。聯合治療加強了對靶器官的保護。合理聯合治療(2)CCB+ACEI/ARB合理聯合治療(2)40特殊人群的高血壓老年人的高血壓妊娠高血壓腦血管病冠心病高血壓合并心力衰竭高血壓合并糖尿病慢性腎臟疾病難治性高血壓代謝綜合征高血壓危象特殊人群的高血壓老年人的高血壓高血壓合并糖尿病41老年人的高血壓老年的界定(＞65歲)老年人高血壓的特點治療益處腦卒中下降33%，冠心病下降23%老年人高血壓老年人的高血壓老年的界定(＞65歲)老年人高血壓42降壓治療特點逐步降壓，尤其是體弱患者注意體位低血壓用藥需綜合考慮合并情況包括危險因素，靶器官損害等降壓目標調整至小于150mmHg80歲以上患者的降壓效果尚待評估老年人高血壓降壓治療特點逐步降壓，尤其是體弱患者老年人高血壓43降壓治療的用藥五類藥物均有益處STONE國產硝苯地平片Syst-China國產尼群地平片考慮合并癥前列腺肥大者(常使用含α阻滯劑的前列腺藥物)冠心病?阻滯劑，ACE抑制劑老年人高血壓CCB加利尿劑的聯合應用降壓治療的用藥五類藥物均有益處老年人高血壓CCB加利尿劑的聯44腦血管病腦血管病腦卒中一過性腦缺血發作（TIA）控制高血壓是腦卒中二級預防的關鍵腦卒中患者中高血壓50-60%腦卒中年復發率4%腦血管病腦血管病腦血管病腦血管病45USAEnglandEuropeChinaChinaJapan卒中心肌梗死事件/1000患者年051015SHEP1MRC2Syst-Eur35.24.48.110.37.95.5STONE4Syst-China5NICS-EH616212.92.51641)JAMA,19912)BrMedJ,19853)Lancet,19974)JHypertens,19965)JHypertens,19986)HypertensRes,2000腦卒中是亞洲高血壓患者的高發并發癥作為高血壓的并發癥,腦卒中在亞洲高血壓患者中的發病率要遠高于歐洲國家患者。因此,預防和治療腦卒中對包括中國在內的亞洲國家尤為重要。USAEnglandEuropeChinaChinaJapa46血壓與腦卒中再發的關系中國PATS研究

5665例吲噠帕胺或安慰劑3年血壓差別5/2mmHg下降29%PROGRESS研究6105例培哚普利或加吲噠帕胺或安慰劑4年腦卒中減少28%總血管事件發生減少26%中國1520例患者隨訪6年益處更大吲噠帕胺或培哚普利加吲噠帕胺腦血管病血壓與腦卒中再發的關系中國PATS研究腦血管病47纈沙坦組顯著降低新發或再發卒中40%600.00.51.01.52.02.53.03.5121824303642481541154015041502145014421258109385568912661079836656343343纈沙坦組29例非ARB組48例HR=0.60,P=0.028

95%CI0.38-0.9540%事件率（%）危險人數非ARB組纈沙坦組纈沙坦組顯著降低新發或再發卒中40%600.00.51.0148腦血管病血壓與腦卒中的關系密切降壓明顯降低腦卒中發生多種藥物均有療效ARB的問題值得探索腦血管病血壓與腦卒中的關系密切49冠心病并非僅僅用于降低血壓目的

預防心血管事件，延長壽命

與降壓程度的關系并不十分清楚常用藥物-阻滯劑，ACE-I，鈣拮抗劑，醛固酮拮抗劑冠心病冠心病并非僅僅用于降低血壓冠心病50合并冠心病穩定性心絞痛β-阻滯劑、長效CCBACEI

