“不明原因發熱”的診斷與處理阿勒泰地區人民醫院感染科王曉鳳1--“不明原因發熱”的診斷與處理阿勒泰地區人民醫院感染科1--定義不明原因發熱(FUO)的病因診斷是一個世界性難題,有近10%的FUO病例始終不能明確病因。發熱本身可由多類疾病,如感染、腫瘤、自身免疫病和血液病等疾病引起,無法明確歸類。過去這類患者通常由內科醫師診治,在大多數分科細的醫院則主要由呼吸內科醫師接診。目前很多醫院開設了感染科,并把FUO歸于感染科診治,這種?？苹芾硎且环N進步,可以提高診治水平。2--定義不明原因發熱(FUO)的病因診斷是一個世界性難題,2--一、“不明原因發熱”的準確定義FeverofUnkownOrigin(FUO)1.發熱持續23周以上;2.體溫數次超過38.5℃；3.經完整的病史詢問、體檢和常規實驗室檢查不能確診（1周內）。3--一、“不明原因發熱”的準確定義FeverofUnkownFUO有準確的定義其包含3個要點:①發熱時間持續≥3周;②體溫多次>38.3℃;③經≥1周完整的病史詢問、體格檢查和常規實驗室檢查后仍不能確診?？梢?雖然FUO本身是癥狀診斷,不是疾病診斷,但診斷要求卻十分嚴格。

4--FUO有準確的定義其包含3個要點:4--必須明確“FUO”的病因診斷和病因明確后的治療需要分別對待“FUO”的起源可能涉及全身各系統或各器官感染科醫師負責病因診斷也許更為合適理由

二、誰來負責診治FUO5--必須明確“FUO”的病因診斷和病因明確后的治療需要分別對待1.“FUO”在明確病因之前無法作系統歸類；2.近半數“不明原因發熱”的病因系病原體染；3.感染病科醫師接觸的“熱癥”較多，經驗相豐富；4.在非“FUO”的發熱病人中，感染性疾病占80～

90%。

二、誰來負責診治FUO6--1.“FUO”在明確病因之前無法作系統歸類；二、誰來負責診1.系統掌握內外科學理論和臨床基礎知識；2.熟練掌握感染性疾病的診治技能；3.掌握各種腫瘤的定性、定位診斷方法，尤其要認識血液系統惡性腫瘤的臨床表現、發展過程、特殊規律、特殊表現；4.熟練掌握風濕病的臨床表現和診斷方法。

三、FUO病因診斷對臨床醫生的要求7--1.系統掌握內外科學理論和臨床基礎知識；2.熟練掌握感染性疾（一）全面了解病史，尤其是可能為發熱原因提供線索的相關病史：1.發熱史：熱程、熱型、熱度；2.發熱規律：是否伴有寒戰、是否有節律性、是否總是與其他特定癥狀伴隨（如皮疹、關節痛），是否有季節性；3.疾病史：結核病，免疫功能低下相關性疾??；

4.特殊地區定居或旅游史：瘧區、牧區；5.其他，如手術史、用藥史、冶游史，等等。

四、FUO病因診斷的一般方法8--（一）全面了解病史，尤其是可能為發熱原因1.發熱史：熱程、熱1.不放過任何可疑體征；2.不放過任何部位；3.需要引起重視一些重要的體征：皮疹、出血點，淋巴結、肝、脾腫大，關節腫大、畸形、功能障礙，局部隆起、腫塊，

新出現的心臟雜音，肺部羅音，局部叩痛等等4、容易忽視的體征：口、咽，甲狀腺等

四、FUO病因診斷的一般方法（二）認真、過細、徹底的體格檢查：9--1.不放過任何可疑體征；2.不放過任何部位；3.需要引起重視（三）廣范圍的輔助檢查，著重考慮與疑似疾病相關的“特異性”檢查項目1.病史和體征不能提供任何線索，

2.憑“經驗”得不到任何“猜測”結果；

3.業已做過的檢查無疑點可尋。

四、FUO病因診斷的一般方法前提：10--（三）廣范圍的輔助檢查，著重考慮與疑似疾1.病史和體1.“通檢”常規項目：血、尿、糞，生化；PPD試驗、血沉、CRP；胸片，多部位影像學檢查；2.血培養反復多次；3.各種自身免疫指標；4.各種腫瘤標志物；5.骨穿：多部位、多次；

四、FUO病因診斷的一般方法（三）廣范圍的輔助檢查，著重考慮與疑似疾病相關的“特異性”檢查項目11--1.“通檢”常規項目：血、尿、糞，生化；PPD試驗、血沉、C1.腫大的淋巴結活檢；2.皮膚、肌肉、血管、淺表部位包塊活檢；3.液性包塊的穿刺；4.心包、胸腔、腹腔、關節腔積液、腦脊液穿刺；5.進一步的影象學檢查。

四、FUO病因診斷的一般方法（四）掌握一定線索后進行一些針對性較強的檢查12--1.腫大的淋巴結活檢；四、FUO病因診斷的一般方法（四）掌對高度疑似診斷特別要強調某一檢查項目的重復檢查：有其是病原體培養、影像學檢查、骨髓穿刺。某些以發熱為表現的疾病出現其他癥狀有一定的時間：狐貍的尾巴沒有露出來。

四、FUO病因診斷的一般方法13--對高度疑似診斷特別要強調某一檢查項目的重復檢查：有其是病原體1.停藥觀察：時間、指征、病人情況；2.試用抗菌藥物：藥物選擇、治療時間、觀察方法；3.診斷性治療：適用范圍：結核、風濕病，惡性淋巴瘤（少數情況下）；4.營養支持治療以贏得時間和創造條件。

五、FUO病因診斷的特殊處理方法14--1.停藥觀察：時間、指征、病人情況；2.試用抗菌藥物：藥物選FUO病因診斷的特殊處理方法所謂“特殊”方法是指看似違背常規做法的診斷方式,事實上,下文將要闡述的所謂方法并非真的很特別,但如果患者的疾病經多次反復檢查、會診仍無法確診時,需果斷地采取下列措施:①停藥觀察。停藥時要把握好時間、指征和患者情況,有兩種情況比較重要:一是確曾有過感染表現,但長期使用抗生素治療無效時,可視患者情況停藥觀察,以排除或確定患者的發熱癥狀是否為抗生素引起的“藥物熱”;二是要敢于否定其他醫院或醫師的可疑診斷,當然,這必須建立在科學依據或豐富經驗的基礎上。15--FUO病因診斷的特殊處理方法所謂“特殊”方法是指看似違背常規FUO病因診斷的特殊處理方法②試用抗菌藥物;當前對絕大多數FUO患者而言,抗生素使用適應證過寬,但仍應提倡對高度疑似細菌感染的患者及時地選用合適的抗生素進行試驗性治療。在試驗性治療的同時,必須不斷進行體液培養、查找感染部位、觀察治療效果。在臨床實踐中,不少患者經試驗性抗感染治療后痊愈,而病因卻始終未能明確,這雖屬無奈之舉,不得已時也可嘗試。16--FUO病因診斷的特殊處理方法②試用抗菌藥物;當前對絕大多數FFUO病因診斷的特殊處理方法③試用抗結核藥物。結核病,尤其是肺外結核往往很難捕捉到證據,但是在仔細排除其他疾病之后,也可考慮對患者實施試驗性抗結核治療。一般來說,如確為結核患者,用藥2~3周后體溫會顯著降低,否則要懷疑結核病的診斷。另外,試驗性治療的用藥方法要正規,所用藥物的種類、組合和劑量都要與正規抗結核治療相同。17--FUO病因診斷的特殊處理方法③試用抗結核藥物。結核病,尤其是FUO病因診斷的特殊處理方法④免疫抑制劑。對高度懷疑患自身免疫性疾病及惡性淋巴瘤的患者可使用糖皮質激素,但這需要醫師有充足的經驗,絕不可輕率使用。⑤營養支持治療。許多臨床醫師在收治FUO患者時一味把精力放在尋找發熱的病因上,而忽略了對長期發熱,尤其是高熱患者的營養支持治療。醫師必須為某些重癥患者的身體狀況創造條件以贏得時間,否則,在病因尚未明確之前,這些患者已進入衰竭狀態,從而失去診療時機。18--FUO病因診斷的特殊處理方法④免疫抑制劑。對高度懷疑患自身免1.FUO的病因絕大多數為三大類疾?。?）感染性疾病：半數左右（2）風濕性疾?。?0%～30%左右（3）惡性腫瘤：10%～20%仍有5～10％的病例最終不能明確診斷

