關于腦梗塞合并肺部感染第1頁，共53頁，2022年，5月20日，2點3分，星期六查房提綱病例資料病程介紹護理診斷護理措施第2頁，共53頁，2022年，5月20日，2點3分，星期六病例資料

患者徐xx，男，68歲，2011/6/2311:30“精神異常三天”入院。病史：患者一周前感冒后再武當山醫院治療，住院期間暫戒酒，近3天出現精神異常，表現為胡言亂語，幻視，訴“看見房間地上有坑，我要下地干活”無惡心嘔吐，無肢體抽搐，無肢體癱瘓，在當地醫院治療后未得好轉。第3頁，共53頁，2022年，5月20日，2點3分，星期六病例資料既往史：長期大量飲酒史，否認“乙肝、結核、高血壓、糖尿病、心臟病”等特殊病史。入院時體檢:T37.5℃,HR72BPM，R18BPM，BP93/55mmHg，神志譫妄，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。吐詞清楚，四肢肌張力正常，雙側腱反射存在，其他神經系統檢查查體不配合。

第4頁，共53頁，2022年，5月20日，2點3分，星期六病例資料相關檢查

血常規結果提示三系下降，生化提示肝腎功能嚴重損害。ALT653IU/LAST3710IU/LY-GT114IU/L、BUN16.45mmol/L Cr397.6mmol/L第5頁，共53頁，2022年，5月20日，2點3分，星期六6病例資料【醫學診斷】1.酒精戒斷綜合征。2.中毒性腦病、全身炎癥反應綜合征、肺部感染第6頁，共53頁，2022年，5月20日，2點3分，星期六病程介紹6-2311:50入院，頻繁并發肢體抽搐，給予脫水減輕腦水腫，血氧飽血度仍不能維持，并繼發多器官功能障礙。16：45入ICU，神志譫妄，牙關緊閉，四肢肌張力高。鎮靜后氣管插管，后血壓偏低，給予膠體擴容，多巴胺升壓，目前查體：T37.5℃,HR89BPM，R20BPM，BP112/76mmHg，SPo2100 。動脈血氣提示酸中毒，心電圖正常。第7頁，共53頁，2022年，5月20日，2點3分，星期六患者常年大量飲酒史，肝腎功高，經腎內會診后具有透析指針，家屬不同意，治療上給予促醒、營養腦細胞、護肝、擴張腎臟血管等對癥支持治療。注意維持內環境穩定，繼續觀察病情變化?；颊咭归g鼻腔出現活動性出血、左下腹及腹股溝區出現皮膚青紫腫脹。急診B超示：腹腔少量積液?？紤]為肝功能不全引起凝血功能障礙，繼發DIC，引起自發性出血。積極申請紅細胞、血漿、冷沉淀改善凝血功能及抗纖溶。6-2410:30患者出院。病程介紹第8頁，共53頁，2022年，5月20日，2點3分，星期六護理診斷1、呼吸困難:與酒精中毒有關。2、有摔倒碰傷的危:與酒精中毒有關。3、出血：皮膚黏膜和內臟出血,與DIC有關。4、組織灌注量改變：低血壓或休克,與DIC有關。第9頁，共53頁，2022年，5月20日，2點3分，星期六知識鏈接酒精中毒怎么辦??？第10頁，共53頁，2022年，5月20日，2點3分，星期六一、概論飲入酒精（乙醇）量過多，引起中樞神經系統由興奮轉為抑制的狀態，稱為酒精（乙醇）中毒（alcoholpoisoning，alcoholism）。酒精中毒可造成酒精依賴（alcoholdependence），是一種酒精濫用（alcoholmisuse）造成的疾病。短時間內大量飲酒引起急性酒精中毒（acutealcoholism)。可導致嚴重后果，在很多情況下，甚至是威脅生命的。