急性冠脈綜合征β-阻滯劑、ACEI，心肌梗死后ACEI、β-阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑(?)合并冠心病穩定性心絞痛β-阻滯劑、長效CCBAC51ACE抑制劑與冠心病急性心肌梗死患者的早期治療ISIS-4，CCS-1，GISSI-3等大型臨床試驗均表明是有益的穩定性冠心病EUROPA試驗表明患者在常規治療基礎上，培哚普利比安慰劑組顯著降低了一級終點事件PEACE試驗沒有發現群多普利的益處冠心病ACE抑制劑與冠心病急性心肌梗死患者的早期治療冠心病52-阻滯劑與冠心病-阻滯劑減少急性心肌梗死病人再梗死及心血管死亡約1/4CCS-2試驗美托洛爾早期治療急性心肌梗死明顯減少再梗死及室顫增加休克-阻滯劑在慢性充血性心衰患者中能減少總死亡率和猝死冠心病-阻滯劑與冠心病-阻滯劑減少急性心肌梗死病人再梗死及心血53鈣拮抗劑與冠心病爭論INVEST試驗維拉帕米與-阻滯劑新的冠心病事件相似短效的硝苯地平增加心血管病危險降低聯合終點（心血管死亡，心肌梗死，心衰和卒中）ALLHAT，INSIGHT長效二氫吡啶類與其他降壓藥的效果一樣，與利尿劑的作用相當冠心病鈣拮抗劑與冠心病爭論冠心病54鈣拮抗劑與冠心病穩定型冠心病CAMELOT長期療效與ACEI相似ACTION對冠心病伴高血壓者有益鈣拮抗劑作用降壓改善心肌缺血冠心病鈣拮抗劑與冠心病穩定型冠心病冠心病55高血壓合并心力衰竭人群收縮期高血壓和合并冠心病臨床特點舒張功能不全合并癥癥狀EF正常收縮功能不全心衰EF減低心室擴大措施預防左室肥厚和冠心病控制體重，限制鹽量積極降壓ACE-I心力衰竭高血壓合并心力衰竭人群心力衰竭56高血壓合并舒張功能不全ACE-I逆轉左室肥厚阻止肥厚加重常規治療加-阻滯劑舒張功能不全不應使用洋地黃除非快室率AF心力衰竭高血壓合并舒張功能不全ACE-I心力衰竭57高血壓合并收縮功能不全降壓治療利尿劑改善臨床癥狀洋地黃類藥物改善癥狀不改善預后ACE-I和-阻滯劑降低死亡率和心血管事件滴定靶劑量并堅持服用

-阻滯劑美托洛爾，比索洛爾，卡維地洛心力衰竭高血壓合并收縮功能不全降壓治療心力衰竭58高血壓合并收縮功能不全ACE-I加醛固酮拮抗劑進一步改善預后血管緊張素受體拮抗劑（ARB）不能耐受ACE-I單獨應用ARB或與ACE-1合用鈣拮抗劑對心衰患者無益長效二氫吡啶類鈣通道阻斷劑心力衰竭高血壓合并收縮功能不全ACE-I加醛固酮拮抗劑進一步改59高血壓合并糖尿病高血壓患者

代謝綜合征

：胰島素抵抗，中心性肥胖及血脂異常高血壓發生糖尿病的風險也高于非高血壓人群

患病率4%-36%，加權平均為18%糖尿病患者

1型糖尿病糖尿病腎病（腎性高血壓）

2型糖尿病患病率40%-55%糖尿病高血壓合并糖尿病高血壓患者糖尿病患者糖尿病60糖尿病的血壓目標

糖尿病合并高血壓患者的心血管風險大于一般的高血壓患者控制目標<130/80mmHg尿蛋白達到1g/24h時<125/75mmHg糖尿病糖尿病的血壓目標糖尿病合并高血壓患者的心血管風險大61降壓治療原則非藥物治療對象：130-139/80-89mmHg時限：不超過3個月內容：飲食管理、減肥、限制鈉鹽攝入、中等強度的規律運動目標：達標使收縮壓下降10-15mmHg左右藥物治療對象：