六、FUO病因診斷的幾個特定規律19--1.FUO的病因絕大多數為三大類疾?。?）感染性疾?。喊霐底?.首先考慮“非典型表現”的常見、多發??；3.長程發熱，尤其是高熱，必有背景，4.在一定時間內和一定檢查條件下總有線索可尋。強調“耐心、細致、重復”的六字準則。一般來說，FUO的病因確診率和平均確診時間代表臨床醫師的診斷水平

六、FUO病因診斷的幾個特定規律20--2.首先考慮“非典型表現”的常見、多發?。?.長程發熱，尤其FUO病因診斷的特定規律首先要明確,雖然可導致FUO的疾病很多,但通常以下列3類疾病為主:一是感染性疾病,其約占所有FUO病例的50%,甚至有人報道>79%,這可能與FUO診斷標準掌握不嚴有關;二是自身免疫性疾病,約占FUO患病人數的20%~30%,幾乎所有自身免疫性疾病患者都有發熱的表現,而且很多自身免疫性疾病以發熱為首發表現;21--FUO病因診斷的特定規律首先要明確,雖然可導致FUO的疾病FUO病因診斷的特定規律三是惡性腫瘤,約占FUO患病人數的10%~20%。另有約5%~10%的FUO病例始終不能明確診斷。其次,在考慮病因時要從表現不典型的常見、多發病著手,作出罕見疾病診斷時要慎重。再次,體溫很高、發熱時間較長的FUO患者多有重癥疾病,其中有不少為惡性腫瘤,尤其惡性淋巴瘤或惡性組織細胞病,因此,對此類患者絕不可掉以輕心。最后要特別強調的是,在一定時間內和一定檢查條件下總會有與FUO病因相關的線索可尋,要耐心、細致地反復進行各項檢查。22--FUO病因診斷的特定規律三是惡性腫瘤,約占FUO患病人數的1（一）一般體會1.詢問病史一定要詳細，體格檢查一定要周全；2.診斷過程要“按章辦事”，有的放矢和“撒胡椒面”有機結合；3.切忌輕易下結論，避免先入為主；4.任何病例都要先從常見病、多發病入手；5.慎重采取診斷性治療措施；6.反對濫用糖皮質激素、反對隨意使用退熱藥；7.掌握好抗菌藥物使用和停用的時機。

七、FUO病因診斷的幾點體會23--（一）一般體會1.詢問病史一定要詳細，體格檢查一定要周全；2（二）特別體會1.結核?。ㄓ绕涫欠瓮饨Y核）的表現千變萬化，是FUO病因診斷永遠要考慮的病種之一；2.要重視久病和用藥后的真菌二重感染；3.要重視“藥物熱”的問題；4.要穩得住，不要輕言放棄；5.搞全院、全科（指大內科）會診不可取，專家一次會診往往不能解決問題；6.對非專科醫師的診斷或會診意見要慎重對待；7.經驗很重要，經驗是“特殊感覺”，或直覺。

七、FUO病因診斷的幾點體會24--（二）特別體會1.結核?。ㄓ绕涫欠瓮饨Y核）的表現千變萬化，2老年人FUO的診斷思路一、老年人FUO的特殊性：1、引起發熱的疾病往往比較重，有可能發生嚴重的并發癥。2、癥狀不典型，往往除發熱外，缺乏病變器官的癥狀。3、體溫不高“低熱”多見。4、熱型不典型，多為不規則發熱或間斷發熱。5、存在基礎疾病多，易掩蓋導致發熱的直接原因。6、經常服用藥物，可影響疾病的臨床表現或出現藥物熱。25--老年人FUO的診斷思路一、老年人FUO的特殊性：25--病毒性發熱的診斷要點⑴通常為自限性發熱，熱程一般不超過2周。⑵外周血象WBC大多數偏低，分類中淋巴比例增高，少數患者可出現異淋⑶可出現病毒疹、淋巴結的腫大⑷可累及多個臟器或組織，引起多系統的損害⑸發病對象似乎兒童、青壯年、中青年偏多，而老年人偏少⑹在免疫虛損的宿主，病毒性發熱時間長，病情嚴重如CMV、EBV⑺一些新出現的或原因不明的病毒感染所致的發熱，如SARS、禽流感、病毒性出血熱（登革熱）病情變化快。26--病毒性發熱的診斷要點⑴通常為自限性發熱，熱程一般不超過2周細菌性發熱的診斷要點⑴G+菌感染與G-菌感染臨床區別可從發病對象、病前健康狀況、感染途徑、臨床表現、外周血象等方面考慮。⑵全身性感染與局部（局灶）性感染的區別前者主要包括傷寒、敗血癥、心內膜炎、結核等，后者感染較隱蔽，有時被忽視。27--細菌性發熱的診斷要點⑴G+菌感染與G-菌感染臨床區別可從細菌性發熱的診斷要點⑶普通細菌與特異細菌感染的區別結核性發熱尤其是肺外結核、中樞神經系統感染⑷條件致病菌或機會感染、院內感染、二重感染所致的發熱。⑸真菌感染的易患因素廣譜抗生素、免疫抑制劑、宿主生活環境、臨床表現包括淺表和深部感染。28--細菌性發熱的診斷要點⑶普通細菌與特異細菌感染的區別結核性其他少見病原體感染⑴立克次體?。喝绨哒顐?、恙蟲病、Q熱等，關注人粒細胞無形體病。⑵衣原體支原體感染：鸚鵡熱、肺炎支原體肺炎。⑶螺旋體感染：如鉤端螺旋體病、回歸熱、鼠咬熱等。⑷寄生蟲?。嚎ㄊ戏文蚁x、急性血吸蟲病、瘧疾、弓形體等。⑸諾卡菌病。29--其他少見病原體感染⑴立克次體?。喝绨哒顐㈨οx病、Q熱等，結核病：多見，不典型許多地方，結核病已在感染性長期發熱的病因中上升至首位。其中肺外結核遠較肺內結核為多，病變可波及肝、脾、骨、腎、腦膜、腹膜、心包等。發熱可能是最初唯一的臨床表現正確評價結核菌素試驗注意：懷疑結核時要注意檢查胸片，血沉ESR，PPD30--結核病：多見，不典型許多地方，結核病已在感染性長期發熱的病因敗血癥金葡菌敗血癥熱程可長達半年，伴隨癥狀常掩蓋原發病造成診斷上的困難。

