第四章

麻醉用藥麻醉的歷史早在150多年以前，只有相當少的手術能夠進行，在現在看來非常容易治療的疾病如闌尾炎，在當時都是致命的。手術時須將病人牢牢地捆在床上或由幾個人按住，手術才能進行，因為病人可能因為劇痛而拼命掙扎。一些杰出的醫學家經過不懈的努力，終開麻醉之先河。1842年，佐治亞的Crawford醫生第一次使用乙醚麻醉使病人手術當中解除了痛苦；1844年，Horacewells醫生展示了用笑氣麻醉進行牙科手術；1846年，WilliomMorton醫生使用乙醚麻醉震驚了麻省總醫院的醫生們。很快笑氣、氯仿、乙醚等麻醉藥物廣泛用于解除手術病人的痛苦，使手術治療疾病時更為人道。麻醉學逐漸在世界范圍內廣泛應用。麻醉的意義：麻醉是使用藥物或其他方法，使患者全身或局部暫時失去感覺，以達到手術能順利進行的目的。一個好的麻醉不僅要無痛，而且更重要的是要安全，并且可以依據手術的需要使肌肉松弛便于手術的進行，麻醉對手術是必不可少的。由于近代醫學和相關學科的發展，手術范圍不斷擴大，許多原來的手術禁區已經能夠成功地進行手術，這些都是和麻醉學的發展分不開的。此外，麻醉已擴展到疼痛的治療、復蘇、重癥監測等領域。

第一節全身麻醉藥全身麻醉藥是一類能夠廣泛抑制中樞神經系統，暫時導致人的意識、感覺和反射逐漸消失，特別是導致痛覺消失、骨骼肌松弛或部分松弛，以利于外科手術進行的藥物。一、吸入麻醉藥1，1，2-三氟-2-氯-乙基-二氟甲醚恩氟烷性質：1.無色易揮發液體。2.本品為含氟有機化合物，可按含氟有機化合物的一般鑒別方法鑒別（氧瓶燃燒法進行有機破壞，吸收于氫氧化鈉溶液，生成氟化鈉，加茜素氟藍試液和pH4.3的醋酸-醋酸鈉緩沖液，再加硝酸亞鈰試液，形成藍紫色螯合物）。二.靜脈麻醉藥體內過程與藥理作用靜注后首先進入腦組織，腦內濃度為血漿濃度的6.5倍。氯胺酮為一種新的非巴比妥類靜脈麻醉劑，先阻斷大腦聯絡徑路和丘腦向新皮層的投射，故意識還部分存在，痛覺消失則明顯而完全，產生了一種獨特的麻醉狀態，（曾被稱為“分離麻醉”）；隨血藥濃度升高而抑制整個中樞神經系統。作用快速但短暫，能選擇地抑制大腦及丘腦，靜注后約30秒鐘（肌注后約3～4分鐘）即產生麻醉，但植物神經反射并不受抑制。麻醉作用持續約5～10分鐘（肌注者約12～25分鐘）。一般并不抑制呼吸，但可能發生短暫的呼吸頻率減緩和潮氣量降低，尤以靜注較快時容易發生。注入后可引起一定程度的血壓上升和脈率加快，并可能引起喉痙攣。本品易通過胎盤屏障。1.酸性

10%的本品水溶液pH約3.5，不得與弱堿性的巴比妥鹽溶液混合使用。本品加堿后可使氯胺酮游離。2.為手性化合物，常用其外消旋體。副作用主要歸因于左旋體。3.由于易產生幻覺，被濫用為毒品。本品原料藥屬I類精神藥品結構和性質：氯胺酮“升級”為第一類精神藥品

為防止有可能給人體造成危險的藥物被濫用，原屬第二類精神藥品的氯胺酮（包括其可能存在的鹽及其制劑）被“升級”列入第一類精神藥品管理。國家食品藥品監督管理局2004年8月8日發布通知，氯胺酮只能由國家食品藥品監督管理局指定的生產企業定點生產，其他單位和個人不得生產；從7月15日開始，氯胺酮制劑也必須按要求進行銷售

