關于腹腔高壓癥及腹腔壓力監測在危重病人中的應用第1頁，共56頁，2022年，5月20日，2點42分，星期六背景19世紀后期，Eddy1890年，Heinricius1951年，Baggot1984年，Kron第2頁，共56頁，2022年，5月20日，2點42分，星期六ResultsfromtheInternationalConferenceofExpertsonIntra-AbdominalHypertension(IAH)andAbdominalCompartmentSyndrome(ACS)DEFINITIONSIntensiveCareMedicine2006;32:1722-1732第3頁，共56頁，2022年，5月20日，2點42分，星期六INTRODUCTIONTOTHEDEFINITIONSIntra-abdominalhypertension(IAH)andabdominalcompartmentsyndrome(ACS)havebeenincreasinglyrecognizedinthecriticallyillascausesofsignificantmorbidityandmortality.Thevarietyofpreviousdefinitionshasledtoconfusionanddifficultyincomparingonestudytoanother.AninternationalgroupofcriticalcarespecialistsconvenedtostandardizedefinitionsforbothIAHandACSaswellasestablishstandardsforthemeasurementofintra-abdominalpressure(IAP).第4頁，共56頁，2022年，5月20日，2點42分，星期六WHATISINTRA-ABDOMINALPRESSURE?ElevatedIAPisacommonfindingintheICUIAPincreasesanddecreaseswithrespirationIAPisdirectlyaffectedby:SolidorganorhollowvisceravolumeSpaceoccupyinglesionsAscites,blood,fluid,tumorsConditionsthatlimitexpansionoftheabdominalwallBurneschars,third-spaceedema第5頁，共56頁，2022年，5月20日，2點42分，星期六WHATISABDOMINALPERFUSIONPRESSURE?“Abdominalperfusionpressure(APP)=meanarterialpressure(MAP)minusintra-abdominalpressure(IAP)=MAP-IAP.”ThecriticalIAPthatleadstoorganfailurevariesbypatientAsinglethresholdIAPcannotbegloballyappliedtoallpatientsAnalogoustocerebralperfusionpressure,APPassessesnotonlytheseverityofIAP,butalsotherelativeadequacyofabdominalbloodflowAPPissuperiortoIAP,arterialpH,basedeficit,andarteriallactateinpredictingorganfailureandpatientoutcomeFailuretomaintainAPP>60mmHgbyday3predictssurvival第6頁，共56頁，2022年，5月20日，2點42分，星期六HOWSHOULDIAPBEMEASURED?“IAPshouldbeexpressedinmmHgandmeasuredatend-expirationinthecompletesupinepositionafterensuringthatabdominalmusclecontractionsareabsentandwiththetransducerzeroedatthelevelofthemidaxillaryline.”PhysicalexamisinaccurateinpredictingIAPSensitivity40-61%Positivepredictivevalue45-76%IAPmeasurementsareessentialtothediagnosis ofelevatedIAPandthemanagementofIAHAvarietyoftechniquesmaybeusedtomeasureIAP第7頁，共56頁，2022年，5月20日，2點42分，星期六WHATISTHEREFERENCESTANDARDFORIAP?“ThereferencestandardforintermittentIAPmeasurementisviathebladderwithamaximalinstillationvolumeof25mlsterilesaline.”第8頁，共56頁，2022年，5月20日，2點42分，星期六WHATISNORMALIAP?“NormalIAPisapproximately5-7mmHgincriticallyilladults.”Normaladult0-5mmHgTypicalICUpatient5-7mmHgPost-laparotomypatient10-15mmHgPatientwithsepticshock15-25mmHgPatientwithacuteabdomen25-40mmHg第9頁，共56頁，2022年，5月20日，2點42分，星期六WHATISINTRA-ABDOMINALHYPERTENSION?“IAHisdefinedbyasustainedorrepeatedpathologicalelevationinIAP≥12mmHg.”ThedefinitionofIAHhasvariedovertheyearswiththresholdsashighas40mmHgbeingpreviouslyadvocated.MostcliniciansarethereforeconcernedonlywhenIAPexceeds20-25mmHgThisiswellabovetheIAPthatcancauseorgandysfunctionandfailureFailuretointervenewhenIAPrisesabove25mmHgisassociatedwithpooreroutcome第10頁，共56頁，2022年，5月20日，2點42分，星期六HOWISIAHGRADED?“IAHisgradedasfollows:GradeI IAP12-15mmHgGradeII IAP16-20mmHgGradeIII IAP21-25mmHgGradeIV IAP>25mmHg.”TheIAHgradeshavebeenreviseddownwardasthedetrimentalimpactofelevatedIAPonend-organfunctionhasbeenrecognized第11頁，共56頁，2022年，5月20日，2點42分，星期六WHATISABDOMINALCOMPARTMENTSYNDROME?“ACSisdefinedasasustainedIAP>20mmHg(withorwithoutanAPP<60mmHg)thatisassociatedwithneworgandysfunction/failure.”ACS=IAH+organdysfunctionThemostcommonorgandysfunction/failure(s)are:MetabolicacidosisdespiteresuscitationOliguriadespitevolumerepletionElevatedpeakairwaypressuresHypercarbiarefractorytoincreasedventilationHypoxemiarefractorytooxygenandPEEPIntracranialhypertension第12頁，共56頁，2022年，5月20日，2點42分，星期六WHATISPRIMARYACS?“PrimaryACSisaconditionassociatedwithinjuryordiseaseintheabdominopelvicregionthatfrequentlyrequiresearlysurgicalorinterventionalradiologicalintervention.” TraumaticInjury Ascites/Fluid AbdominalTumor第13頁，共56頁，2022年，5月20日，2點42分，星期六WHATISSECONDARYACS?“SecondaryACSreferstoconditionsthatdonotoriginatefromtheabdominopelvicregion.” Sepsis/ Burns Massive CapillaryLeak Resuscitation第14頁，共56頁，2022年，5月20日，2點42分，星期六WHATISRECURRENTACS?“RecurrentACSreferstotheconditioninwhichACSredevelopsfollowingprevioussurgicalormedicaltreatmentofprimaryorsecondaryACS.”Followingdamagecontrollaparotomyandatemporaryabdominalclosure(TAC),apatient’sIAHrecurred(IAP24mmHg,APP46mmHg)accompaniedbydecreasedurinaryoutput.RevisionoftheTACallowedtheedematousvisceratodecompressresultinginresolutionoftheIAH(IAP13mmHg,APP67mmHg)andrestorationofadequaterenalfunction.第15頁，共56頁，2022年，5月20日，2點42分，星期六腹腔內壓力