腹腔內感染或其他部位膿腫

腹腔內感染是發熱待查中常見的病因，尤以肝膿腫和膈下膿腫最為多見，其次為盆腔膿腫,齒齦膿腫和腦膿腫也可能是原因不明發熱的病因。

31--敗血癥金葡菌敗血癥熱程可長達半年，伴隨癥狀常掩蓋原發病造成診膽道感染：膽管炎、膽囊炎、膽石癥、膽囊積膿。

慢性尿路感染：可缺少癥狀，尿常規可正常。

艾滋?。喊滩〉臋C會性感染或其本身所引起的長期發熱已明顯增加。

其他各種感染：包括病毒、L型細菌、螺旋體、立克次體、衣原體、真菌感染等32--膽道感染：膽管炎、膽囊炎、膽石癥、膽囊積膿。

32--2、非感染性疾病：（1）腫瘤性疾?。貉合到y腫瘤如：惡性組織細胞病、惡性淋巴瘤、白血病、多發性骨髓瘤等；實體性腫瘤如：原發性肝癌、肺癌、腎癌、結腸癌、胃癌、胰腺癌等。（2）血管-結締組織疾?。撼Ｒ姷娜纾合到y性紅斑狼瘡、成人Still病、類風濕性關節炎、風濕熱、混合性結締組織??；少見的有：皮肌炎、結節性多動脈炎、變應性肉芽腫性血管炎、Wegener肉芽腫等。（3）其他疾?。喝缢幬餆?、脫水熱、各種壞死組織吸收熱、中暑、功能熱、偽熱等。33--2、非感染性疾?。?3--病因的分布和構成FUO病因分布和構成：

1、感染性疾?。海?）成人FUO前4位感染性病因依次為：結核、傷寒、局灶性膿腫、敗血癥，占64.7%。（2）老年人FUO感染性病因依次為：局灶性膿腫、結核、敗血癥。34--病因的分布和構成FUO病因分布和構成：34--THANKYOUSUCCESS35--2022/11/26THANKYOUSUCCESS35--2022/1病因的分布和構成2、腫瘤性疾?。海?）成人FUO前4位腫瘤性病因依次為：惡性組織細胞病、惡性淋巴瘤、急性白血病、原發性肝癌，占77.3%.老年人FUO腫瘤性病因以實體瘤占首位，其次是惡性淋巴瘤、惡性組織細胞病。3、血管-結締組織疾病：（1）成人前4位病因依次為：系統性紅斑狼瘡、風濕熱、類風濕性關節炎、成人Still病，占71.8%。（2）老年人以巨細胞動脈炎占首位。4、其他疾病：較多見的是藥物熱、功能性發熱。36--病因的分布和構成2、腫瘤性疾?。?6--5、自身免疫性疾病:占FUO患病人數的20%～30%，幾乎所有自身免疫性疾病患者都有發熱的表現，且很多以發熱為首發表現，并伴有關節痛、皮疹和多器官損害，需行標志性抗原檢測才能確診。6、系統性紅斑狼瘡:90％以上的病例可出現發熱部分病例缺乏典型皮疹，較易誤診為感染性疾病。80％～95％以上的SLE病例抗核抗體試驗陽性,抗雙鏈DNA抗體、Sm抗體為SLE標志性抗體.37--5、自身免疫性疾病:占FUO患病人數的20%～30%，幾乎7、結締組織疾病:類風濕關節炎：約占FUO病因中6％;藥物熱,亞急性甲狀腺炎,混合性結締組織病(MCTD)38--7、結締組織疾病:類風濕關節炎：約占FUO病因中6％;藥發熱鑒別診斷·發熱伴寒戰—常見于肺炎球菌性肺炎、瘧疾發作初期、急性腎盂腎炎、急性膽囊炎、急性骨髓炎、丹毒、敗血癥、流行性腦脊髓膜炎、鉤端螺旋體病、藥物熱及急性溶血性疾病等·發熱伴結膜充血—多見于麻疹、斑疹傷寒、恙蟲病、流行性出血熱、鉤端螺旋體病等·發熱伴口唇皰疹—可見于流行性感冒、肺炎球菌性肺炎、瘧疾、流行性腦脊髓膜炎等

39--發熱鑒別診斷·發熱伴寒戰—常見于肺炎球菌性肺炎、瘧疾發作初期發熱鑒別診斷·發熱伴皮疹—常見于猩紅熱、風疹、水痘、麻疹、斑疹傷寒、恙蟲病、傷寒等；在風濕熱、結締組織病、藥物熱及惡性淋巴瘤等亦可見各型皮疹·發熱伴黃疸—最多見于肝臟和膽道系統的疾??；此外，在涉及到與膽紅質代謝有關的疾病，如溶血性疾患、腫瘤、充血性心力衰竭及胰頭癌等，均可引起黃疸.·發熱伴出血現象—可見于重癥麻疹、斑疹傷寒、恙蟲病、流行性出血熱、鉤端螺旋體病、重癥病毒性肝炎、敗血癥、急性與亞急性心內膜炎、急性再生障礙性貧血、急性白血病等40--發熱鑒別診斷·發熱伴皮疹—常見于猩紅熱、風疹、水痘、麻疹、斑發熱鑒別診斷發熱伴淋巴結腫大—可見于傳染性單核細胞增多癥、淋巴結結核、恙蟲病、風疹、白血病、敗血癥、淋巴肉瘤、傳染性單核細胞增多癥樣綜合征等發熱伴關節腫痛—常見于風濕熱、結核病、結締組織病、猩紅熱、敗血癥、布氏桿菌病等發熱伴昏迷—先發熱后昏迷，可見于斑疹傷寒、流行性腦脊髓膜炎、流行性乙腦炎、斑疹傷寒、中毒性菌痢、重癥傷寒、腦型瘧疾、中暑等；先昏迷后發熱，可見于腦出血、巴比妥類藥物中毒等41--發熱鑒別診斷發熱伴淋巴結腫大—可見于傳染性單核細胞增多癥、淋發熱待查的診斷思路和步驟：1、判斷有無發熱2、鑒別器質性與功能性發熱3、區分感染性與非感染性發熱4、病因診斷42--發熱待查的診斷思路和步驟：1、判斷有無發熱42--（一）、判斷有無發熱：1、當口溫超過37.3℃、肛溫超過37.7℃、腋溫超過37℃以上，且除外生理因素和測量方法誤差時即可診斷發熱。2、生理性體溫升高的常見原因：①進食：可升高體溫0.2~0.7℃；②運動：劇烈運動可升高體溫1.5℃；③妊娠：妊娠前三月，可有持續低熱；④月經：經前低熱；⑤高溫環境；⑥生理性應激：心情緊張、焦慮等。⑦原發性體溫升高：原因不明，多見于女性。43--（一）、判斷有無發熱：1、當口溫超過37.3℃、肛溫超過37（二）、鑒別器質性與功能性發熱：1、器質性發熱：存在病理因素，主要是由于致熱原間接或直接作用于下丘腦體溫調節中樞，使體溫調節中樞的體溫調定點水平升高，導致機體產熱增加，而散熱不能相應地隨之增加或散熱減少，體溫升高。特點是：體溫一般較高，≥38℃，常伴有相應的組織器官病變、損傷的臨床表現和實驗室檢查的異常。44--（二）、鑒別器質性與功能性發熱：1、器質性發熱：存在病理因素2、功能性發熱：主要是由自主神經功能紊亂，影響正常的體溫調節過程，是產熱大于散熱，體溫升高。特點是：多為低熱，很少超過38℃，常伴由自主神經功能失調的其他表現。除排卵后低熱、妊娠期低熱以及在高溫環境引起的生理性低熱外，45--2、功能性發熱：主要是由自主神經功能紊亂，影響正常的體溫調節常見的功能性低熱有：（1）原發性低熱：由于自主神經功能紊亂所致的體溫調節障礙或體質異常；低熱可持續數月甚至數年之久，熱型較規則，體溫波動在0.5℃以內。（2）感染后低熱：由于病毒、細菌、原蟲等病原微生物感染致發熱后，低熱不退，而原有感染已愈，可能與體溫調節中樞對溫度調定點的功能尚未恢復有關。如傷寒治愈后的低熱。（3）夏季低熱：多見于幼兒，因體溫調節中樞功能不完善，夏季身體虛弱、且多發生于營養不良者或腦發育不全者。特點是：低熱僅發生在夏季，秋涼后自行退熱，每年如此反復出現，連續數年后多可自愈。46--常見的功能性低熱有：（1）原發性低熱：由于自主神經功能紊亂所（三）、區分感染性與非感染性發熱