≥140/90mmHg微量白蛋白尿時限：終生內容：非藥物治療藥物目標：達標考慮患者耐受糖尿病降壓治療原則非藥物治療藥物治療糖尿病62藥物治療ACEI或ARB糖尿病高血壓的一線藥物，單用或合用大量白蛋白尿、或腎功能不全的2型糖尿病患者，推薦ARB作為降血壓首選發現微量白蛋白尿應及早使用腎素—血管緊張素系統阻斷劑定期檢查血鉀和腎功能腎臟保護作用1型糖尿病ACEI延緩腎臟并發癥的進展2型糖尿病ARB和ACEI延緩大量白蛋白尿發生糖尿病藥物治療ACEI或ARB腎臟保護作用糖尿病63藥物治療利尿劑和阻滯劑不作為單藥治療首選二級藥物聯合用藥宜小劑量使用氫氯噻嗪不超過12.5-25mg/天高尿酸血癥或痛風患者慎用利尿劑反復低血糖發作的1型糖尿病人慎用阻滯劑延緩1型糖尿病的腎病進展ALLHAT利尿劑和ACEI預防心血管事件效果相仿，但終點時利尿劑組的糖尿病發病率略多糖尿病藥物治療利尿劑和阻滯劑延緩1型糖尿病的腎病進展糖尿病64藥物治療阻滯劑一般不使用血壓控制不佳前列腺肥大糖尿病藥物治療阻滯劑糖尿病65藥物治療血壓控制達標患者耐受持續平穩老年患者循序漸進140/90mmHg聯合治療2個或2個以上的藥物聯合方案中包括ACEI或ARB糖尿病ADVANCE2007年伴心血管危險因素的2型糖尿病患者藥物治療血壓控制聯合治療糖尿病ADVANCE266慢性腎臟疾病腎臟是高血壓損害的主要靶器官之一原發性高血壓可以導致腎小動脈硬化，腎功能損害慢性腎病慢性腎臟疾病腎臟是高血壓損害的主要靶器官之一慢性腎病67慢性腎臟疾病腎臟是血壓調節重要器官各種原發或繼發性腎實質性疾病是繼發性高血壓的主要原因各種腎小球腎炎，糖尿病腎病，紅斑狼瘡腎炎、梗阻性腎病等出現腎性高血壓者可達80-90%慢性腎病慢性腎臟疾病腎臟是血壓調節重要器官慢性腎病68治療目標嚴格控制血壓<130/80mmHg尿蛋白>1g/d時，<125/75mmHg尿蛋白降至正常慢性腎病治療目標嚴格控制血壓<130/80mmHg慢性腎69降壓藥物治療需用一種以上，甚至三種藥物方能達標同等降低血壓的前提下各種不同降壓藥物對延緩腎臟病變的進展影響可能完全一致逐漸增加用藥品種和劑量注意觀察在血壓下降時腎功能的變化首選ACEI/ARB常與鈣拮抗劑、小劑量利尿劑、-受體阻滯劑聯合應用血肌酐>2mg/dl時，推薦用袢利尿劑慢性腎病降壓藥物治療需用一種以上，甚至三種藥物方能達標首選ACEI/70難治性高血壓定義改善生活方式和至少3種抗高血壓藥治療的措施持續3個月以上仍未達標難治性高血壓或頑固性高血壓難治性高血壓難治性高血壓定義難治性高血壓71總結及早血壓達標控制多重心血管危險因素的重要性各類降壓藥均可作初始和維持藥物，按個體化原則酌情選藥降壓藥聯合應用總結及早血壓達標72降血壓抗血小板聚集調整血脂ABCD方案控制血糖關聯疾病的干預降血壓抗血小板聚集調整血脂AB73謝謝謝謝74

高血壓的藥物治療

武漢大學人民醫院蔣學俊

高血壓的藥物治療

武漢大學人民醫75內容治療概念聯合治療特殊人群的治療內容治療概念76高血壓治療概念更新及早控制血壓與達標(不同的人群有不同的目標,120-140之間仍有著不完全明了的地方)綜合評價和控制多重心血管危險因素高血壓治療概念更新及早控制血壓與達標77血壓水平的定義和分類

