關于腰椎爆裂性骨折伴截癱護理查房第1頁，共22頁，2022年，5月20日，2點24分，星期六2345術前護理診斷及措施術后護理診斷措施胸腔式引流護理功能鍛煉健康教育6工作中存在的不足17主要病史第2頁，共22頁，2022年，5月20日，2點24分，星期六主要病史

病員，李楊瓊，女性，50歲，因“高墜落后腰背部疼痛伴腰部受限5+小時”于2015年10月16日收入住院，腰椎MR顯示：“1、胸12椎體爆裂骨折伴截癱2、腰4椎體壓縮性骨折，”雙下肢麻木不可自主活動，無法自主解小便，遵醫囑給予一級護理，持續心電監護及吸氧，留置導尿，測空腹血糖及三餐后血糖,查肝腎功、電解質、凝血、輸血前，血常規、交叉配血，給予0.9%氯化鈉注射液+甲強龍920mg靜脈滴注，每3小時/次，于10月20日11:30在全麻下行“經前路胸12椎管減壓+骨折鋼板螺釘復位內固定術+切肋骨植骨術+胸腔閉式引流術+椎間盤摘除術”術后轉入ICU治療，于10月21日由ICU轉入我科治療，咳嗽，無法咳痰，胸腔閉式引流管固定通暢，引流液呈鮮紅色，水柱波動在6-10cm,，腰部血漿引流管固定通暢，引流出少許暗紅色液體，訴腰痛能忍，雙下肢麻木不能自主活動，有觸覺，能捫及足背動脈搏動，予雙下肢墊軟枕防止足下垂，保留尿管通暢，尿色淡黃，遵醫囑予一級護理，心電監護及持續低流量吸氧，靜脈抗炎止血消腫對癥治療，臥氣墊床，軸線翻身，給予雙下肢氣壓治療促進血液循環，第3頁，共22頁，2022年，5月20日，2點24分，星期六主要病史給予維生素B1

10mgBid、甲鈷胺0.5mgTid、鹽酸氨溴索30mgTid、給予多酶片3片Bid、莫沙必利膠囊5mgTid、麻仁丸6gBid口服營養神、止咳、促進消化及防止便秘，給予布地奈德3mg+喘可治6ml霧化吸入，止咳化痰，測得白蛋白25.2g/L，遵醫囑給予白蛋白10g靜脈滴注，于25日查的復查白蛋白45.1g/L，于22日拔除血漿引流管，于27日拔除胸腔閉式引流，于30日停一級護理改為二級護理，停持續心電監護及吸氧，停留置導尿，自解小便一次，于11月1日自訴腹脹難忍，無法自解大、小便，遵醫囑給予清潔灌腸后解大便，給予留置導尿，引流出較多淡黃色尿液，11月1于22：00訴胸悶、心慌，遵醫囑持續低流量氧氣吸入。于11月2日02：00訴胸悶、心慌，于11月4日行CT檢查顯示：雙肺慢性炎變、纖維灶，院內會診后給予中藥口服止咳化痰。現狀：目前病員生命體征平穩，未訴咳嗽、胸悶、氣緊等不適，血糖控制穩定，左胸部傷口敷料包扎清潔固定，雙下肢麻木，左下肢遠端各趾可輕微活動，右下肢無法自主活動，雙下肢氣壓治療每日兩次，可自解大便。第4頁，共22頁，2022年，5月20日，2點24分，星期六脊柱解剖第5頁，共22頁，2022年，5月20日，2點24分，星期六脊柱解剖第6頁，共22頁，2022年，5月20日，2點24分，星期六脊柱解剖第7頁，共22頁，2022年，5月20日，2點24分，星期六腔閉式引流護理常規㈠觀察要點