1、感染性發熱特點：起病較急，伴有寒戰或無寒戰；常有感染中毒癥狀；常有感染的定位癥狀和體征；常伴有外周血像異常改變，白細胞計數增高或減低；四唑氮藍試驗（NBT）：如中性粒細胞還原NBT超過20%，提示有細菌性感染，有助于與病毒性感染及非感染性發熱鑒別；C-反應蛋白（CRP）測定：陽性提示有細菌性感染及風濕類疾?。魂幮远酁椴《拘愿腥净蚍歉腥拘园l熱；中性粒細胞堿性磷酸酯酶積分：正常值0~37，增高越多越有利于細菌性感染的診斷；47--（三）、區分感染性與非感染性發熱

1、感染性發熱特點：472、非感染性發熱的特點：①一般發熱時間較長，常超過2月，時間越長可能性越大；②長期發熱但一般情況較好，無明顯感染中毒癥狀。③常伴有貧血、無痛性多部位的淋巴結腫大、肝脾腫大等。④血管-結締組織疾病發熱常伴有皮疹和多器官受損的表現。⑤腫瘤性發熱患者常伴有不明原因的體重明顯下降等表現。48--2、非感染性發熱的特點：①一般發熱時間較長，常超過2月，時間4、病因診斷：（1）、診斷的基本原則：“一個、常見、多發、可治、器質性疾病”。（2）、診斷的方法：詳細詢問病史、全面細致的體格檢查，選擇性的實驗室檢查和必要的診斷性治療。49--4、病因診斷：49--六、發熱待查的診斷方法：（一）、詳細詢問病史和全面細致的體格檢查：全面、系統、準確無誤的病史是作出正確診斷的關鍵。體檢資料是比較客觀的，常能證實病史中的訴述和發現病史中的遺漏，準確、全面、系統地進行體格檢查，發現一些陽性病理體征，常能為診斷提供重要線索。50--六、發熱待查的診斷方法：50--1、病史詢問的要點：

發熱待查大多是以長期發熱為主要臨床表現，因此，對發熱的經過及特點要重點詳細詢問。①發熱有無誘因。②有無前驅癥狀；③發熱的方式，是急驟還是緩慢；④發熱的程度、有無規律性（熱型）；⑤發熱時的伴隨癥狀和自覺癥狀；⑥發熱以來至就診時的診療經過；⑦解熱劑、抗生素、糖皮質激素及免疫抑制劑的使用情況。51--1、病史詢問的要點：

發熱待查大多是以長期發熱為主要臨床表現個人史此外，不能忽視對個人既往史（疾病史、手術史、外傷史、藥物過敏史、輸血史、預防接種史等），家族史（家庭成員中有無類似疾病或特殊疾病）、個人生活史（生活和工作的環境情況、飲食生活習慣和嗜好、寵物侍養和動物接觸情況、傳染病人或類似病人接觸史等）、旅游史和冶游史等的詳細詢問。52--個人史此外，不能忽視對個人既往史（疾病史、手術史、外傷史、藥2、發熱相關因素與疾病病因的關系：（1）、起病情況：一般感染性疾病起病較急，尤其是細菌、病毒感染；典型傷寒、結核等除外。非感染性疾病發病相對較慢。惡組、淋巴瘤、噬血細胞綜合征等，可以表現為急驟起病，且病情兇險（2）、熱型：①稽留熱：傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎②弛張熱：傷寒緩解期、出血熱、敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫、嚴重肺結核、風濕熱53--2、發熱相關因素與疾病病因的關系：（1）、起病情況：一般感染3、發熱相關因素與疾病病因的關系③間歇熱：瘧疾、腎盂腎炎、布魯菌病④波狀熱：布魯菌病⑤消耗熱：敗血癥⑥馬鞍熱：登革熱⑦回歸熱：回歸熱、何杰金?、嗖灰巹t熱：結核病、感染性心內膜炎、流感、風濕熱、惡性腫瘤54--3、發熱相關因素與疾病病因的關系③間歇熱：瘧疾、腎盂腎炎、布4、伴隨癥狀與體征：（1）寒戰：寒戰、高熱可見于多種急性疾病，如反復寒戰、高熱則多發生于細菌感染播散（病原體一時侵入血流），某種并發癥的發展階段（如局限性膿腫侵入血流），寄生蟲的自然生物學周期（如瘧疾）或腫瘤壞死液化吸收等。臨床上以某些細菌感染和瘧疾最為常見；罕見：結核病、傷寒、立克次體病、病毒感染，風濕熱。感染性疾病引起的寒戰與輸液反應相鑒別（2）面容：傷寒面容、酒醉貌、蝶形紅斑、口周蒼白等。（3）皮疹、粘膜疹：玫瑰疹、巴氏線、柯氏斑、搔抓狀出血點等。55--4、伴隨癥狀與體征：（1）寒戰：寒戰、高熱可見于多種急性疾病4、伴隨癥狀與體征：幾種特征性皮疹：萊姆病—慢性移行性紅斑皮肌炎—淡紫色眼瞼結節性脂膜炎—皮下結節（4）淋巴結腫大：全身性淋巴結腫大：傳染性單核細胞增多癥、結核病、兔熱病、弓形蟲病、HIV感染，白血病、惡性淋巴瘤、結締組織病等局部淋巴結腫大：局灶性感染、惡性淋巴瘤、惡性腫瘤轉移等56--4、伴隨癥狀與體征：幾種特征性皮疹：56--5、體格檢查的幾個要點和要求：養成全面、系統、反復地“從頭到腳”細致地檢查的習慣。不放過任何可疑體征；不放過任何部位；疑是感染性疾病時應注意檢查具有和外界相通的部位。如外耳道、鼻道、鼻咽部、氣道、膽道、尿道和外陰等；要注意檢查容易被忽視或遺漏的淋巴結腫大、皮疹和口、咽、甲狀腺、外陰等部位；需要引起重視一些重要的體征：皮疹、出血點，淋巴結、肝、脾腫大，關節腫大、畸形、功能障礙，局部隆起、腫塊，新出現的心臟雜音，肺部羅音，局部叩痛等；57--5、體格檢查的幾個要點和要求：57--（二）、選擇性的實驗室檢查：有針對性地應用檢測手段和準確的檢測結果有助于疾病的確診。常規檢查項目：血、尿、便常規，血生化、胸片、腹部B超。1、疑為感染性疾?。海?）、炎癥標志物檢查：白細胞總數及分類、血沉、C-反應蛋白、唾液酸、血清轉鐵蛋白、血清銅藍蛋白；（2）、病原學檢查：各種病原微生物的培養、涂片鏡檢和分子生物學PCR技術檢測等。58--（二）、選擇性的實驗室檢查：有針對性地應用檢測手段和準確的檢選擇性的實驗室檢查：1、疑為感染性疾?。海?）、血清學檢查：各種病原微生物抗原、抗體的檢測。（4）、皮內試驗：PPD、組織胞漿菌皮內試驗、布氏桿菌病皮內試驗、肺吸蟲病皮內試驗、血吸蟲病皮內試驗和華枝睪吸蟲病皮內試驗。（5）、影像學檢查：B超、CT、MRI、X-線等。59--選擇性的實驗室檢查：1、疑為感染性疾?。?9--2、疑為腫瘤性疾?。海?）、影像學檢查：B超、CT、MRI、X-線、PET、胃腸鋇餐、血管造影、泌尿道造影、ERCP、PTC等。。（2）、內窺鏡檢查：纖維支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、胸腔鏡、腹腔鏡等。（3）、腫瘤標志物：①甲胎蛋白（AFP）：原發性肝癌、生殖細胞癌。②癌胚抗原（CEA）：消化道癌、肺癌、乳腺癌。③糖鏈抗原19-9（CA19-9）：胰腺癌、膽管癌、腺化道癌。糖鏈抗原50(CA50)：胰腺癌、膽管癌、腺化道癌。60--2、疑為腫瘤性疾病：60--3、疑為血管-結締組織性疾?。海?）、抗核抗體檢查：ANA總抗體檢查①ds-DNA抗體：SLE②抗組蛋白抗體：藥物性SLE、SLE、RA。③抗SM抗體：SLE④抗U1-RNP抗體：MCTD、SLE⑤抗SS-A抗體：SS、SLE⑥抗SS-B抗體：SS、SLE⑦抗SCI-70抗體：PSS⑧抗PM-1抗體：PM、DM⑨抗JO-1抗體：PM、DM61--3、疑為血管-結締組織性疾?。?1--（2）、免疫學檢查：①類風濕因子：②抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）：③免疫球蛋白：④蛋白電泳：⑤免疫復合物：⑥補體：62--（2）、免疫學檢查：62--4、但在某些傳染病中外周血象卻“反常”改變（1）外周血白細胞減少的細菌性感染：①傷寒；②結核；③布氏桿菌病；④某些G-桿菌敗血癥；（2）外周血白細胞增多的病毒性感染：①傳染性單核細胞增多癥；②流行性出血熱；③傳染性淋巴細胞增多癥；④流行性乙型腦炎；⑤森林腦炎；⑥狂犬病。63--4、但在某些傳染病中外周血象卻“反?！备淖?3--（三）、診斷性治療：某些發熱待查患者雖然經過反復考慮、細致檢查及臨床觀察，但仍不能確診，可根據最近的擬診。進行試驗性治療，以期達到既能驗證診斷又能完成治療的目的。這是一種僅被列為特定條件下的一項診斷手段，不能濫用。1、診斷性治療的風險：（1）降低診斷性培養的檢出率；（2）改變感染形式而非治愈；（3）治療副反應：激素可降低免疫學試驗陽性率，激素可誘發感染而無炎癥征象64--（三）、診斷性治療：某些發熱待查患者雖然經過反復考慮、細致檢（三）、診斷性治療：2、診斷性治療的適應癥：嚴格來說診斷性治療一般只限于下列情況：（1）氯喹：用于疑為瘧疾者。（2）甲硝唑或依米丁：用于疑為阿米巴肝膿腫者。（3）抗結核藥：用于疑為結核病者。（4）水楊酸制劑：用于疑為風濕熱者。（5）糖皮質激素：用于疑為變應性亞敗血癥等變態反應性和膠原性疾病者。65--（三）、診斷性治療：2、診斷性治療的適應癥：嚴格來說診斷性治（三）、診斷性治療：（1）疾病的可能性是單一的。藥物治療的機理和作用環節是明確的。所選藥物是特異的。判斷疾病治愈的標準是已知的和客觀的。4、介紹兩個發熱待查的診斷試驗：萘普生試驗：萘普生每日2次口服，每次350mg，連用3天，對腫瘤性發熱有退熱作用，并可降至正常以下；對血管-結締組織疾病可略退熱，但不能降至正常；對感染性疾病發熱無效。萘普生試驗性治療對鑒別三種發熱類別有一定的參考意義。66--（三）、診斷性治療：（1）疾病的可能性是單一的。66--謝謝！67--謝謝！67--THANKYOUSUCCESS68--2022/11/26THANKYOUSUCCESS68--2022/1“不明原因發熱”的診斷與處理阿勒泰地區人民醫院感染科王曉鳳69--“不明原因發熱”的診斷與處理阿勒泰地區人民醫院感染科1--定義不明原因發熱(FUO)的病因診斷是一個世界性難題,有近10%的FUO病例始終不能明確病因。發熱本身可由多類疾病,如感染、腫瘤、自身免疫病和血液病等疾病引起,無法明確歸類。過去這類患者通常由內科醫師診治,在大多數分科細的醫院則主要由呼吸內科醫師接診。目前很多醫院開設了感染科,并把FUO歸于感染科診治,這種?？苹芾硎且环N進步,可以提高診治水平。70--定義不明原因發熱(FUO)的病因診斷是一個世界性難題,2--一、“不明原因發熱”的準確定義FeverofUnkownOrigin(FUO)1.發熱持續23周以上;2.體溫數次超過38.5℃；3.經完整的病史詢問、體檢和常規實驗室檢查不能確診（1周內）。71--一、“不明原因發熱”的準確定義FeverofUnkownFUO有準確的定義其包含3個要點:①發熱時間持續≥3周;②體溫多次>38.3℃;③經≥1周完整的病史詢問、體格檢查和常規實驗室檢查后仍不能確診?？梢?雖然FUO本身是癥狀診斷,不是疾病診斷,但診斷要求卻十分嚴格。