類

別收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)正常血壓<120<80正常高值120~13980~89高血壓≥140≥901級高血壓("輕度")140~15990~992級高血壓("中度")160~179100~1093級高血壓("重度")≥180≥110單純收縮期高血壓≥140≤90血壓水平的定義和分類類別收縮壓(mmHg)舒張壓78血壓早期干預的益處正常血壓高值時的干預臨床益處是否肯定?減少高血壓還是延緩高血壓的發生?新的思路和探索血壓早期干預的益處正常血壓高值時的干預79不同大規模臨床試驗證明絕對獲益率差別相當大原因——單純降壓不能完全保護靶器官，應糾正同存的多重心血管危險因素高血壓的藥物治療(08教學)課件80影響預后的因素

心血管病的危險因素·收縮壓和舒張壓水平(1-3級〉·男性〉55歲·女性〉65歲·吸煙·血脂異常

TC≥5.7mmoUl(220mg/dl)

或LDL-C≥33mmol/l(130mg/dl)

或HDL-C<1.0mmol/l(40mg/dl)·早發心血管病家族史

一級親屬，發病年齡〈50歲·腹型肥胖:

WC男性≥85cm

女性≥80cm

或肥胖:BMI≥

28kg/m2·C反應蛋白≥1mg/dl靶器官的損害(TOD）·左心窒肥厚

心電圖Sokolow-Lyons>38mm,Comell>2440mm×mms)

超聲心動圖:LVMI或X線·超聲顯示有動脈壁增厚

(頸動脈超聲IMT≥

0.9mm)

或動脈粥樣硬化性斑塊·血清肌酐輕度升高

男性115-133μmol/L

女性107-124μmol/L

男性1.3-1.5mg/dl

女性1.2-1.4mg/dl·微量自蛋白尿

30-300mg/24h

白蛋白/肌酐比:

男性≥22mg/g(25mg/mmol)

女性≥3lmg/g(35mg/mmol)并存的臨床情況(ACC)·腦血管病

缺血性卒中史

腦出血史

短暫性腦缺血發作(TIA)史·心臟疾病

心肌梗死史

心絞痛

冠狀動脈血運重建

充血性心力衰竭·腎臟疾病

糖尿病腎病

腎功能受損(血清肌酐)

男性>133μmol/L

女性>124μmol/L

男性>1.5mg/dl

女性>1.4mg/dl

蛋白尿(>300mg/24h)

腎功能衰竭

血肌酐濃度

>177μmol/L或2.Omg/dl·糖尿病

空腹血糖≥7.Ommol/L(126mg/dl)

餐后血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)·外周血管疾病·視網膜病變

出血或滲出

視乳頭水腫影響預后的因素心血管病的危險因素靶器官的損害(TOD）并81按危險分層,量化地估計預后其他危險因素和病史1級SBP140-159或DBP90-992級SBP160-179或DBPl00-1093級SBP≥

180或DBP≥110I無其他危險因素低危中危高危IIl-2個危險因素中危中危很高危III≥3個危險因素或靶器官損害或糖尿病高危高危很高危IV并存臨床情況很高危很高危很高危按危險分層,量化地估計預后其他危險因素和病史1級2級3級I82治療目標主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病殘的總危險。要求醫生在治療高血壓的同時,干預患者檢查出來的所有可逆性危險因素(如吸煙、高脂血癥或糖尿病),并適當處理病人同時存在的各種臨床情況收縮壓、舒張壓降至140/90mHg以下,(老年患者的收縮壓降至150mmHg以下),有糖尿病或腎病的高血壓患者,降壓目標是130/80mmHg以下治療目標主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病殘的總危險83治療策略很高危與高危病人:無論經濟條件如何,必須立即開始對高血壓及并存的危險因素和臨床情況進行藥物治療中危病人:如果患者病情允許,先觀察患者的血壓及其他危險因素數周,進一步了解病情,然后決定是否開始藥物治療,或由臨床醫師決定何時開始藥物治療低危病人:觀察患者數月,然后決定是否開始藥物治療治療策略很高危與高危病人:無論經濟條件如何,必須立即開始對高84治療原則采用較小的有效劑量以獲得可能的療效而使不良反應最小,如效果不滿意,可逐步增加劑量以獲得最佳療效為了有效地防止靶器官損害,要求每天24小時內血壓穩定于目標范圍內,最好使用一天一次給藥而有持續24小時作用的藥物(用長效制劑)為使降壓效果增大而不增加不良反應,可以采用兩種或多種降壓藥聯合治療。2級以上高血壓為達到目標血壓常需降壓藥聯合治療治療原則采用較小的有效劑量以獲得可能的療效而使不良反應最小,85抗高血壓藥物的種類六大類降壓藥物：

