PAGEPAGE11教案首頁課程名稱中文齲病學英文cariology授課對象20級口腔專業本科層次課時2學時授課周節第2教學周周3第3-4節上課教室西三教學樓103室授課章節第五章銀汞合金充填第1節窩洞預備的基本原則第2節窩洞預備的基本步驟第3節銀汞合金充填術第4節齲病治療并發癥及處理教學目標與要求教學目標：掌握：1.窩洞預備的基本原則2.窩洞預備的基本步驟3.銀汞合金充填的適應癥熟悉：1.齲病治療的并發癥及處理2.各類銀汞合金充填窩洞預備的要點了解：1.銀汞合金的調制2.汞污染及預防教學要求：學生預先復習口腔組織病理、口腔解剖生理等前期課程的有關章節教學重點與難點教學重點：1.窩洞預備的基本原則2.窩洞預備的基本步驟教學難點：1.齲病治療的并發癥及處理2.各類銀汞合金充填窩洞預備的要點教學方法與手段教學方法：講授法、討論法、演示法、實驗法、啟發式、案例式、互動式、實習式、自主式等多種方式教學手段：主要包括電化教學（投影、幻燈、音像、語音室等）、計算機輔助教學（CAI）和基于網絡的教學等教學手段教材與教具教材：【牙體牙髓病學樊明文主編人民衛生出版社出版2012年7月、第4版】教具：【課件、多媒體、放大的牙模型】專業詞匯齲病dentalcaries,toothdecay;獲得性膜acquiredpellicle教學內容與時間分配引言部分：復習上節課所講內容，引出本節課要講的重點難點10分鐘基本部分：第五章銀汞合金充填85分鐘第1節窩洞預備的基本原則15分鐘第2節窩洞預備的基本步驟30分鐘第3節銀汞合金充填術40分鐘第4節齲病治療并發癥及處理結束部分：總結重點難點及預習內容5分鐘講授內容注解第五章銀汞合金充填第一節窩洞預備的基本原則備洞時應遵循生物學原則和力學原則一、去凈齲壞組織備洞時只需去除感染牙本質，保留脫礦而無細菌的脫礦層，以牙本質的硬度和著色為標準。硬度標準：通過術者的觸覺來判斷，即術者用挖器、探針及鉆針鉆磨時的感覺。牙本質質地：堅硬著色標準：再礦化牙本質的顏色較正常牙本質深，但質硬，應予保留。二、保護牙髓組織1、選擇銳利牙鉆，時磨時停，噴水冷卻；2、不向髓腔加壓；3、熟悉髓腔解剖形態及增齡變化三、盡量保留健康牙體組織1、洞形做最小程度擴展；2、窩洞齦緣只擴展到健康牙體組織；3、盡量不做預防性擴展；釉質成形術（enameloplasty）：指釉質表面的再成形。用火焰狀金剛砂針磨去淺的溝裂（溝裂的深度小于釉質厚度的1/4~1/3）或將未完全融合的釉質磨圓鈍，形成光滑、碟形的表面，以利于清潔。四、注重患者身心健康第二節窩洞預備的基本步驟一、預備洞型1.開闊洞口及探查病情牙合面鄰面齲已損壞接觸點-從牙合面進入鄰面齲未損壞接觸點-從頰舌面進入前牙鄰面洞，一般從舌側進入2.設計和預備洞的外型原則:既要將所有病變部分包括，減少繼發齲，又要盡量保留健康牙體組織1）以病變為基礎設計2）洞緣必須擴展到健康牙體組織3）外形線盡量避開牙尖、和嵴等承擔咬合力的部位4）外形線盡量呈圓緩曲線5）必修保持在規定的深度擴展洞型6）鄰面的頰舌洞緣盡量位于接觸區外，齦緣與鄰牙之間至少保持0.5mm間隙二、無痛制洞1.使用鋒利器械和正確手法2.局部麻醉3.化學藥劑三、術區隔離四、窩洞消毒消毒藥物應具備的條件：消毒力強，刺激性小，不使牙齒變色等。常用消毒劑：25%麝香草酚乙醇溶液；樟腦酚；75%乙醇等。五、窩洞封閉、襯洞及墊底目的：隔絕外界刺激、墊平洞底、承受壓力。1.窩洞封閉（cavitysealing）是在窩洞洞壁涂一層封閉劑，以封閉牙本質小管，阻止細菌侵入，隔絕充填材料的化學刺激。常用的窩洞封閉劑：洞漆、樹脂粘結劑。2.襯洞（cavitylining）是在洞底上襯一層能隔絕化學和一定溫度刺激，且有治療作用的洞襯劑，其厚度一般小于0.5mm。