72--FUO有準確的定義其包含3個要點:4--必須明確“FUO”的病因診斷和病因明確后的治療需要分別對待“FUO”的起源可能涉及全身各系統或各器官感染科醫師負責病因診斷也許更為合適理由

二、誰來負責診治FUO73--必須明確“FUO”的病因診斷和病因明確后的治療需要分別對待1.“FUO”在明確病因之前無法作系統歸類；2.近半數“不明原因發熱”的病因系病原體染；3.感染病科醫師接觸的“熱癥”較多，經驗相豐富；4.在非“FUO”的發熱病人中，感染性疾病占80～

90%。

二、誰來負責診治FUO74--1.“FUO”在明確病因之前無法作系統歸類；二、誰來負責診1.系統掌握內外科學理論和臨床基礎知識；2.熟練掌握感染性疾病的診治技能；3.掌握各種腫瘤的定性、定位診斷方法，尤其要認識血液系統惡性腫瘤的臨床表現、發展過程、特殊規律、特殊表現；4.熟練掌握風濕病的臨床表現和診斷方法。

三、FUO病因診斷對臨床醫生的要求75--1.系統掌握內外科學理論和臨床基礎知識；2.熟練掌握感染性疾（一）全面了解病史，尤其是可能為發熱原因提供線索的相關病史：1.發熱史：熱程、熱型、熱度；2.發熱規律：是否伴有寒戰、是否有節律性、是否總是與其他特定癥狀伴隨（如皮疹、關節痛），是否有季節性；3.疾病史：結核病，免疫功能低下相關性疾??；

4.特殊地區定居或旅游史：瘧區、牧區；5.其他，如手術史、用藥史、冶游史，等等。

四、FUO病因診斷的一般方法76--（一）全面了解病史，尤其是可能為發熱原因1.發熱史：熱程、熱1.不放過任何可疑體征；2.不放過任何部位；3.需要引起重視一些重要的體征：皮疹、出血點，淋巴結、肝、脾腫大，關節腫大、畸形、功能障礙，局部隆起、腫塊，

新出現的心臟雜音，肺部羅音，局部叩痛等等4、容易忽視的體征：口、咽，甲狀腺等

四、FUO病因診斷的一般方法（二）認真、過細、徹底的體格檢查：77--1.不放過任何可疑體征；2.不放過任何部位；3.需要引起重視（三）廣范圍的輔助檢查，著重考慮與疑似疾病相關的“特異性”檢查項目1.病史和體征不能提供任何線索，

2.憑“經驗”得不到任何“猜測”結果；

3.業已做過的檢查無疑點可尋。

四、FUO病因診斷的一般方法前提：78--（三）廣范圍的輔助檢查，著重考慮與疑似疾1.病史和體1.“通檢”常規項目：血、尿、糞，生化；PPD試驗、血沉、CRP；胸片，多部位影像學檢查；2.血培養反復多次；3.各種自身免疫指標；4.各種腫瘤標志物；5.骨穿：多部位、多次；