．利尿劑

．β受體阻滯劑

．鈣拮抗劑

．血管緊張素轉換酶抑制劑

．血管緊張素II受體拮抗劑

．α1受體阻斷劑(逐漸退居二線)均可作為首選和維持治療的降壓藥物抗高血壓藥物的種類六大類降壓藥物：

．利尿劑

．β受體阻滯劑86對六類降壓藥物的評價對六類降壓藥物的評價87ALLHAT研究指出噻嗪類利尿劑應被視為高血壓病人的首選藥物單純的收縮期高血壓或無并發癥的高血壓患者，選用噻嗪類及其相關的利尿劑效果更佳。如果首選了另外一種藥物，而血壓并未降至理想水平，一般加用利尿劑作為二線藥物應用小劑量噻嗪類利尿劑能更明顯降低腦卒中和冠心病事件的發生和逆轉LVH，且對糖、脂肪、電解質代謝影響有限利尿劑ALLHAT研究指出噻嗪類利尿劑應被視為高血壓病人的首選藥物88利尿劑機制：排鈉利尿，使血容量下降常用藥物噻嗪類：雙氫克尿噻、氯噻嗪吲達帕胺：袢利尿劑：速尿、袢利尿劑酸保鉀利尿：氨苯喋啶，氨體舒通特點：作用溫和、無耐藥性、價廉對象：輕、中度、鹽敏感性、CHF者、老年患者

利尿劑機制：排鈉利尿，使血容量下降89常用利尿劑雙氫克尿噻對血鉀、血脂、糖、尿酸代謝鈉催離?：鈣拮抗、心臟保護；對糖、脂無影響減輕微白蛋白尿，減輕左心室肥厚保鉀利尿：不宜與ACEI、腎功能不全速尿：作用強、快，易引起低血鉀，常用于較急的情況或腎功能不良而對其它利尿劑不敏感者常用利尿劑雙氫克尿噻對血鉀、血脂、糖、尿酸代謝90β－B是明確的能夠顯著降低心血管疾病（尤其對老年患者）患病率和致死率的藥物大規模臨床試驗證明它可減少冠心病事件，對心肌梗死(MI)具有二級預防作用,與利尿劑、鈣拮抗劑合用有良好的降壓效果治療心力衰竭病人，謹慎給藥，逐漸加量，患者能夠很好耐受并使心功能改善β受體阻滯劑β－B是明確的能夠顯著降低心血管疾病（尤其對老年患者）患病率91受體阻滯劑機制：減慢心率，使心排出量↓,抑制腎素釋放，阻滯突觸前膜受體,使外周交感神經末梢NA釋放↓減少對象：作用緩慢，輕、中度高血壓心率快的中青年、合并心絞痛、MI受體阻滯劑機制：減慢心率，使心排出量↓,抑制腎素釋放，阻滯92受體阻滯劑副作用1受體阻滯：心動過緩，AVB，心力衰竭，變異性心絞痛加重2受體阻滯：哮喘加重，末梢循環障礙及脂質、糖代謝紊亂糖代謝：阻斷肌糖原分解，引起低血糖，選擇性少見脂代謝：非內在擬交感活性類，可使TG↑，HDL↓中摳神經系統：脂溶性可產生失眠、多夢、幻覺及認知功能減退妊娠：胎兒生長遲緩、心動過緩、低血糖、可用氨酰心安撤停綜合征：突然停用出現SNS興奮表現，如心絞痛發作及MI受體阻滯劑副作用1受體阻滯：心動過緩，AVB，心力衰竭，93WHO/ISH2000年據ALLHAT的上述結果，建議將其降為二線藥物。有強大的擴血管作用，不引起心動過速，對脂質、糖代謝、男性性功能無影響α受體阻斷劑WHO/ISH2000年據ALLHAT的上述結果，建議將其94有效、安全，降壓作用明確抗動脈粥樣硬化(AS)作用對冠心病事件與心衰不如ACEI、利尿劑與β－B長效鈣拮抗劑的作用(如上述)鈣拮抗劑有效、安全，降壓作用明確鈣拮抗劑95東方人對CCB反應可能更好，耐受更佳CCB對中風的突出效益更值得重視CCB對合并糖尿病之高血壓較單純高血壓患者更有益，對糖代謝及其他副作用影響更小抗炎癥藥物可影響利尿劑、ACEI、β-阻滯劑，而CCB不受影響東方人對CCB反應可能更好，耐受更佳96鈣拮抗劑機制：阻滯鈣離子L型通道抑制血管平滑肌及心肌鈣離子內流血管平滑肌松弛心肌收縮力降低血壓下降維拉帕米、地爾硫卓、雙氫吡啶（負性頻率、肌力）一線降壓藥物：雙氫吡啶類鈣拮抗劑機制：阻滯鈣離子L型通道抑制血管平滑肌及心肌鈣離97鈣拮抗劑分類種類：一、二、三代第一代（如心通定）第二代（如尼群地平、尼卡地平）第三代劑型更新：緩釋、控釋結構改造：氨氯地平、非洛地平