和購買。氯胺酮屬于靜脈全麻藥品，目前吸販氯胺酮在部分省市呈發展蔓延態勢，氯胺酮被濫用引發的犯罪現象比較突出。精神藥品精神藥品是指直接作用于中樞神經系統，能使之興奮或抑制，連續使用能產生精神依賴性的藥品。有關部門依據精神藥品使人體產生的依賴性和危害人體健康的程度，將其分為第一類和第二類。主要是指可在藥店憑蓋有醫療機構公章的醫師處方購買的精神藥物。這類藥物對中樞神經有一定的興奮或抑制作用，有的有一定精神依賴性潛力。長期以來，由于人們對精神藥品，特別是第二類精神藥品缺乏了解，在認識上存在一定誤區，出現了濫用精神藥品的現象。最近，我國個別地區發生了中學生濫用第二類精神藥品的事件，引起了黨中央、國務院的高度重視。氯胺酮的歷史氯胺酮于60年代在美國發明后，曾在越戰中被當作麻醉劑在野戰創傷外科中廣泛使用。氯胺酮的濫用已有將近40年的歷史。1971年，美國舊金山和洛杉磯市首先報告氯胺酮濫用病例；此后，片劑、粉劑陸續出現在街頭毒品黑市中。氯胺酮的濫用主要在一些通宵跳舞的娛樂場所。光顧這些場所的主要是一些青年亞文化群體。1999年以來，氯胺酮流入日本、泰國和香港地區。氯胺酮用作毒品時稱為“K粉”、“K仔”或“笳”，又稱為開他敏，其外觀為純白色細結晶體，濫用至70毫克會引致中毒，200毫克會產生幻覺，吸食者會感受到溫和而幻彩的世界，500毫克將出現瀕死狀態。吸食方式為鼻吸或溶于飲料后飲用，能興奮心血管，吸食過量可致死，具有一定的精神依賴性。K粉成癮后，在毒品作用下，吸食者會瘋狂搖頭，很容易搖斷頸椎；同時，瘋狂的搖擺還會造成心力、呼吸衰竭。吸食過量或長期吸食，可以對心、肺、神經都造成致命損傷，對中樞神經的損傷比冰毒還厲害。搖頭丸其他成分：冰毒（即甲基苯丙胺、甲基安非他明、鹽酸去氧麻黃堿）氯胺酮的危害濫用氯胺酮會給人帶來很大危害。短期可使說話迷糊，并能引起幻覺、情緒抑郁、鎮靜、催眠，甚至昏睡。長期濫用可使人記憶力衰退及認知能力障礙，并會導致心功能受損害，亦可給人帶來軀體和心理依賴，并會因出現幻覺而傷及自己或他人。充分認識“K粉”濫用對人體和社會造成的危害。不要輕信“K粉”不會成癮的說法而去嘗試，目前我國已將“K粉”列入和冰毒、嗎啡、度冷丁等同屬于毒品類，并嚴厲打擊販賣及吸食“K粉”。認識“K粉”、遠離“K粉”，不濫用“K粉”，過健康的生活，應該成為全社會的理念。

第二節局部麻醉藥作用機制：局麻藥的作用機制是：穩定細胞膜，降低細胞膜對Na+的通透性，阻斷Na+通道，阻滯Na+內流，阻止神經細胞動作電位的產生而抑制沖動、傳導。補充：[局部麻醉方法]有五種麻醉方法1.表面麻醉（surfaceanaesthesia）

將藥物涂于粘膜表面，使粘膜下神經纖維麻醉。用于眼、鼻、咽喉、氣管、食道、生殖器粘膜淺手術的麻醉。丁卡因4.硬膜外麻醉（epiduralanaesthesia）

將藥物注射到硬膜外腔，通過擴散，使神經根麻醉。皮膚皮下組織棘間韌帶黃韌帶 硬脊膜

特點：1.為臨床常用的麻醉方法，用于上下肢手術。2.藥物不擴散至腦組織，無腰麻時頭痛或腦脊膜刺激現象。3.用藥量大，易誤入蛛網膜下腔，引起嚴重的毒性反應。4.應少量反復給藥。5.蛛網膜下腔麻醉（subarachnoidalanaesthesia）,又稱腰麻（spinalanaesthesia)。常用于下腹部和下肢手術。皮膚皮下組織棘間韌帶黃韌帶硬脊膜蛛網膜下腔。麻醉范圍廣，易進入中樞，吸收可擴張血管。蛛網膜下腔麻醉的主要危險是呼吸麻痹和血壓下降。血壓下降用麻黃堿預防。對可卡因母核進行簡化

—優卡因α—優卡因

可卡因結構中的甲氧羰基和N-甲基的去除，四氫吡咯環的開裂，仍有局麻作用，而苯甲酸酯部分必須保留。結論具代表性的局部麻醉藥：普魯卡因Procaine

利多卡因Lidocaine

達克羅寧Dyclonine卡比佐卡因Carbizocaine非那卡因Phenacaine普莫卡因Pramocaine分類芳酸酯類酰胺類氨基酮類氨基醚類其它構效普魯卡因氯普魯卡因丁卡因硫卡因芳酸酯類徒托卡因