四、FUO病因診斷的一般方法（三）廣范圍的輔助檢查，著重考慮與疑似疾病相關的“特異性”檢查項目79--1.“通檢”常規項目：血、尿、糞，生化；PPD試驗、血沉、C1.腫大的淋巴結活檢；2.皮膚、肌肉、血管、淺表部位包塊活檢；3.液性包塊的穿刺；4.心包、胸腔、腹腔、關節腔積液、腦脊液穿刺；5.進一步的影象學檢查。

四、FUO病因診斷的一般方法（四）掌握一定線索后進行一些針對性較強的檢查80--1.腫大的淋巴結活檢；四、FUO病因診斷的一般方法（四）掌對高度疑似診斷特別要強調某一檢查項目的重復檢查：有其是病原體培養、影像學檢查、骨髓穿刺。某些以發熱為表現的疾病出現其他癥狀有一定的時間：狐貍的尾巴沒有露出來。

四、FUO病因診斷的一般方法81--對高度疑似診斷特別要強調某一檢查項目的重復檢查：有其是病原體1.停藥觀察：時間、指征、病人情況；2.試用抗菌藥物：藥物選擇、治療時間、觀察方法；3.診斷性治療：適用范圍：結核、風濕病，惡性淋巴瘤（少數情況下）；4.營養支持治療以贏得時間和創造條件。

五、FUO病因診斷的特殊處理方法82--1.停藥觀察：時間、指征、病人情況；2.試用抗菌藥物：藥物選FUO病因診斷的特殊處理方法所謂“特殊”方法是指看似違背常規做法的診斷方式,事實上,下文將要闡述的所謂方法并非真的很特別,但如果患者的疾病經多次反復檢查、會診仍無法確診時,需果斷地采取下列措施:①停藥觀察。停藥時要把握好時間、指征和患者情況,有兩種情況比較重要:一是確曾有過感染表現,但長期使用抗生素治療無效時,可視患者情況停藥觀察,以排除或確定患者的發熱癥狀是否為抗生素引起的“藥物熱”;二是要敢于否定其他醫院或醫師的可疑診斷,當然,這必須建立在科學依據或豐富經驗的基礎上。83--FUO病因診斷的特殊處理方法所謂“特殊”方法是指看似違背常規FUO病因診斷的特殊處理方法②試用抗菌藥物;當前對絕大多數FUO患者而言,抗生素使用適應證過寬,但仍應提倡對高度疑似細菌感染的患者及時地選用合適的抗生素進行試驗性治療。在試驗性治療的同時,必須不斷進行體液培養、查找感染部位、觀察治療效果。在臨床實踐中,不少患者經試驗性抗感染治療后痊愈,而病因卻始終未能明確,這雖屬無奈之舉,不得已時也可嘗試。84--FUO病因診斷的特殊處理方法②試用抗菌藥物;當前對絕大多數FFUO病因診斷的特殊處理方法③試用抗結核藥物。結核病,尤其是肺外結核往往很難捕捉到證據,但是在仔細排除其他疾病之后,也可考慮對患者實施試驗性抗結核治療。一般來說,如確為結核患者,用藥2~3周后體溫會顯著降低,否則要懷疑結核病的診斷。另外,試驗性治療的用藥方法要正規,所用藥物的種類、組合和劑量都要與正規抗結核治療相同。85--FUO病因診斷的特殊處理方法③試用抗結核藥物。結核病,尤其是FUO病因診斷的特殊處理方法④免疫抑制劑。對高度懷疑患自身免疫性疾病及惡性淋巴瘤的患者可使用糖皮質激素,但這需要醫師有充足的經驗,絕不可輕率使用。⑤營養支持治療。許多臨床醫師在收治FUO患者時一味把精力放在尋找發熱的病因上,而忽略了對長期發熱,尤其是高熱患者的營養支持治療。醫師必須為某些重癥患者的身體狀況創造條件以贏得時間,否則,在病因尚未明確之前,這些患者已進入衰竭狀態,從而失去診療時機。86--FUO病因診斷的特殊處理方法④免疫抑制劑。對高度懷疑患自身免1.FUO的病因絕大多數為三大類疾?。?）感染性疾病：半數左右（2）風濕性疾?。?0%～30%左右（3）惡性腫瘤：10%～20%仍有5～10％的病例最終不能明確診斷

六、FUO病因診斷的幾個特定規律87--1.FUO的病因絕大多數為三大類疾?。?）感染性疾?。喊霐底?.首先考慮“非典型表現”的常見、多發??；3.長程發熱，尤其是高熱，必有背景，4.在一定時間內和一定檢查條件下總有線索可尋。強調“耐心、細致、重復”的六字準則。一般來說，FUO的病因確診率和平均確診時間代表臨床醫師的診斷水平

六、FUO病因診斷的幾個特定規律88--2.首先考慮“非典型表現”的常見、多發?。?.長程發熱，尤其FUO病因診斷的特定規律首先要明確,雖然可導致FUO的疾病很多,但通常以下列3類疾病為主:一是感染性疾病,其約占所有FUO病例的50%,甚至有人報道>79%,這可能與FUO診斷標準掌握不嚴有關;二是自身免疫性疾病,約占FUO患病人數的20%~30%,幾乎所有自身免疫性疾病患者都有發熱的表現,而且很多自身免疫性疾病以發熱為首發表現;89--FUO病因診斷的特定規律首先要明確,雖然可導致FUO的疾病FUO病因診斷的特定規律三是惡性腫瘤,約占FUO患病人數的10%~20%。另有約5%~10%的FUO病例始終不能明確診斷。其次,在考慮病因時要從表現不典型的常見、多發病著手,作出罕見疾病診斷時要慎重。再次,體溫很高、發熱時間較長的FUO患者多有重癥疾病,其中有不少為惡性腫瘤,尤其惡性淋巴瘤或惡性組織細胞病,因此,對此類患者絕不可掉以輕心。最后要特別強調的是,在一定時間內和一定檢查條件下總會有與FUO病因相關的線索可尋,要耐心、細致地反復進行各項檢查。90--FUO病因診斷的特定規律三是惡性腫瘤,約占FUO患病人數的1（一）一般體會1.詢問病史一定要詳細，體格檢查一定要周全；2.診斷過程要“按章辦事”，有的放矢和“撒胡椒面”有機結合；3.切忌輕易下結論，避免先入為主；4.任何病例都要先從常見病、多發病入手；5.慎重采取診斷性治療措施；6.反對濫用糖皮質激素、反對隨意使用退熱藥；7.掌握好抗菌藥物使用和停用的時機。

七、FUO病因診斷的幾點體會91--（一）一般體會1.詢問病史一定要詳細，體格檢查一定要周全；2（二）特別體會1.結核?。ㄓ绕涫欠瓮饨Y核）的表現千變萬化，是FUO病因診斷永遠要考慮的病種之一；2.要重視久病和用藥后的真菌二重感染；3.要重視“藥物熱”的問題；4.要穩得住，不要輕言放棄；5.搞全院、全科（指大內科）會診不可取，專家一次會診往往不能解決問題；6.對非?？漆t師的診斷或會診意見要慎重對待；7.經驗很重要，經驗是“特殊感覺”，或直覺。