常用的洞襯劑：氫氧化鈣、玻璃離子粘固劑、氧化鋅丁香油酚粘固劑3.墊底(basing)1）定義在洞底（髓壁和軸壁）墊一層足夠厚度（大于0.5mm）的材料，隔絕外界和修復材料的溫度、化學、電流和機械刺激，同時有墊平洞底，形成充填洞形，承受充填壓力和咀嚼力的作用。2）適應癥a.超過正常深度的洞b.洞底不平的窩洞c.充填材料有刺激性d.牙髓治療的無髓牙，使洞形更符合生物力學的要求，同時也可節約修復材料3）常用墊底材料氧化鋅丁香油粘固粉磷酸鋅粘固粉聚羧酸鋅粘固粉玻璃離子粘固粉4）墊底注意事項部位髓壁或軸壁厚度保護牙髓不受外界刺激不影響抗力形和固位形不影響洞形結構淺洞洞底厚度>1.5-2mm不墊中洞厚度>1mm單墊深洞厚度<1mm雙墊第三節銀汞合金充填術優點：具有最大的抗壓強度、硬度、耐磨性；性能穩定；對牙髓無刺激；可塑性大；操作方便；缺點：顏色差；與牙體組織無粘結性；要求窩洞具有良好的固位形；良導體；需汞防護裝置；一、適應證：Ⅰ、Ⅱ、后牙Ⅴ類洞；卡環基牙洞；大面積齲：固位釘+銀汞充填；冠修復前的牙體充填；二、窩洞制備特點：1.典型的盒形洞；2.良好的固位形；3.洞面角成直角；三、銀汞合金充填的步驟1.窩洞預備2.隔濕3.墊底4.放置成型片和楔子5.調制銀汞合金6.填充銀汞合金7.雕刻成形8.調整咬合6.打磨拋光小結：開擴洞口，暴露齲洞去盡齲壞組織制備抗力形：洞深——釉牙本質界下0.2～0.5mm盒狀洞形，底平、壁直、點線角清楚去除無基釉和短斜面選擇固位形：倒凹固位、鳩尾固位、梯形固位清洗、隔濕，消毒、干燥窩洞襯洞、墊底，保護牙髓安裝成形片與楔子，逐層充填銀汞雕刻成形，調整咬合需要牢記的幾個數字：自動調拌時間：少于40秒手工研磨：1分鐘左右完成充填時間：6-7分鐘雕刻成型時間20分鐘內固化時間：24小時四、汞污染及預防銀汞合金固化后一般不具毒性調制過程中汞蒸氣揮發撒落的汞粒或合金碎屑污染環境清除口腔中的汞或合金碎屑排入下水道第四節齲病治療并發癥及處理病例1患者女性，20歲。因左側后牙進食時嵌塞物疼痛就診。檢查:6MO齲洞深，探洞底敏感，叩（－），冷刺激入洞后疼痛，去除刺激立即消失，熱測同對照牙。該牙可能診斷如果去腐過程中，患者有疼痛，但能耐受，去腐凈，你的治療方案是：病例2患者女性，20歲。因左側后牙進食時嵌塞物疼痛就診。檢查:6MO齲洞深，探洞底極敏感，叩（－），冷刺激入洞后疼痛明顯，去除刺激疼痛立即消失，熱測同對照牙，備洞過程中，患者極敏感，去凈腐質后未露髓。你的診斷是：你的治療方案是病例3.患者女性，16歲。因左側后牙進食時嵌塞食物疼痛就診。檢查:6MO齲洞深，腐質軟，探洞底極敏感，叩（－），冷刺激入洞后疼痛明顯，去除刺激疼痛立即消失，熱測同對照牙，備洞過程中，患者極敏感，去腐質過程中見洞底透紅。你的診斷是：你的治療方案是：病例4患者女性，45歲。因左側后牙進食時嵌塞食物疼痛就診。檢查:6MO齲洞深，腐質色黑、質硬，探洞底敏感，叩（－），冷刺激入洞后疼痛明顯，去除刺激疼痛立即消失，熱測同對照牙，去腐質過程中，見洞底透紅，患者疼痛，但能耐受。你的診斷是：你的治療方案是：病例5主訴：右下后牙冷熱刺激痛3天現病史：患者于3天前曾在口腔醫院補牙，治療后患牙出現冷熱刺激痛，無自發痛及咬合痛。檢查：6MO齲壞，銀汞充填體，邊緣密合，探診（—），叩診（—），冷熱診一過性疼痛，松動（—），牙齦無紅腫。診斷：？一、牙髓性疼痛--激發痛原因備洞時對牙髓的物理刺激未墊底或墊底材料選擇不當處理癥狀輕－－觀察癥狀重－－安撫治療病例6患者左下后牙因齲洞一次完成治療，幾天后復診自述不敢咬合。查：6O銀汞合金充填好，無高點及懸突，探銀汞合金充填邊緣完好，叩（－），6全冠修復。二、牙髓性疼痛--與對頜牙接觸時痛原因不同金屬之間形成電位差處理用同類金屬或非導體類材料病例7患者因上前牙充填體脫落就診。