鈣拮抗劑分類種類：一、二、三代98鈣拮抗劑的降壓作用降壓作用顯著，起效迅速，幅度大正常血壓者對其反應不明顯不降低腦、冠脈和腎血流、抗心絞痛服藥順從性良好、不妨礙糖、脂代謝副作用：面部潮紅、頭痛、頭暈、心悸便秘和踝部水腫，易發現，停用可減輕或消失鈣拮抗劑的降壓作用降壓作用顯著，起效迅速，幅度大99鈣拮抗劑適應癥中、重度高血壓老年高血壓，收縮期高血壓合并高脂血癥、肥胖或電解質紊亂合并心、腦、腎血管并發癥；與妊娠有關鈣拮抗劑適應癥中、重度高血壓100血管緊張素轉換酶抑制劑ACEI具有最多的適應范圍器官保護作用證據充分血管緊張素轉換酶抑制劑ACEI具有最多的適應范圍101PepineCJ.VascularBiology2002;Vol2,No.11-8.ACEI同時干預RAS和KKS系統全貌肽鏈內切酶血管舒張抗增殖無活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受體AT1受體血管緊張素原腎素AngIAngIIAT2受體AT3受體AT4受體血管收縮增殖基質形成醛固酮分泌血管舒張抗增殖凋亡血管完整性PAI-1？血管舒張一氧化氮前列腺素EDHF無活性肽激肽原緩激肽激肽釋放酶BKB2受體ACEACE洛汀新

?

抑制抑制PepineCJ.VascularBiology20102ACEI在抗高血壓治療中的作用適應對象：各種程度高血壓伴有CHF、LVH、MI后、糖耐量↓或糖尿病腎病高血鉀、妊娠、腎動脈狹窄患者禁用最常見不良反應干咳（10％～20％）停用后即可消失（體內緩激肽↑）ACEI在抗高血壓治療中的作用適應對象：各種程度高血壓103血管緊張素受體拮抗劑具有理論上的優勢臨床試驗不夠多器官保護不可視而不見對亞洲人的影響有待進一步研究血管緊張素受體拮抗劑具有理論上的優勢104血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑受體水平阻斷了所有ATⅡ的心血管效應不抑制緩激肽的降解，很少發生咳嗽降壓顯著，尚能逆轉LVH，擴張冠狀動脈蘆沙坦（科素亞），纈沙坦（代文）血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑受體水平阻斷了所有ATⅡ的心血管效應105理想的抗高血壓藥物科學原理和選擇性的作用機理依從性好持續降低血壓平穩降低血壓安全性和耐受性好在特殊人群中使用方便靶器官保護理想的抗高血壓藥物科學原理和選擇性的作用機理106單藥常規藥量治療有效率(需聯合用藥)鈣離子拮抗劑 40-70%血管轉換酶抑制劑 35-60%血管緊張素受體拮抗劑 45-64%β-受體阻滯劑 30-60%利尿劑 35-62%單藥常規藥量治療有效率(需聯合用藥)鈣離子拮抗劑107高血壓聯合治療的原理(發病機制多種)為什么要聯合治療？干預多種機制添加/補充藥理作用(如可更好地保護耙器官)降低劑量減少副反應改善依從性