七、FUO病因診斷的幾點體會92--（二）特別體會1.結核?。ㄓ绕涫欠瓮饨Y核）的表現千變萬化，2老年人FUO的診斷思路一、老年人FUO的特殊性：1、引起發熱的疾病往往比較重，有可能發生嚴重的并發癥。2、癥狀不典型，往往除發熱外，缺乏病變器官的癥狀。3、體溫不高“低熱”多見。4、熱型不典型，多為不規則發熱或間斷發熱。5、存在基礎疾病多，易掩蓋導致發熱的直接原因。6、經常服用藥物，可影響疾病的臨床表現或出現藥物熱。93--老年人FUO的診斷思路一、老年人FUO的特殊性：25--病毒性發熱的診斷要點⑴通常為自限性發熱，熱程一般不超過2周。⑵外周血象WBC大多數偏低，分類中淋巴比例增高，少數患者可出現異淋⑶可出現病毒疹、淋巴結的腫大⑷可累及多個臟器或組織，引起多系統的損害⑸發病對象似乎兒童、青壯年、中青年偏多，而老年人偏少⑹在免疫虛損的宿主，病毒性發熱時間長，病情嚴重如CMV、EBV⑺一些新出現的或原因不明的病毒感染所致的發熱，如SARS、禽流感、病毒性出血熱（登革熱）病情變化快。94--病毒性發熱的診斷要點⑴通常為自限性發熱，熱程一般不超過2周細菌性發熱的診斷要點⑴G+菌感染與G-菌感染臨床區別可從發病對象、病前健康狀況、感染途徑、臨床表現、外周血象等方面考慮。⑵全身性感染與局部（局灶）性感染的區別前者主要包括傷寒、敗血癥、心內膜炎、結核等，后者感染較隱蔽，有時被忽視。95--細菌性發熱的診斷要點⑴G+菌感染與G-菌感染臨床區別可從細菌性發熱的診斷要點⑶普通細菌與特異細菌感染的區別結核性發熱尤其是肺外結核、中樞神經系統感染⑷條件致病菌或機會感染、院內感染、二重感染所致的發熱。⑸真菌感染的易患因素廣譜抗生素、免疫抑制劑、宿主生活環境、臨床表現包括淺表和深部感染。96--細菌性發熱的診斷要點⑶普通細菌與特異細菌感染的區別結核性其他少見病原體感染⑴立克次體?。喝绨哒顐㈨οx病、Q熱等，關注人粒細胞無形體病。⑵衣原體支原體感染：鸚鵡熱、肺炎支原體肺炎。⑶螺旋體感染：如鉤端螺旋體病、回歸熱、鼠咬熱等。⑷寄生蟲病：卡氏肺囊蟲、急性血吸蟲病、瘧疾、弓形體等。⑸諾卡菌病。97--其他少見病原體感染⑴立克次體?。喝绨哒顐㈨οx病、Q熱等，結核病：多見，不典型許多地方，結核病已在感染性長期發熱的病因中上升至首位。其中肺外結核遠較肺內結核為多，病變可波及肝、脾、骨、腎、腦膜、腹膜、心包等。發熱可能是最初唯一的臨床表現正確評價結核菌素試驗注意：懷疑結核時要注意檢查胸片，血沉ESR，PPD98--結核病：多見，不典型許多地方，結核病已在感染性長期發熱的病因敗血癥金葡菌敗血癥熱程可長達半年，伴隨癥狀常掩蓋原發病造成診斷上的困難。

腹腔內感染或其他部位膿腫

腹腔內感染是發熱待查中常見的病因，尤以肝膿腫和膈下膿腫最為多見，其次為盆腔膿腫,齒齦膿腫和腦膿腫也可能是原因不明發熱的病因。

99--敗血癥金葡菌敗血癥熱程可長達半年，伴隨癥狀常掩蓋原發病造成診膽道感染：膽管炎、膽囊炎、膽石癥、膽囊積膿。

慢性尿路感染：可缺少癥狀，尿常規可正常。

艾滋?。喊滩〉臋C會性感染或其本身所引起的長期發熱已明顯增加。

其他各種感染：包括病毒、L型細菌、螺旋體、立克次體、衣原體、真菌感染等100--膽道感染：膽管炎、膽囊炎、膽石癥、膽囊積膿。

32--2、非感染性疾?。海?）腫瘤性疾?。貉合到y腫瘤如：惡性組織細胞病、惡性淋巴瘤、白血病、多發性骨髓瘤等；實體性腫瘤如：原發性肝癌、肺癌、腎癌、結腸癌、胃癌、胰腺癌等。（2）血管-結締組織疾?。撼Ｒ姷娜纾合到y性紅斑狼瘡、成人Still病、類風濕性關節炎、風濕熱、混合性結締組織??；少見的有：皮肌炎、結節性多動脈炎、變應性肉芽腫性血管炎、Wegener肉芽腫等。（3）其他疾?。喝缢幬餆?、脫水熱、各種壞死組織吸收熱、中暑、功能熱、偽熱等。101--2、非感染性疾?。?3--病因的分布和構成FUO病因分布和構成：

1、感染性疾病：（1）成人FUO前4位感染性病因依次為：結核、傷寒、局灶性膿腫、敗血癥，占64.7%。（2）老年人FUO感染性病因依次為：局灶性膿腫、結核、敗血癥。102--病因的分布和構成FUO病因分布和構成：34--THANKYOUSUCCESS103--2022/11/26THANKYOUSUCCESS35--2022/1病因的分布和構成2、腫瘤性疾?。海?）成人FUO前4位腫瘤性病因依次為：惡性組織細胞病、惡性淋巴瘤、急性白血病、原發性肝癌，占77.3%.老年人FUO腫瘤性病因以實體瘤占首位，其次是惡性淋巴瘤、惡性組織細胞病。3、血管-結締組織疾病：（1）成人前4位病因依次為：系統性紅斑狼瘡、風濕熱、類風濕性關節炎、成人Still病，占71.8%。（2）老年人以巨細胞動脈炎占首位。4、其他疾病：較多見的是藥物熱、功能性發熱。104--病因的分布和構成2、腫瘤性疾?。?6--5、自身免疫性疾病:占FUO患病人數的20%～30%，幾乎所有自身免疫性疾病患者都有發熱的表現，且很多以發熱為首發表現，并伴有關節痛、皮疹和多器官損害，需行標志性抗原檢測才能確診。6、系統性紅斑狼瘡:90％以上的病例可出現發熱部分病例缺乏典型皮疹，較易誤診為感染性疾病。80％～95％以上的SLE病例抗核抗體試驗陽性,抗雙鏈DNA抗體、Sm抗體為SLE標志性抗體.105--5、自身免疫性疾病:占FUO患病人數的20%～30%，幾乎7、結締組織疾病:類風濕關節炎：約占FUO病因中6％;藥物熱,亞急性甲狀腺炎,混合性結締組織病(MCTD)106--7、結締組織疾病:類風濕關節炎：約占FUO病因中6％;藥發熱鑒別診斷·發熱伴寒戰—常見于肺炎球菌性肺炎、瘧疾發作初期、急性腎盂腎炎、急性膽囊炎、急性骨髓炎、丹毒、敗血癥、流行性腦脊髓膜炎、鉤端螺旋體病、藥物熱及急性溶血性疾病等·發熱伴結膜充血—多見于麻疹、斑疹傷寒、恙蟲病、流行性出血熱、鉤端螺旋體病等·發熱伴口唇皰疹—可見于流行性感冒、肺炎球菌性肺炎、瘧疾、流行性腦脊髓膜炎等