4-氨基苯甲酸-2-（二乙氨基）乙酯鹽酸鹽鹽酸普魯卡因芳酸酯類A.理化性質1.水溶性與穩定性本品易溶于水(1:1)，在空氣中穩定，但對光線敏感。水溶液不穩定，易被水解和氧化。水解生成對氨基苯甲酸和二乙氨基乙醇,用于人體時會產生刺激性，并可進一步脫羧為苯胺，易氧化，使注射液變黃。水溶液最穩定的pH值為3~3.5。2.鑒定方法（1）、Procaine顯芳香伯胺類反應（重氮化偶合反應）：在稀鹽酸中與亞硝酸鈉生成重氮鹽，加堿性-萘酚試液，生成猩紅色偶氮顏料。（反應方程式見書本P33、34）（2）、酯水解反應：鹽酸普魯卡因堿化后，即析出普魯卡因的白色沉淀。沉淀初熱時熔融呈油狀物，繼續加熱則酯基分解，放出二乙胺基乙醇的堿性蒸氣；酸化后析出對氨基苯甲酸的沉淀。NH2NH2NH2NH2NH2（3）、氯離子的鑒別反應： 取鹽酸普魯卡因，加硝酸，再加入硝酸銀試液，有白色沉淀生成；加入氨試液，沉淀溶解，繼續加入硝酸則沉淀又生成。AgNO3+HCL=AgCL↓+HNO3AgCL+NH3=Ag(NH3)2CLAg(NH3)2CL+2HNO3=AgCL↓+2NH4NO3B.藥理活性1.作用機制和臨床應用通過與鈉離子通道的某個位點結合而阻斷鈉離子傳導來發揮作用。臨床主要用于浸潤麻醉、傳導麻醉及封閉療法等。2.吸收與代謝途徑Procaine在體內的代謝過程主要為水解生成對氨基苯甲酸和二乙氨基乙醇。前者80%可隨尿排出，或形成結合物排出。后者30%隨尿排出，其余可繼續脫氨、脫羥和氧化后排出。

4-氨基苯甲酸-2-（二乙氨基）乙酯鹽酸鹽鹽酸普魯卡因芳酸酯類3.特點：（1）親脂性低，粘膜穿透力弱，不能用于表面麻醉。（2）常用于浸潤麻醉、傳導麻醉、腰麻和硬膜外麻醉。藥液中常加腎上腺素。只能維持30~45分鐘。（3）本品毒性小，安全范圍大。因為普魯卡因進入血循環后，很快被血漿假性AchE水解成氨苯甲酸（PABA）和二乙氨基乙醇。（4）易發生過敏反應，過敏時可導致休克，用藥前需做皮試。C.制備方法鹽酸普魯卡因D.穩定性含酯鍵的局麻藥在酸、堿條件下，尤其在堿性水溶液中易水解生成羧酸和醇而失效。當在酯鍵旁引入大體積的取代基時，因空間位阻而使水解反應較難進行。普魯卡因型化合物水解速度比較化合物R1R2

相對水解速度普魯卡因HH500甲基普魯卡因CH3H15二甲基普魯卡因CH3CH30返回酰胺類利多卡因布比卡因辛可卡因N-（2，6-二甲苯基）-2-（二乙氨基）乙酰胺鹽酸鹽一水合物酰胺類鹽酸利多卡因

性質：1.本品為芳香胺的酰胺化合物，與普魯卡因比較，不易被水解，較穩定。還認為是苯環上酰胺鍵兩側的鄰位各有一個甲基，具有空間位阻的結果。2.鑒別：銅鹽結晶反應：鹽酸利多卡因在堿性條件下析出利多卡因，與銅鹽生成有色配位化合物。其它局麻藥不顯此反應；苦味酸鹽沉淀反應：加三硝基苯酚生成利多卡因的苦味酸鹽沉淀；氯離子的鑒別反應。3.藥理特點：（1）與普魯卡因比，作用快、強、持久，粘膜穿透力較強，局麻時間、效應及毒性與藥物濃度有關。（2）為全能麻醉藥，表面、浸潤、傳導、腰麻及硬膜外麻均有效。（3）本品毒性較小，安全范圍較大，對組織無刺激，無局部血管擴張作用。（4）無過敏反應，對普魯卡因過敏者可選用此藥。（5）具有抗心律失常作用。4.制備5.體內代謝鹽酸布比卡因

藥理特點：1.麻醉作用強，持續時間長，局麻作用比利多卡因強4~5倍，可維持5~10小時。2.主要用于浸潤麻醉、傳導麻醉和硬膜外麻醉，不用于表面麻醉和腰麻3.嚴重心臟毒性。返回氨基酮類返回氨基醚類返回返回非那卡因其它返回構效關系中間連接鏈親脂性的頭部親水性的尾部系數

Ar可為芳烴及芳雜環，但以苯環的作用較強。苯環上的取代基對局麻作用的強度影響很大。1、親脂性部分2.鄰位取代，立體位阻，延遲酯水解，作用增大，時間延長.3.苯環氨基上引入取代烷基，可增強局麻作用。苯環的對位有供電子基團，可增強局麻作用,-OH,-OR,-NH2。若加入吸電子基團，則減少作用，