酒精中毒第11頁，共53頁，2022年，5月20日，2點3分，星期六大量飲酒增加患某些癌癥的風險，特別是肝臟、食管、咽和喉頭等部位的癌癥。大量飲酒也會引起肝硬化（livercirrhosis）、免疫系統疾病、腦損害；如果在懷孕期，將對胎兒造成傷害。長期持續飲酒可造成慢性酒精中毒（chronicalcoholism），是一種普遍存在的消耗性疾病，在醫療保健費用（healthcarecosts）、工資損失和個人身心痛苦等方面對社會造成巨大負擔。第12頁，共53頁，2022年，5月20日，2點3分，星期六

酒精中毒不僅造成飲酒者本人身體和精神方面的損害，更不幸的是危害社會。造成家庭矛盾；社會犯罪增多；交通事故增加；影響正常工作。第13頁，共53頁，2022年，5月20日，2點3分，星期六酒精戒斷綜合征

戒酒綜合征(withdrawalsyndrome)：指在長期大量飲酒的基礎上，突然停止飲酒或驟然減量時隨即產生的一系列癥狀與體征。多發生在已有軀體依賴的酗酒者，其發生與中樞神經系統失去酒精的抑制作用而產生大腦皮層或β腎上腺素能神經過度興奮有關。戒酒綜合征常有以下幾種表現，可單獨或同時發生。第14頁，共53頁，2022年，5月20日，2點3分，星期六二、發病機理各種酒中乙醇含量：啤酒3%-5%黃酒12%-15%葡萄酒10%-25%低度白酒30%-40%烈性酒（白酒、白蘭地、威士忌）40%-60%

第15頁，共53頁，2022年，5月20日，2點3分，星期六

人體對乙醇的吸收、分布、代謝和排除經胃和小腸在0.5-3小時內完全吸收；血液中的濃度可直接反映全身的濃度；90%以上在肝中代謝，其次是腎。首先在乙醇脫氫酶和過氧化氫酶的作用下分解成乙醛，然后由乙醛脫氫酶氧化成乙酸，進入三羧酸循環代謝為能量、H2O和CO2；第16頁，共53頁，2022年，5月20日，2點3分，星期六不到10%經腎和肺排出，人體對乙醇的清除率2.2mmol/kg/h(100mg/kg/h),成人每小時可清除乙醇7g(100%乙醇9ml)。大多數成人乙醇致死量為250-500ml,未飲酒者血中幾乎測不到乙醇；只要飲酒，血中乙醇就可檢測到，有人高達87-152mmol/L(400-700mg/dl)。第17頁，共53頁，2022年，5月20日，2點3分，星期六急性毒害作用：主要對中樞神經系統：乙醇既有水溶性也有脂溶性，可迅速通過血腦屏障和細胞膜，作用于膜上的某些酶而影響腦細胞功能。小劑量飲酒，出現興奮作用，乙醇作用于γ-氨基丁酸受體，干擾γ-氨基丁酸對腦的抑制作用，產生興奮癥狀。大劑量飲酒，毒害小腦功能，引起共濟失調；作用于網狀結構，引起昏睡和昏迷；極高濃度的乙醇抑制延髓呼吸和循環中樞，引起呼吸循環功能障礙。第18頁，共53頁，2022年，5月20日，2點3分，星期六對代謝的毒害作用在肝臟代謝，增加肝臟負擔，代謝產生大量還原型輔酶A，導致乳酸增高、酮體增高形成代謝性酸中毒；糖異生受阻引起低血糖。

第19頁，共53頁，2022年，5月20日，2點3分，星期六營養缺乏酒是高熱量而無營養成分的飲料，長期大量飲酒時進食較少，同時對胃的刺激可造成胃炎和胃蠕動減弱，食欲差，可造成明顯的營養缺乏。如果缺乏維生素B1，引起Wernicke-Korsakoff綜合征，周圍神經麻痹；葉酸缺乏造成巨幼紅細胞貧血；中樞營養減低，造成記憶力差等。第20頁，共53頁，2022年，5月20日，2點3分，星期六毒性刺激作用乙醇對黏膜和腺體有刺激作用，引起食道炎、胃炎、胃出血、胰腺炎等；對肝的毒性可造成肝細胞壞死、酒精性肝炎、肝功能異常、脂肪肝，甚至肝癌等。對心臟毒性作用造成酒精性心肌病。對生殖系統損害造成胎兒畸形、發育遲緩、智力低下。