107--發熱鑒別診斷·發熱伴寒戰—常見于肺炎球菌性肺炎、瘧疾發作初期發熱鑒別診斷·發熱伴皮疹—常見于猩紅熱、風疹、水痘、麻疹、斑疹傷寒、恙蟲病、傷寒等；在風濕熱、結締組織病、藥物熱及惡性淋巴瘤等亦可見各型皮疹·發熱伴黃疸—最多見于肝臟和膽道系統的疾??；此外，在涉及到與膽紅質代謝有關的疾病，如溶血性疾患、腫瘤、充血性心力衰竭及胰頭癌等，均可引起黃疸.·發熱伴出血現象—可見于重癥麻疹、斑疹傷寒、恙蟲病、流行性出血熱、鉤端螺旋體病、重癥病毒性肝炎、敗血癥、急性與亞急性心內膜炎、急性再生障礙性貧血、急性白血病等108--發熱鑒別診斷·發熱伴皮疹—常見于猩紅熱、風疹、水痘、麻疹、斑發熱鑒別診斷發熱伴淋巴結腫大—可見于傳染性單核細胞增多癥、淋巴結結核、恙蟲病、風疹、白血病、敗血癥、淋巴肉瘤、傳染性單核細胞增多癥樣綜合征等發熱伴關節腫痛—常見于風濕熱、結核病、結締組織病、猩紅熱、敗血癥、布氏桿菌病等發熱伴昏迷—先發熱后昏迷，可見于斑疹傷寒、流行性腦脊髓膜炎、流行性乙腦炎、斑疹傷寒、中毒性菌痢、重癥傷寒、腦型瘧疾、中暑等；先昏迷后發熱，可見于腦出血、巴比妥類藥物中毒等109--發熱鑒別診斷發熱伴淋巴結腫大—可見于傳染性單核細胞增多癥、淋發熱待查的診斷思路和步驟：1、判斷有無發熱2、鑒別器質性與功能性發熱3、區分感染性與非感染性發熱4、病因診斷110--發熱待查的診斷思路和步驟：1、判斷有無發熱42--（一）、判斷有無發熱：1、當口溫超過37.3℃、肛溫超過37.7℃、腋溫超過37℃以上，且除外生理因素和測量方法誤差時即可診斷發熱。2、生理性體溫升高的常見原因：①進食：可升高體溫0.2~0.7℃；②運動：劇烈運動可升高體溫1.5℃；③妊娠：妊娠前三月，可有持續低熱；④月經：經前低熱；⑤高溫環境；⑥生理性應激：心情緊張、焦慮等。⑦原發性體溫升高：原因不明，多見于女性。111--（一）、判斷有無發熱：1、當口溫超過37.3℃、肛溫超過37（二）、鑒別器質性與功能性發熱：1、器質性發熱：存在病理因素，主要是由于致熱原間接或直接作用于下丘腦體溫調節中樞，使體溫調節中樞的體溫調定點水平升高，導致機體產熱增加，而散熱不能相應地隨之增加或散熱減少，體溫升高。特點是：體溫一般較高，≥38℃，常伴有相應的組織器官病變、損傷的臨床表現和實驗室檢查的異常。112--（二）、鑒別器質性與功能性發熱：1、器質性發熱：存在病理因素2、功能性發熱：主要是由自主神經功能紊亂，影響正常的體溫調節過程，是產熱大于散熱，體溫升高。特點是：多為低熱，很少超過38℃，常伴由自主神經功能失調的其他表現。除排卵后低熱、妊娠期低熱以及在高溫環境引起的生理性低熱外，113--2、功能性發熱：主要是由自主神經功能紊亂，影響正常的體溫調節常見的功能性低熱有：（1）原發性低熱：由于自主神經功能紊亂所致的體溫調節障礙或體質異常；低熱可持續數月甚至數年之久，熱型較規則，體溫波動在0.5℃以內。（2）感染后低熱：由于病毒、細菌、原蟲等病原微生物感染致發熱后，低熱不退，而原有感染已愈，可能與體溫調節中樞對溫度調定點的功能尚未恢復有關。如傷寒治愈后的低熱。（3）夏季低熱：多見于幼兒，因體溫調節中樞功能不完善，夏季身體虛弱、且多發生于營養不良者或腦發育不全者。特點是：低熱僅發生在夏季，秋涼后自行退熱，每年如此反復出現，連續數年后多可自愈。114--常見的功能性低熱有：（1）原發性低熱：由于自主神經功能紊亂所（三）、區分感染性與非感染性發熱

1、感染性發熱特點：起病較急，伴有寒戰或無寒戰；常有感染中毒癥狀；常有感染的定位癥狀和體征；常伴有外周血像異常改變，白細胞計數增高或減低；四唑氮藍試驗（NBT）：如中性粒細胞還原NBT超過20%，提示有細菌性感染，有助于與病毒性感染及非感染性發熱鑒別；C-反應蛋白（CRP）測定：陽性提示有細菌性感染及風濕類疾??；陰性多為病毒性感染或非感染性發熱；中性粒細胞堿性磷酸酯酶積分：正常值0~37，增高越多越有利于細菌性感染的診斷；115--（三）、區分感染性與非感染性發熱

1、感染性發熱特點：472、非感染性發熱的特點：①一般發熱時間較長，常超過2月，時間越長可能性越大；②長期發熱但一般情況較好，無明顯感染中毒癥狀。③常伴有貧血、無痛性多部位的淋巴結腫大、肝脾腫大等。④血管-結締組織疾病發熱常伴有皮疹和多器官受損的表現。⑤腫瘤性發熱患者常伴有不明原因的體重明顯下降等表現。116--2、非感染性發熱的特點：①一般發熱時間較長，常超過2月，時間4、病因診斷：（1）、診斷的基本原則：“一個、常見、多發、可治、器質性疾病”。（2）、診斷的方法：詳細詢問病史、全面細致的體格檢查，選擇性的實驗室檢查和必要的診斷性治療。117--4、病因診斷：49--六、發熱待查的診斷方法：（一）、詳細詢問病史和全面細致的體格檢查：全面、系統、準確無誤的病史是作出正確診斷的關鍵。體檢資料是比較客觀的，常能證實病史中的訴述和發現病史中的遺漏，準確、全面、系統地進行體格檢查，發現一些陽性病理體征，常能為診斷提供重要線索。118--六、發熱待查的診斷方法：50--1、病史詢問的要點：

發熱待查大多是以長期發熱為主要臨床表現，因此，對發熱的經過及特點要重點詳細詢問。①發熱有無誘因。②有無前驅癥狀；③發熱的方式，是急驟還是緩慢；④發熱的程度、有無規律性（熱型）；⑤發熱時的伴隨癥狀和自覺癥狀；⑥發熱以來至就診時的診療經過；⑦解熱劑、抗生素、糖皮質激素及免疫抑制劑的使用情況。119--1、病史詢問的要點：

發熱待查大多是以長期發熱為主要臨床表現個人史此外，不能忽視對個人既往史（疾病史、手術史、外傷史、藥物過敏史、輸血史、預防接種史等），家族史（家庭成員中有無類似疾病或特殊疾?。?、個人生活史（生活和工作的環境情況、飲食生活習慣和嗜好、寵物侍養和動物接觸情況、傳染病人或類似病人接觸史等）、旅游史和冶游史等的詳細詢問。120--個人史此外，不能忽視對個人既往史（疾病史、手術史、外傷史、藥2、發熱相關因素與疾病病因的關系：（1）、起病情況：一般感染性疾病起病較急，尤其是細菌、病毒感染；典型傷寒、結核等除外。非感染性疾病發病相對較慢。惡組、淋巴瘤、噬血細胞綜合征等，可以表現為急驟起病，且病情兇險（2）、熱型：①稽留熱：傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎②弛張熱：傷寒緩解期、出血熱、敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫、嚴重肺結核、風濕熱121--2、發熱相關因素與疾病病因的關系：（1）、起病情況：一般感染3、發熱相關因素與疾病病因的關系③間歇熱：瘧疾、腎盂腎炎、布魯菌?、懿顭幔翰剪斁、菹臒幔簲⊙Y⑥馬鞍熱：登革熱⑦回歸熱：回歸熱、何杰金病⑧不規則熱：結核病、感染性心內膜炎、流感、風濕熱、惡性腫瘤122--3、發熱相關因素與疾病病因的關系③間歇熱：瘧疾、腎盂腎炎、布4、伴隨癥狀與體征：（1）寒戰：寒戰、高熱可見于多種急性疾病，如反復寒戰、高熱則多發生于細菌感染播散（病原體一時侵入血流），某種并發癥的發展階段（如局限性膿腫侵入血流），寄生蟲的自然生物