個體遺傳差異

高血壓聯合治療的原理(發病機制多種)為什么要聯合治療？干預多108聯合治療的優點有效減少不利效應更好保護靶器官提高依從性安全改善費用-效應關系聯合治療的優點有效109有效的藥物聯合應用利尿劑-B利尿劑ACEI(orARB)利尿劑CCBCCB-BCCBACEI-B-B有效的藥物聯合應用利尿劑-B110如何聯合？聯合治療的藥物搭配圖

實線相連為合理的組合如何聯合？聯合治療的藥物搭配圖實線相連為合理的組合111降壓藥物聯合治療方案利尿劑阻滯劑AIIAACEICCBs++++降壓藥物聯合治療方案利尿劑阻滯劑AIIACCBs++++112合理聯合治療(1)利尿劑+ACEI/ARBACEI/ARB消除利尿劑對RAAS的激活利尿劑減少服用ACEI引起高鉀的發病率。合理聯合治療(1)利尿劑+ACEI/ARB113CCB+ACEI/ARB使動脈、靜脈均擴張，產生協同降壓作用ACEI阻止RAAS激活，避免CCB引起的外周水腫。聯合治療加強了對靶器官的保護。合理聯合治療(2)CCB+ACEI/ARB合理聯合治療(2)114特殊人群的高血壓老年人的高血壓妊娠高血壓腦血管病冠心病高血壓合并心力衰竭高血壓合并糖尿病慢性腎臟疾病難治性高血壓代謝綜合征高血壓危象特殊人群的高血壓老年人的高血壓高血壓合并糖尿病115老年人的高血壓老年的界定(＞65歲)老年人高血壓的特點治療益處腦卒中下降33%，冠心病下降23%老年人高血壓老年人的高血壓老年的界定(＞65歲)老年人高血壓116降壓治療特點逐步降壓，尤其是體弱患者注意體位低血壓用藥需綜合考慮合并情況包括危險因素，靶器官損害等降壓目標調整至小于150mmHg80歲以上患者的降壓效果尚待評估老年人高血壓降壓治療特點逐步降壓，尤其是體弱患者老年人高血壓117降壓治療的用藥五類藥物均有益處STONE國產硝苯地平片Syst-China國產尼群地平片考慮合并癥前列腺肥大者(常使用含α阻滯劑的前列腺藥物)冠心病?阻滯劑，ACE抑制劑老年人高血壓CCB加利尿劑的聯合應用降壓治療的用藥五類藥物均有益處老年人高血壓CCB加利尿劑的聯118腦血管病腦血管病腦卒中一過性腦缺血發作（TIA）控制高血壓是腦卒中二級預防的關鍵腦卒中患者中高血壓50-60%腦卒中年復發率4%腦血管病腦血管病腦血管病腦血管病119USAEnglandEuropeChinaChinaJapan卒中心肌梗死事件/1000患者年051015SHEP1MRC2Syst-Eur35.24.48.110.37.95.5STONE4Syst-China5NICS-EH616212.92.51641)JAMA,19912)BrMedJ,19853)Lancet,19974)JHypertens,19965)JHypertens,19986)HypertensRes,2000腦卒中是亞洲高血壓患者的高發并發癥作為高血壓的并發癥,腦卒中在亞洲高血壓患者中的發病率要遠高于歐洲國家患者。因此,預防和治療腦卒中對包括中國在內的亞洲國家尤為重要。USAEnglandEuropeChinaChinaJapa120血壓與腦卒中再發的關系中國PATS研究

