肝切除及圍手術期管理

肝切除及圍手術期管理內容肝癌的外科治療選擇及術前評估

肝切除——解剖性與非解剖性肝切除肝切除——挽救性肝移植

肝切除后圍術期管理——肝衰竭的預防內容肝癌的外科治療選擇及術前評估肝癌的外科治療選擇肝切除肝移植符合Milan，UCSF等各種標準殘肝功能不足超出Milan，UCSF等各種標準肝切除后等待移植或挽救性肝移植？肝癌的外科治療選擇肝切除肝移植符合Milan，UCSF等各種最佳支持治療(BSC)化療栓塞姑息療法消融術肝移植手術切除根治療法有無正常中期(B)多結節，

Child-PughA-B,PS0終末期(D)Child-PughCPS3–4相關疾病極早期(0)

單發結節≤2cmChild-PughA,PS0早期(A)單發結節或3個結節<3cm，

Child-PughA-B,PS03個結節≤3cm升高單發結節門脈壓力/

膽紅素肝移植潛在候選人是否消融術AlexandreLiccioni,etal.DigDis2014;32:554-563BCLC分期HCC索拉非尼晚期(C)

門脈侵犯，肝外轉移

Child-PughA-B,PS1–2肝癌的外科治療選擇及術前評估最佳支持治療化療栓塞姑息療法消融術肝移植手術切除根治療法有無有血管侵犯TACE手術切除放療索拉非尼系統化療2011衛生部:原發性肝癌診療規范無TACE放療索拉非尼系統化療等HCCPS3~4Child-PughC支持治療支持治療肝移植(UCSF)≤5cm＞5cm＞3cm≤3cm≥4個2~3個1個腫瘤數目腫瘤大小手術切除TACE+消融肝移植(UCSF)TACE手術切除+消融手術切除消融≤3cm肝移植治療選擇無有全身狀況肝功能肝外轉移PS0~2Child-PughA/B我國肝癌治療推薦流程有血管侵犯TACE2011衛生部:原發性肝癌診療規范無TA肝臟腫瘤的可切除性評估腫瘤徹底切除剩余肝功能足夠肝臟腫瘤的可切除性評估腫瘤徹底切除剩余肝功能足夠術前如何評估切除后剩余肝功能足夠

肝臟質量的判斷

1.臨床生化指標——child-pugh,meld2.肝臟攝取與分泌：ICGR15，ICGRmax肝實質及脈管病變的影像學評估肝臟體積測量1.切除肝臟體積

2.剩余肝臟體積術前全肝功能的評估切除后剩余肝臟比例的測算術后安全性預判術前如何評估切除后剩余肝功能足夠肝臟質量的判斷術前全肝功安全性肝切除術前肝功能指標--Child腫瘤影像學評估剩余肝體積測算肝儲備功能評估區域肝（儲備）功能評估安全肝切除安全性肝切除術前肝功能指標--Child腫瘤影像評估指標的客觀性，可靠性肝功能生化指標

——簡單、客觀、粗略、可靠腫瘤影像學評估

——手術方式的選擇剩余肝體積計算

——客觀、準確（？）肝儲備功能（ICG15）

——門靜脈流速、淤膽影響區域性肝儲備功能——臨床試驗階段評估指標的客觀性，可靠性肝功能生化指標Child-pugh分級手術風險度：5~6分低風險；7~9分中度風險；10~15分高風險Child-pugh分級手術風險度：5~6分低風險；7~9腫瘤影像學評估術前對肝臟體積、血管進行精確的評估，是肝移植、肝切除手術開展的關鍵和基礎——計算機輔助精準手術的開展1、半自動的體積測量2、直觀的三維解剖圖像3、臨床醫生操作，提供更符合臨床需求的信息IQQA—

新型肝臟影像解讀分析軟件系統腫瘤影像學評估術前對肝臟體積、血管進行精確的評估，是肝移植、腫瘤影像學評估腫瘤影像學評估13重建后腫瘤與肝靜脈及門靜脈關系全肝體積：1401.2cm3肝癌體積：350.8cm3；切除部分體積：602.7cm3右后葉殘余肝體積：470.3cm3左外葉殘余肝體積：325.2cm3切除后功能肝體積：795.5cm3肝切除率：23.9%