⒈嚴密觀察生命體征的變化。⒉觀察引流管是否通暢，引流液的量、顏色、性質及水柱波動范圍。⒊觀察引流管處傷口的情況。

⒋拔管后觀察：有無胸憋、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等癥狀。㈡護理要點⒈保持管道的密閉和無菌：使用前注意引流裝置是否密封，胸壁傷口引流管周圍，用油紗布包蓋嚴密，更換引流瓶時，必須先雙重夾閉引流管，以防空氣進入胸膜腔，嚴格執行無菌操作規程，防止感染。⒉體位：胸腔閉式引流術后常置患者于半臥位，以利呼吸和引流。鼓勵患者進行有效咳嗽和深呼吸運動，利于積液排出，恢復胸膜腔負壓，使肺擴張。第8頁，共22頁，2022年，5月20日，2點24分，星期六腔閉式引流護理常規⒊維持引流通暢：閉式引流主要靠重力引流，水封瓶液面應低于引流管胸腔出口平面60cm,任何情況下引流瓶不應高于患者胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染;定時擠壓引流管，每30～60分鐘1次，以免管口被血凝塊堵塞;水柱波動的大小反應殘腔的大小與胸腔內負壓的大小,正常水柱上下波動4～6cm,如水柱無波動，患者出現胸悶氣促，氣管向健側偏移等肺受壓的癥狀，應疑為引流管被血塊堵塞，需設法擠捏或使用負壓間斷抽吸引流瓶短玻璃管，促使其通暢，并通知醫生。⑴擠壓方法為：用止血鉗夾住排液管下端，兩手同時擠壓引流管然后打開止血鉗，使引流液流出。⑵檢查引流管是否通暢最簡單的方法:觀察引流管是否繼續排出氣體和液體，以及長玻璃管中的水柱是否隨呼吸上下波動，必要時請患者深呼吸或咳嗽時觀察。⒋妥善固定：運送患者時雙鉗夾管；下床活動時，引流瓶位置應低于膝關節，保持密封。第9頁，共22頁，2022年，5月20日，2點24分，星期六腔閉式引流護理常規⒌準確記錄:每日更換水封瓶,作好標記，記錄引流量,如是一次性引流瓶無需每日更換。手術后一般情況下引流量應小于80ml/h，開始時為血性，以后顏色為淺紅色，不易凝血。若第一天的引流量＞500ml或每小時引流量在100ml以上顏色為鮮紅色或紅色，性質較粘稠，易凝血，則疑為胸腔內有活動性出血。⒍呼吸功能的鍛煉：指導患者進行有效呼吸功能的鍛煉，是防止肺部感染，促進肺復張的重要措施之一。方法如下：指導患者進行緩慢吸氣直到擴張，然后緩慢呼氣，重復10次/分鐘左右，3～5次/日，每次以患者能耐受為宜。⒎脫管處理:若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒后用凡士林紗布封閉傷口，協助醫生做進一步處理。如引流管連接處脫落或引流瓶損壞，立即雙鉗夾閉胸壁導管，按無菌操作更換整個裝置。⒏拔管指征:48～72小時后，引流量明顯減少且顏色變淡，24h引流液小于50ml，膿液小于10ml，X線胸片示肺膨脹良好、無漏氣，患者無呼吸困難即可拔管。方法：囑患者先深吸一口氣后屏氣即可拔管，迅速用凡士林紗布覆蓋，寬膠布密封，胸帶包扎一天。第10頁，共22頁，2022年，5月20日，2點24分，星期六術前護理診斷及措施一、疼痛與骨折損傷有關1.指導病人絕對臥床2.指導其正確翻身動作（軸線翻身）3.予以心理安慰，予以舒適的環境，轉移注意力4.必要時遵醫囑給予止痛藥止痛二、焦慮與擔心疾病及預后有關1.介紹病區環境，主管醫生、護士，關心體貼病人，傾聽病人主訴2.加強溝通，告知相關知識，介紹成功病例，增加患者信心三、尿潴留與腰椎爆裂性盆骨折脊柱受損有關。1.遵醫囑給予留置導尿，定時夾閉尿管，訓練膀胱功能。2.用溫濕毛巾熱敷腹部或環形按摩腹部，促進排尿。第11頁，共22頁，2022年，5月20日，2點24分，星期六術前護理診斷及措施三、生活自理能力下降與肢體活動障礙有關。1.24小時留陪一人，鼓勵病人從事部分自理活動和運動。2.給予協助日常生活護理。3.床旁呼叫器放在易取處，隨時予以協助，日常用品放在病人能拿到的地方，及時提供大小便器。四、知識缺乏與不了解疾病和手術相關知識有關。1.向病人及家屬介紹疾病的相關專業知識。2.予以心理指導。3.做好術前指導：指導患者床上使用便器，告知術前禁食水的時間及手術的名稱及麻醉方式，手術時間以及術前相關注意事項。第12頁，共22頁，2022年，5月20日，2點24分，星期六術后護理診斷及措施一、疼痛與手術有關（1）予心理安慰。（2）必要時遵醫囑給予止疼藥，并觀察用藥后的病情。（3）與家屬取得配合，鼓勵家屬與病人交談，轉移注意力。二、焦慮與擔心疾病恢復程度有關（1）予心理支持，多于患者溝通。（2）觀察下肢血運及活動情況，講解成功案例，增強病人的信心。（3）做好健康宣教和相關疾病知識指導。三、軀體移動障礙胸12椎體爆裂骨折伴截癱有關（1）指導家屬按摩受壓部位。