5665例吲噠帕胺或安慰劑3年血壓差別5/2mmHg下降29%PROGRESS研究6105例培哚普利或加吲噠帕胺或安慰劑4年腦卒中減少28%總血管事件發生減少26%中國1520例患者隨訪6年益處更大吲噠帕胺或培哚普利加吲噠帕胺腦血管病血壓與腦卒中再發的關系中國PATS研究腦血管病121纈沙坦組顯著降低新發或再發卒中40%600.00.51.01.52.02.53.03.5121824303642481541154015041502145014421258109385568912661079836656343343纈沙坦組29例非ARB組48例HR=0.60,P=0.028

95%CI0.38-0.9540%事件率（%）危險人數非ARB組纈沙坦組纈沙坦組顯著降低新發或再發卒中40%600.00.51.01122腦血管病血壓與腦卒中的關系密切降壓明顯降低腦卒中發生多種藥物均有療效ARB的問題值得探索腦血管病血壓與腦卒中的關系密切123冠心病并非僅僅用于降低血壓目的

預防心血管事件，延長壽命

與降壓程度的關系并不十分清楚常用藥物-阻滯劑，ACE-I，鈣拮抗劑，醛固酮拮抗劑冠心病冠心病并非僅僅用于降低血壓冠心病124合并冠心病穩定性心絞痛β-阻滯劑、長效CCBACEI

急性冠脈綜合征β-阻滯劑、ACEI，心肌梗死后ACEI、β-阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑(?)合并冠心病穩定性心絞痛β-阻滯劑、長效CCBAC125ACE抑制劑與冠心病急性心肌梗死患者的早期治療ISIS-4，CCS-1，GISSI-3等大型臨床試驗均表明是有益的穩定性冠心病EUROPA試驗表明患者在常規治療基礎上，培哚普利比安慰劑組顯著降低了一級終點事件PEACE試驗沒有發現群多普利的益處冠心病ACE抑制劑與冠心病急性心肌梗死患者的早期治療冠心病126-阻滯劑與冠心病-阻滯劑減少急性心肌梗死病人再梗死及心血管死亡約1/4CCS-2試驗美托洛爾早期治療急性心肌梗死明顯減少再梗死及室顫增加休克-阻滯劑在慢性充血性心衰患者中能減少總死亡率和猝死冠心病-阻滯劑與冠心病-阻滯劑減少急性心肌梗死病人再梗死及心血127鈣拮抗劑與冠心病爭論INVEST試驗維拉帕米與-阻滯劑新的冠心病事件相似短效的硝苯地平增加心血管病危險降低聯合終點（心血管死亡，心肌梗死，心衰和卒中）ALLHAT，INSIGHT長效二氫吡啶類與其他降壓藥的效果一樣，與利尿劑的作用相當冠心病鈣拮抗劑與冠心病爭論冠心病128鈣拮抗劑與冠心病穩定型冠心病CAMELOT長期療效與ACEI相似ACTION對冠心病伴高血壓者有益鈣拮抗劑作用降壓改善心肌缺血冠心病鈣拮抗劑與冠心病穩定型冠心病冠心病129高血壓合并心力衰竭人群收縮期高血壓和合并冠心病臨床特點舒張功能不全合并癥癥狀EF正常收縮功能不全心衰EF減低心室擴大措施預防左室肥厚和冠心病控制體重，限制鹽量積極降壓ACE-I心力衰竭高血壓合并心力衰竭人群心力衰竭130高血壓合并舒張功能不全ACE-I逆轉左室肥厚阻止肥厚加重常規治療加-阻滯劑舒張功能不全不應使用洋地黃除非快室率AF心力衰竭高血壓合并舒張功能不全ACE-I心力衰竭131高血壓合并收縮功