云南省殘疾兒童康復救助申請審批表兒童姓名性別□男□女民族出生日期（照片）殘疾證號（或身份證號）地址監護人姓名與兒童關系聯系電話殘疾類別□視力□智力□聽力□言語□精神（多重殘疾可多選）殘疾程度□一級□二級□三級□四級家庭經濟狀況□城鄉最低生活保障家庭兒童福利機構□孤兒□特困供養人員建檔立卡貧困戶其他經濟困難家庭 信息比對簽字：享受醫療保險情況□享受城鎮職工基本醫療保險口享受城鄉居民基本醫療保險□享受醫療救助 口享受其他保險 口無醫療保險康復需求申請項目視力殘疾聽力殘疾言語殘疾肢體殘疾智力殘疾孤獨癥□手術□康復訓練□輔助器具□手術□康復訓練□輔助器具□手術□康復訓練□輔助器具□手術□康復訓練□輔助器具□手術□康復訓練□輔助器具□手術□康復訓練□輔助器具自愿選擇康復機構是否定點□是□否殘疾兒童康復救助申請知情同意書.殘聯及康復機構對所有申請信息保密。.救助對象為具有云南省戶籍（或在云南省領取居住證）0—6歲（其中，語后聾的聽障兒童申請人工耳蝸植入、肢體殘疾兒童申請矯治手術年齡可放寬至18歲）的視力、聽力、言語、肢體、智力等殘疾兒童和孤獨癥兒童。.家庭經濟狀況：城鄉最低生活保障家庭、建檔立卡貧困戶家庭的殘疾兒童和兒童福利機構收留撫養的殘疾兒童；殘疾孤兒、納入特困人員供養范圍的殘疾兒童；其他經濟困難家庭的殘疾兒童。監護人

申請監護人

申請.本申請表的遞交并不代表已經獲準得到康復救助。.多重殘疾的，同一類救助服務同一年度內僅救助1次，輔助器具除外。.申請獲準后積極配合機構進行康復訓練和反饋訓練效果等信息。.需持續進行的康復訓練，救助年齡范圍內，每年可申請1次康復救助。我確認已經閱讀了以上全部條款，并同意以上所有申報規定。申請人簽名：時間：年月日康復機構

鑒定意見視力殘疾聽力殘疾康復機構

鑒定意見視力殘疾聽力殘疾言語殘疾肢體殘疾智力殘疾孤獨癥□手術□手術□手術□手術□手術□手術□康復訓練□康復訓練□康復訓練□康復訓練□康復訓練□康復訓練口輔助器具口輔助器具口輔助器具口輔助器具口輔助器具口輔助器具1、康復需求項目（若有多項需求，請說明先后順序）2、鑒定意見:鑒定機構（公章）鑒定人簽字：日期：年月日

殘聯審批意見1、批準救助項目（若有多項需求，請說明先后順序）項目視力殘疾聽力殘疾言語殘疾肢體殘疾智力殘疾孤獨癥□手術□康復訓練口輔助器具□手術□康復訓練口輔助器具□手術□康復訓練口輔助器具□手術□康復訓練口輔助器具□手術□康復訓練口輔助器具□手術□康復訓練口輔助器具備注機構結算方式2、審批意見：經審核，該救助對象 救助條件， 救助。審核人（公章）日期： 年月日說明：1．此表由殘疾兒童監護人或代理人填寫，康復機構鑒定（簽字蓋公章）后交縣（市、區）殘聯審批，一式兩份，一份由縣級殘聯留存備查，一份由康復機構存入受助兒童檔案。2．縣（市、區）殘聯參考康復機構出具的鑒定意見，結合殘疾兒童監護人的意愿和機構的實際承接能力，確定最終的審批意見，審批意見按照各縣（市、區）規定執行。3．受助兒童及監護人身份證復印件和機構診斷證明由縣（市、區）殘聯留存備