第13頁，共22頁，2022年，5月20日，2點24分，星期六術后護理診斷及措施

（2）術后6小時后協助病員同軸翻身，翻身困難時兩人翻身，必要時請家屬協助。（3）做好健康宣教，向家屬強調翻身的重要性以及注意事項，勿向患側翻身。（4）同軸翻身時，保持整個脊柱平直，翻身的角度不能超過30度。四、有神經進一步損傷的可能：1、保持軸線翻身，避免隨意搬動病人；2、評估四肢活動、感覺變化以及皮膚的顏色3、密切觀察T、P、BP、SPO2的變化；五、體液不足及營養失調：與手術失血過多及機體消耗大有關。1、遵醫囑給予靜脈輸血輸液以補充血容量，維持有效循環；第14頁，共22頁，2022年，5月20日，2點24分，星期六術后護理診斷及措施六、潛在并發癥：（一）、肺部感染與手術后長期臥床有關1、遵醫囑給予布地奈德3mg+喘可治6ml霧化吸入。2、鼓勵深呼吸，指導病人有效咳嗽、定時翻身拍背。3、注意保暖，防止受涼。

4、保持病房內空氣流通，溫濕度適宜。

5、加強肺部功能鍛煉，如練習吹氣球、深呼吸后咳嗽。（二）傷口愈合不良與病員有糖尿病有關1、遵醫囑給予監控空腹及三餐后兩小時血糖。2、指導病員糖尿病飲食，定時定量，每餐飲食按照計劃份量進食，不可任意增減。（三）泌尿系感染與留置導尿有關

第15頁，共22頁，2022年，5月20日，2點24分，星期六術后護理診斷及措施（四）便秘與腰椎神經受損、長期臥床有關

1、鼓勵進食高維生素、粗纖維飲食

2、必要時開塞露塞肛或清潔灌腸。

3.指導家屬床上環形按摩腹部，刺激腸蠕動。

4、指導床上正確使用便盆。（五）壓瘡與長期臥床、翻身困難有關。

1、對病人進行高危壓瘡評估，建立翻身卡定時翻身。

2、保持皮膚被服清潔干燥。

3、使用氣墊床減壓。

4、勤擦洗、勤按摩、勤更換、勤觀察、注意每班交接

5、每2小時軸線翻身并給予50%酒精拍打受壓皮膚，促進血液循環，局部減壓，避免拖、拉、拽而損傷皮膚；第16頁，共22頁，2022年，5月20日，2點24分，星期六術后護理診斷及措施

1、每天進行兩次尿道口護理，每天更換尿袋一次。2、鼓勵多飲水每天2500—3000ml，保持小便通暢。（六）足下垂與脊柱損傷有關1、病員平臥位時，使足底與床面垂直，不能讓足懸空2、足部墊軟枕，避免棉被壓迫腳背。3、囑家屬每日幫助活動踝關節。七、知識缺乏與不了解病情有關1、給病人講解相關病情及注意事項。2、進行指導糖尿病飲食。第17頁，共22頁，2022年，5月20日，2點24分，星期六1、每日指導被動作肌肉按摩和活動關節，以防肌肉萎縮和發生關節固定畸形，足部用軟枕支墊使踝關節保持90度位置，以防足下垂畸形。2、指導病員被動做踝泵運動，每日四次，每次5-10分鐘。3、術后協助病人做直腿抬高運動，抬高從30度開始，維持5s左右，每次抬腿10次-15次，每天可進行多次，逐漸增大抬腿幅度和時間，防止神經根的粘連。4、截癱、腓總神經損傷、足部不能背伸的患者臥床休息時保持足中立位，踝關節被伸90度，在足部墊一軟枕，避免足部懸空。5、鼓勵病員深呼吸，有效咳嗽、排痰鍛煉肺功能。6、督促病員吹氣球鍛煉肺功能及肺活量。功能鍛煉第18頁，共22頁，2022年，5月20日，2點24分，星期六術前：1、進行入院宣教，介紹病室環境，介紹主管醫生級主管護士。2、告知病人需要絕對臥床，需平臥在硬板床上，使脊柱處于水平位置，絕對禁止坐起。3、床上訓練大小便，指導病員及家屬使用便盆。4、給予心理護理，多與病人交流，介紹疾病的相關知識，給予病人信心。

5、告知預防壓瘡的措施及注意事項

6、給予糖尿病飲食指導7、給予術前指導，囑術前禁飲食12小時，注意保暖防止感冒健康教育第19頁，共22頁，2022年，5月20日，2點24分，星期六健康教育

術后：1、絕對休息，臥硬板床，翻身時，保持肩臀在一條直線上。2、定期翻身、減壓，保持床鋪平整、清潔、干燥、無碎屑，保持患者的皮膚清潔和干燥，避免使用刺激性的洗浴用品，以免刺激皮膚，引起皮膚瘙癢，抓傷皮膚，穿著寬松、預防壓瘡。3、雙足抬高，足底墊軟枕，預防足下垂。4、告知家屬及病員安置胸腔閉式引流的注意事項，如出現不適立即通知醫護人員。5、給與糖尿病飲食指導，囑病員多食高蛋白、高維生素食物增強抵抗力，多飲水、多食蔬菜、粗纖維食物預防便秘。6、保持室內空氣新鮮，鼓勵病人有效咳嗽，防止墜積性肺炎。