(Intra-abdominalPressure,IAP)腹腔高壓癥

(Intra-abdominalHypertension,IAH)IAP≥12mmHg*腹間隔室綜合征

(AbdominalCompartmentSyndrome,ACS)IAP>=20mmHg*出現一個或多個臟器功能衰竭*MalbrainML;DeerenD;DePotter,etal..CurrentopinioninCriticalCare.2005,11(2):156-171.第16頁，共56頁，2022年，5月20日，2點42分，星期六IAH/ACS 表現特征性變化腹脹心輸出量（CO）下降肺順應性下降，氣道峰壓(Ppeak)急劇升高少尿或無尿第17頁，共56頁，2022年，5月20日，2點42分，星期六病因及流行病學ACS病因急性慢性腹部因素非腹部因素第18頁，共56頁，2022年，5月20日，2點42分，星期六病因及流行病學ThehighertheIAP,thepoorerthesurvivalrateMalbrainML,ChiumelloD,PelosiP,etal.CCM,2005,33(2):315-322第19頁，共56頁，2022年，5月20日，2點42分，星期六預測病人死亡率的獨立危險因素年齡APACHEⅡ收入ICU類型有無肝功能不全ICU期間發生IAH入院第一日IAP≥12mmHgAPP(腹腔灌注壓)=MAP-IAPMalbrainML,ChiumelloD,PelosiP,etal.CCM,2005,33(2):315-322病因及流行病學*CheathamML,WhiteMW,SagravesSG,etal.JTrauma2000;49:621-626.第20頁，共56頁，2022年，5月20日，2點42分，星期六病因及流行病學IAH獨立預測因素（independentpredictors）肝功能不全腹部手術液體復蘇腸麻痹