第21頁，共53頁，2022年，5月20日，2點3分，星期六三、血液乙醇濃度與中毒程度

興奮期：11mmol/L(50mg/dl)頭痛、欣快、興奮；16mmol/L(75mg/dl)健談、情緒不穩定、自負、有粗魯行為和攻擊行為，或沉沒、孤僻。22mmol/L(100mg/dl)架車易發生車禍。

第22頁，共53頁，2022年，5月20日，2點3分，星期六共濟失調期：33mmol/L(150mg/dl)肌肉運動不協調、行動笨拙、步態不穩、言語含糊不清、眼球震顫、視力模糊、復視、出現明顯共濟失調。43mmol/L(200mg/dl)出現惡心、嘔吐和困倦。第23頁，共53頁，2022年，5月20日，2點3分，星期六昏迷期54mmol/L(250mg/dl)昏迷、昏睡、瞳孔散大、體溫降低；87mmol/L(400mg/dl)陷入深昏迷、心率快或慢、血壓下降、呼吸慢而不規則、有呼吸道阻塞和鼾音。

第24頁，共53頁，2022年，5月20日，2點3分，星期六死亡一般人酒精致死量為5-8g/kg。血中酒精濃度在87mmol/L(400mg/dl)以上，出現呼吸、循環麻痹而危及生命。對病人的觀察表明，醉酒病人死亡過程是：鼾聲呼吸-上呼吸道梗阻-低氧血癥-反射性呼吸加深加快-酒精中毒抑制反射-加重低氧血癥-心臟缺氧心率減慢-竇性心動過緩、竇性停搏、心跳停止。第25頁，共53頁，2022年，5月20日，2點3分，星期六醉酒醒后狀態頭痛、頭暈、惡心、乏力、震顫；重者酸堿平衡失調、電解質紊亂、低血糖、肺炎、急性肌病。

第26頁，共53頁，2022年，5月20日，2點3分，星期六四、特殊檢查異常急性酒精中毒時，呼氣中乙醇濃度與血清中乙醇濃度相當；急性酒精中毒時，有輕度代謝性酸中毒；可有低血鉀、低血鎂、低血鈣、低血糖；有明顯肝功能異常。第27頁，共53頁，2022年，5月20日，2點3分，星期六五、酒精相關的兼癥醫學飲酒相關性疾病肥胖、高血脂（特別是高甘油三酯）、糖尿病、高血壓病、冠心病、酒精性心肌病，猝死；Wernike病、Korsakoff病、周圍神經炎；反流性食管炎、胃炎、胃潰瘍、應激性潰瘍、胃出血、急性胰腺炎、小腸營養吸收不良，酒精性肝病、脂肪肝、酒精性肝炎、肝硬化、肝癌；其他疾?。好谀蛳到Y石；胎兒畸形；維生素B1缺乏癥，痛風。第28頁，共53頁，2022年，5月20日，2點3分，星期六原發疾病與酒精中毒心臟病、高血壓?。弘p重作用，弊大于利。糖尿?。航啤Ｏ詽儯捍碳の杆岱置冢T發穿孔。膽、胰疾?。耗懴倒Ｗ?、胰腺炎。乙型肝炎病毒攜帶者：加重肝功損害，促發肝硬化和肝癌。甲狀腺機能亢進：加重癥狀，誘發危象，誘發房顫。過敏：加重過敏。第29頁，共53頁，2022年，5月20日，2點3分，星期六藥物與酒精中毒安定類藥物：增加中樞抑制作用；抗生素：雙硫侖樣反應；組織胺：增加組織胺釋放，對抗抗組織胺藥物作用；降壓藥：增加中樞抑制；或降壓效果不量；抗凝劑：出血副作用；降糖藥物：高血糖或低血糖；毒品：增強作用，易成癮。第30頁，共53頁，2022年，5月20日，2點3分，星期六六、急性酒精中毒的急救對于輕癥病人無需治療，興奮躁動者加以約束；終止繼續飲酒。共濟失調者避免活動，避免摔倒；禁止駕車和操作，避免事故；酒后停止一切工作；終止繼續飲酒；適當休息即可好轉。第31頁，共53頁，2022年，5月20日，2點3分，星期六煩躁不安、過度興奮者一般不用鎮靜劑，可用小劑量地西泮，禁止用嗎啡、氯丙嗪、苯巴比妥等鎮靜劑。對于昏迷患者：重點是維持生命體征。（1）維持氣道通暢，給氧，必要時用口咽通氣道、氣管插管、人工輔助呼吸；（2）維持循環功能：注意血壓、脈搏，靜脈輸入5%葡萄糖鹽水溶液。（3）心電監護，有無心律失常和心肌損害。（4）保溫，維持正常體溫。第32頁，共53頁，2022年，5月20日，2點3分，星期六（5）維持營養：保持水、電解質、酸堿平衡，應用能量和維生素。肌注維生素B1100-200mg。（6）保護大腦功能，應用naloxane（納洛酮）0.4-0.8mg靜脈注射或滴注，可縮短昏迷時間，可重復給藥。（7）治療和預防并發癥：如預防胃出血、預防腦出血、預防心臟性猝死；如出現并發癥，給予相應的治療。