洞深達牙本質深層，一次完成充填治療。充填后出現自發痛，冷熱刺激痛。查：1D充填體，叩（＋），無松動，牙齦無紅腫，冷熱測（++）病例8主訴：上前牙有洞要求治療，現病史：一個月來發現上前牙有洞，喝冷水時偶有不適感，無自發痛。無咬合痛查：1M1M齲壞，探痛（++），冷熱測疼痛（++），去除刺激可緩解。病例9患者上前牙因深齲一次樹脂充填后2個月，一直冷熱痛，近三天出現自發痛。查：1M1M復合樹脂充填物，無繼發齲，叩（－），冷測痛，去除刺激疼痛持續一段時間。三、牙髓性疼痛--自發痛近期原因牙髓狀況判斷失誤激發痛因素嚴重或時間長未發現穿髓孔遠期原因材料對牙髓的刺激余留齲壞組織處理：開髓引流，牙髓治療病例10患者因左下后牙齲壞就診，一次銀汞充填完成治療，治療后咬物疼痛。檢查：6DO充填體完好，邊緣密合，表面有亮點，叩（－），牙齦（－），溫度測無異常。四、牙周性疼痛--咬合痛原因早接觸：亮點、咬合紙處理磨除高點病例11患者左下后牙因齲充填后3個月，咬牙合不適，無冷熱痛。檢查：5DO6MO銀汞合金充填體相連接，不能分開，且有懸突，牙齦乳頭紅腫，探出血，叩（＋）冷熱測同對照牙。該患者最佳處理為五、牙周性疼痛--自發痛原因器械、酸傷及牙齦或牙周膜充填物懸突--牙齦發炎、萎縮，牙槽骨吸收接觸點恢復不良--食物嵌塞小結充填后疼痛牙髓性疼痛激發痛與對頜牙接觸時痛自發痛牙周性疼痛咬合痛自發痛病例12主訴：上前牙有洞要求治療，現病史：一個月來發現上前牙有洞，喝冷水時偶有不適感，無自發痛。無咬合痛查：1M1M齲壞，探痛（++），冷熱測疼痛（++），去除刺激可緩解。診斷：深齲去腐過程中患者自訴疼痛明顯，檢查窩洞內見出血點六、意外穿髓原因對髓腔解剖不熟悉髓腔解剖結構的變異操作不當處理視年齡、患牙部位、穿孔大小選擇不同的牙髓治療七、充填物折斷、脫落原因洞型預備因素：抗力形、固位型、鳩尾充填材料調制不當充填方法不當過早承擔咬合力處理正規操作八、牙折裂原因無基釉，脆弱牙尖磨除過多牙體組織窩洞點、線、腳銳利充填體高陡處理部分折裂：重新充填，冠修復完全折裂：拔除九、繼發齲原因未去凈齲壞組織無基釉邊緣位于滯留區或窩溝處微滲漏充填體受力破碎、折裂處理重新充填小結齲病治療充填后疼痛牙髓性疼痛性質原因處理激發痛制洞時方法不當；深洞未墊底或選材不當；流電作用；消毒藥選用不當；輕者：觀察；觀察后仍痛：去除充填物→安撫治療→重新充填；流電痛：去除銀汞合金→改由樹脂充填自發痛對牙髓狀況判斷錯誤；刺激源未去除；未發現意外穿髓；充填材料刺激牙髓；洞內余齲過多；去除充填物，開髓引流；狀況緩解后牙髓治療；牙周性疼痛咬合痛充填物過高；磨除高點；持續性鈍痛器械傷；藥物燒傷；懸突壓迫；食物嵌塞；治療過程中多加注意復習牙本質的病理分層及特點，提示與治療的關系圖片示教去腐前后牙本質顏色的變化。圖片示教病例圖片示教圖示、病例圖片窩洞的洞底原則上與牙長軸垂直但下頜前磨牙的例外情況圖示窩洞的側壁原則上與洞底垂直并互相平行，在牙尖部位的側壁可略內傾，窩溝部位的側壁可略外敞，強調釉柱的方向。關于消毒的現代概念病例圖片示教銀汞合金備洞及充填、調頜拋光過程，強調鄰面洞的制備及充填，懸突的危害及預防。病例討論的形式講解本節內容。讓同學在病歷中尋找發生的并發癥及處理方式、分析原因。教師小結。請同學列表比較齲病治療充填后疼痛的性質、原因處理。結束部分：基本內容的歸納總結：強調重點、布置課后作業和思考題、提示下次課預習的章節以及自學的內容等。教案附頁教學參考資料教師參考：1.樊明文主編.口腔生物學.北京：人民衛生出版社，19952.樊明文主編.臨床口腔病學.武漢：湖北科學技術出版社，19973.張震康，樊明文，付民魁主編.現代口腔醫學.北京：科學出版社，200