--高度警惕IAH的發生！MalbrainML,ChiumelloD,PelosiP,etal.CCM,2005,33(2):315-322第21頁，共56頁，2022年，5月20日，2點42分，星期六IAP監測方法腹腔壓力測定經膀胱測壓法間接測壓法直接測壓法下腔靜脈壓經胃測壓法經直腸測壓法穿刺直接測壓經腹引管測壓第22頁，共56頁，2022年，5月20日，2點42分，星期六

膀胱內壓力測定方法（urinarybladderpressure,UBP）Kron等在1984年提出并推廣應用。原理：膀胱內有50—100ml液體時膀胱壁會象膈肌一樣反映IAP的變化。IAP監測方法第23頁，共56頁，2022年，5月20日，2點42分，星期六IAP監測方法股靜脈/下腔靜脈壓力測定方法經股靜脈（或下腔靜脈）插管測定下腔靜脈壓力與腹內壓力變化以及經腹腔直接測定、經膀胱壓力測定結果有較好的相關性股靜脈及下腔靜脈血流與IAP呈負相關性改變，即雖著IAP增高而降低第24頁，共56頁，2022年，5月20日，2點42分，星期六IAP監測方法胃內壓力測定方法經鼻胃管向胃內注入50-100ml生理鹽水，連接傳感器或壓力計，以腋中線為零點進行測量。第25頁，共56頁，2022年，5月20日，2點42分，星期六IAP監測方法患者取仰臥位，適當鎮靜與肌松，鎮靜與肌松的程度以能消除腹肌收縮為標準，留置導尿，排空膀胱內尿液。將導尿管與連有500ml生理鹽水的輸液皮條連接，往導尿管內持續滴注注射約25ml生理鹽水。將輸液皮條拔出生理鹽水袋，靜置30–60秒，在以腋中線為0點，測量皮條內液體高度，讀取呼氣末數值，即為腹內壓值。第26頁，共56頁，2022年，5月20日，2點42分，星期六第27頁，共56頁，2022年，5月20日，2點42分，星期六第28頁，共56頁，2022年，5月20日，2點42分，星期六循環系統

ACSandMODS胸腔內壓力↑靜脈回心血量↓外周血管阻力↑IAP↑機械性壓迫心輸出量↓下腔靜脈、門靜脈和腹膜后靜脈血流減少膈肌升高，下腔靜脈發生扭曲、狹窄第29頁，共56頁，2022年，5月20日，2點42分，星期六ACSandMODS循環系統IAP為20～25mmHg時，出現CO/CI明顯下降，HR增快，BP降低，CVP仍升高IAH增加對前負荷評估的難度CVP?CO?第30頁，共56頁，2022年，5月20日，2點42分，星期六AlexanderSchachtrupp,JuergenGraf,ChristianTons,etal.JTrauma.003;55:734–740.ACSandMODS

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循環系統CVP升高心輸出量(CO)下降第31頁，共56頁，2022年，5月20日，2點42分，星期六AlexanderSchachtrupp,JuergenGraf,ChristianTons,etal.JTrauma.2003;55:734–740.ACSandMODS

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循環系統胸腔內血流量(ITBV)降低總循環血量(TCBV)降低第32頁，共56頁，2022年，5月20日，2點42分，星期六AlexanderSchachtrupp,JuergenGraf,ChristianTons,etal.JTrauma.2003;55:734–740.ACSandMODS

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循環系統CO與ITBVCO與CVP第33頁，共56頁，2022年，5月20日，2點42分，星期六ACSandMODS