第33頁，共53頁，2022年，5月20日，2點3分，星期六七、護理措施（一）使用鎮靜劑及對癥處理以治療興奮期病人1.一般對癥處理（1）保暖對于體溫低下、感覺寒冷病人可因地制宜采用相應的物品，如衣服、被服、毛毯等包裹病人身體，保持體溫。（2）約束應有醫護人員或病人家屬守護病人，適當限制病人活動，防止外傷。（3）適量飲水2.鎮靜劑使用僅限于極度興奮、難以約束的病人。可使用地西泮10~20mg肌注。避免使用嗎啡、氯丙嗪、苯巴比妥類藥物，使用中注意觀察病人呼吸及血壓變化。第34頁，共53頁，2022年，5月20日，2點3分，星期六七、護理措施（二）保持呼吸道通暢以防止窒息（1）取平臥位，解開衣領，清除口鼻內分泌物，取出義齒，如嘔吐時頭偏向一側，防止誤吸。（2）病人如意識存在，舌根后墜兒阻塞氣道，應保持呼吸道通暢。（3）必要時可采用口咽通氣道、鼻咽通氣道，甚至氣管插管，以防止窒息出現。第35頁，共53頁，2022年，5月20日，2點3分，星期六七、護理措施（三）吸氧以糾正缺氧及改善養合氧療具體方法較多，包括：鼻導管法、開放面罩法及經氣管導管法等。第36頁，共53頁，2022年，5月20日，2點3分，星期六七、護理措施（四）促醒、促進酒精代謝及對癥處理以治療病人1.建立靜脈通道2.促醒應用納洛酮0.4~0.8mg，15~30分鐘一次，至病人清醒，呼吸平穩。3.促進酒精代謝及對癥處理（1）確診無糖尿病的病人可給予10%葡萄糖500ml+胰島素8~12u+10%氯化鉀10ml靜滴。（2）保護胃粘膜組織胺H2受體阻滯劑（西咪替丁、法莫替?。①|子泵抑制劑（奧美拉唑、泮托拉唑），12小時一次。第37頁，共53頁，2022年，5月20日，2點3分，星期六七、護理措施（3）10%葡萄糖500~1000ml+大量VitC靜滴，并肌注VitB1、VitB6和煙酸100mg。加速酒精在體內氧化過程，降低酒精濃度，縮短昏迷時間。（4）持續惡心、嘔吐病人給予甲氧氯普胺（胃復安）10mg肌注或VitB6200mg入液靜點。（5)休克時給予補液擴容，并給予血管活性藥物。（6）呼吸心跳驟停，立即心肺復蘇。4.記錄用藥情況。第38頁，共53頁，2022年，5月20日，2點3分，星期六七、護理措施（五）經積極治療處理，病情仍未見好轉，應盡快行血液透析或血液灌流治療。第39頁，共53頁，2022年，5月20日，2點3分，星期六八、從保健的觀點出發建議限酒觀點：由“少量飲酒”改為“酒，越少越好。”雖然酒對心血管有雙向作用，但不要過分強調有益作用；適量飲酒的概念是：每日不超過15毫升酒精量。啤酒4%，限量15/4%=375毫升；紅酒12%，限量125毫升；低度白酒35%，限量43毫升；高度白酒60%，限量25毫升。

