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第第23頁中小學學生心理衛生轉介行為評估表學校： 班級： 學生化名： 聯絡 問題行為類別：一、□中輟二、□保護個案(□家庭暴力個案□性侵害保護個案)三、哀傷兒童□目睹死亡事件□父親或母親意外死亡〔災害、車禍、…〕□其它哀傷事件〔 〕〔請填以下評估表〕哀傷兒童行為〔指是在哀傷事件發生后所出現行為才予以評估〕工程生理層面

哀傷行為反響□睡眠困擾□缺乏食欲□呼吸急促□四肢無力□胸口或喉嚨有緊迫感□對聲音敏感□胃部空虛或胃痛□其它〔〕情緒層面

□震驚、恐慌□否認□憤怒□退縮、沮喪、憂郁□怨恨□麻木、情緒隔離□焦慮不安□孤獨、無助□罪反感□其它〔〕行為層行為層面□哭泣□坐立不安或躁動□退化行為□無法集中精神□攻擊□害怕提起親人□其它〔〕認知層面□不相信事實□困惑□沉迷對死者思念□其它〔〕學業表現□無法專心上□過度愛講話□功課沒做完□成績不佳□其它〔〕評估：哀傷事件發生后，哀傷行為出現以下情形之一者，可申請社工支持□二個以上層面反響 □單一層面出現三個以上行為反四、行為適應欠佳行為□經常無故缺席、逃學、逃家□自虐、自殺傾向□經常偷竊□經常出現攻擊行為□過度退縮□其它〔〕五、其它類型：〔 〕請具體描述個案處理需求：□心理咨詢□學校社工處理個案處理需求：□心理咨詢□學校社工處理備注：1.

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