呼吸系統最早和顯著的臨床表現。Ppeak升高，肺順應性下降，P/F下降，高碳酸血癥。膈肌抬高IAP↑機械性壓迫胸腔內容量減少肺臟擴張受限肺臟的血管床阻力↑肺不張肺泡水腫第34頁，共56頁，2022年，5月20日，2點42分，星期六ACSandMODS呼吸系統呼吸系統總靜態順應性↓PV曲線變平并右移IAP升高時，IAP與PV曲線下拐點呈正相關關系。肺中性粒細胞激活，肺臟炎性滲出增加肺泡水腫及壓縮性肺不張MalbrainML,DeerenD,NieuwendijkR,etal.IntensiveCareMed2003;29:S85.第35頁，共56頁，2022年，5月20日，2點42分，星期六AlexanderSchachtrupp,JuergenGraf,ChristianTons,etal.JTrauma.2003;55:734–740.ACSandMODS

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呼吸系統血管外肺水增加氣道峰壓升高第36頁，共56頁，2022年，5月20日，2點42分，星期六ACSandMODS

主動脈和腎動脈受壓，腎臟毛細血管網阻力升高，腎靜脈回流受阻輸尿管受壓IAP↑機械性壓迫腎動脈的灌注血量減少，腎皮質的血流分流到髓質，致使腎小球的有效濾過率下降，尿的生成減少腎功能FG(腎臟濾過壓)=MAP-2IAP第37頁，共56頁，2022年，5月20日，2點42分，星期六ACSandMODS腎功能少尿，Cr,BUN↑,CCr↓

腎素、醛固酮、ADH↑第38頁，共56頁，2022年，5月20日，2點42分，星期六AlexanderSchachtrupp,JuergenGraf,ChristianTons,etal.JTrauma.2003;55:734–740.ACSandMODS–

腎功能尿量減少第39頁，共56頁，2022年，5月20日，2點42分，星期六ACSandMODS-

腎功能Balogh,Z,McKinleyBA,HolcombJB.Trauma,2003,54(5)

:848-861第40頁，共56頁，2022年，5月20日，2點42分，星期六ACSandMODS-

腎功能Lindstr?mP,Wadstr?mJ,OllerstamA,etal.NephrologyDialysisTransplantation,2003,18(11):2269-2277.第41頁，共56頁，2022年，5月20日，2點42分，星期六胃腸道

大量動物實驗證實小腸血流量與IAH有關，IAP升至10mmHg，胃腸道灌注減少→細菌移位內臟受壓，內臟缺血。研究顯示IAH刺激促炎介質的釋放門靜脈及中心靜脈細胞因子水平顯著升高腸道喂養困難FriedlanderMH,SimonRJ,IvaturyR,etal.JTrauma1998;45:433-489.ACSandMODS

第42頁，共56頁，2022年，5月20日，2點42分，星期六腹腔壓力（IAP）監測與EN05101520253035404513579111315171921232527TPNEN+PN第43頁，共56頁，2022年，5月20日，2點42分，星期六神經系統

IAP>25mmHg時出現ICP-顱內壓力升高，與IAP成正相關。CPP-腦灌注壓降低，CPP=MAP-ICP胸腔內壓和CVP增高使腦組織靜脈血回流受阻，顱內血管床擴大所致CPP下降，顱內損害加重頭部創傷病人應謹慎使用腹腔鏡診治，并應監測IAPACSandMODS

第44頁，共56頁，2022年，5月20日，2點42分，星期六DeerenD,LeijsJ,VandenBrandeE,etal.CritCareMedinpress.ACSandMODS

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神經系統顱內壓(ICP)與IAP第45頁，共56頁，2022年，5月20日，2點42分，星期六JosephDA,DuttonRP,AarabiB,etal.Trauma,2004,57(4):687-695.腹腔減壓術前后參數改變第46頁，共56頁，2022年，5月20日，2點42分，星期六外科重癥病人IAP改變的臨床觀察***UBP≥25cmH2O為IAH組，UBP＜25cmH2O為對照組第47頁，共56頁，2022年，5月20日，2點42分，星