第40頁，共53頁，2022年，5月20日，2點3分，星期六

適量飲紅葡萄酒、黃酒或紹興酒是有益的，但決不能酗酒。紅葡萄酒50-100ml/日，其次是白葡萄酒、米酒、紹興酒。第41頁，共53頁，2022年，5月20日，2點3分，星期六知識鏈接病人出現DIC，你如何護理？第42頁，共53頁，2022年，5月20日，2點3分，星期六DIC定義DIC（disseminatedintravascularcoagulation）,即彌散性血管內凝血，指在某些致病因子作用下凝血因子或血小板被激活，大量促凝物質入血，從而引起一個以凝血功能失常為主要特征的病理過程。主要臨床表現為出血、休克、器官功能障礙和溶血性貧血。是許多疾病發展過程中出現的一種嚴重病理狀態，是一種獲得性出血性綜合征。第43頁，共53頁，2022年，5月20日，2點3分，星期六分類及分期

根據血管內凝血發病快慢和病程長短,可分為3型

1．急性型其特點為：①突發性起病，一般持續數小時或數天；②病情兇險，可呈暴發型；③出血傾向嚴重；④常伴有休克；⑤常見于暴發型流腦、流行型出血熱、病理產科、敗血癥等。2．亞急性型其特點為：①急性起病，在數天或數周內發??；②進展較緩慢，常見于惡性疾病，如急性白血病(特別是早幼粒細胞性白血病)，腫瘤轉移，死胎滯留及局部血栓成。3．慢性型臨床上少見：①起病緩慢；②病程可達數月或數年；③高凝期明顯，出血不重，可僅有淤點或淤斑。第44頁，共53頁，2022年，5月20日，2點3分，星期六分類及分期根據血液凝固性,出血和纖溶,DIC可分3期:1．高凝血期僅在抽血時凝固性增高,多見慢性型，也可見于亞急性型,急性型不明顯。2．消耗性低凝血期由于血漿凝血因子和血小板大量被消耗，血液凝固性降低,出血癥狀明顯。3．繼發性纖溶期由于血管內凝血,纖溶系統被激活，造成繼發性纖維蛋白溶解,出血癥狀更明顯第45頁，共53頁，2022年，5月20日，2點3分，星期六DIC臨床表現主要有出血、休克、栓塞及溶血四方面的表現。第46頁，共53頁，2022年，5月20日，2點3分，星期六病情觀察1．觀察出血癥狀

可有廣泛自發性出血，皮膚粘膜瘀斑，傷口、注射部位滲血，內臟出血如嘔血、便血、泌尿道出血、顱內出血意識障礙等癥狀。應觀察出血部位、出血量。2．觀察有無微循環障礙癥狀

皮膚粘膜紫組缺氧、尿少尿閉、血壓下降、呼吸循環衰竭等癥狀。3．觀察有無高凝和栓塞癥狀

如靜脈采血血液迅速凝固時應警惕高凝狀態，內臟栓塞可引起相關癥狀，如腎栓塞