13重建后腫瘤與肝靜脈及門靜脈關系全肝體積：1401.2cm3D打印技術結合患者的MRI和CT圖像，制作出3D肝臟模型，該模型在結構上擁有真實的體積和準確的血管位置。3D打印技術結合患者的MRI和CT圖像，制作出3D肝臟模型，剩余肝體積—測算肝切除術后肝功能衰竭是多因素的，個體差異迥異，保證肝功能的最小剩余肝臟體

積很難預測（Melendezetal,2001;Povoskietal,1999;Yigitleretal,2003）沒有肝硬化的肝臟，術后死亡率與肝段切除的數量密切相關（Jarnaginetal,2002)，占整個肝臟體積20%—25%的有功能肝臟被認為是剩余肝臟的極限量（Vautheyetal,2000)成功的手術需要留有具備三套血管系統和完好的膽汁排泄系統的足夠的剩余肝組織（Abdallaetal,2004;Blumgartetal,2000)正常肝臟患者的殘肝容積安全界值尚有爭議，界值約占總無瘤區或有功能肝容積的25%-40%（Kubotaetal,1997;Vautheyetal,2000;Yigitleretal,2003)肝硬化患者的殘肝容積安全值尚不確定，低于30%標準值（國內40%？）的肝硬化患者，不應考慮肝大部切除術。剩余肝體積—測算肝切除術后肝功能衰竭是多因素的，個體差異迥異右半肝切除—測算誤差天津市第一中心醫院CT測量肝體積與實際肝重之間的經驗誤差如下：包括肝中靜脈右半肝時：

術中實際肝重=術前CT測量肝體積×85%不包括肝中靜脈右半肝時：

術中實際肝重=術前CT測量肝體積×80%包括肝中靜脈左半肝時：

術中實際肝重=術前CT測量肝體積×90%基于CT體積測量和修肝臺記錄的移植肝重量的研究發現，兩者間存在著

1.19mL/g

的轉換關系285例成人活體肝移植供肝測算右半肝切除—測算誤差天津市第一中心醫院CT測量肝體積與實際肝右半肝切除—測算誤差天津市第一中心醫院CT測量肝體積與實際切除肝體積之間的經驗誤差：10%～20%

285例成人活體肝移植供肝測算排水法檢測右半肝切除—測算誤差天津市第一中心醫院CT測量肝體積與實際切評估指標的客觀性，可靠性

疑問：殘肝體積比？剩余肝臟體積所占患者自身肝臟體積比值

CT計算剩余肝臟體積/CT計算全肝體積（腫瘤的影響？）XCT計算剩余肝臟體積/CT計算全肝體積—CT計算腫瘤體積(在不同肝臟病變狀態下，患者ＴＬＶ和不同區段肝臟體積差異很大，因此，以自身病變肝臟體積的分值來設定充足安全預留肝臟體積是不準確的。)剩余肝臟體積所占估計標準肝體積(ESLV)（ＳＬＶ指在生理狀態下每個成人相對穩定的肝臟體積，其大小取決于人體的體表面積（ＢＳＡ），是正常個體在健康狀態下具有充分功能儲備和代償潛能的理想肝臟體積。

標準肝體積計算公式是否統一？）評估指標的客觀性，可靠性疑問：殘肝體積比？評估指標的客觀性，可靠性估計標準肝體積（estimatedstandardlivervolume,ESLV)估計標準肝重量（estimatedstandardliverweight,ESLW)=706.2×體表面積（BSA）+2.4要求：剩余肝臟/ESLV≥30%（正常肝臟）

亞洲使用的公式多為Urata’sformula，具體如下：體表面積（BSA）=體重（kg）0.425×身高（cm）0.725×0.007184（體重≥15公斤）體表面積（BSA）=體重（kg）0.378×身高（cm）0.3964×0.024（體重<15公斤）文獻使用計算公式不一評估指標的客觀性，可靠性估計標準肝體積（estimatedＲ：剩余功能性肝臟體積；Ｓ：估算的標準肝臟體積Ｒ：剩余功能性肝臟體積；Ｓ：估算的標準肝臟體積肝臟儲備功能評估

HCG清除率評價肝臟儲備功能吲哚氰綠排泄實驗屬于動態試驗,能較好地反映肝細胞受損情況。它和肝臟的代謝和排泄有關，因此,具有定量評估肝功能的優勢，而且有可能更早的發現早期肝硬化肝儲備功能的變化。肝臟儲備功能評估HCG清除率評價肝臟儲備功能局部肝功能評估

核素顯像技術

99Tc標記的半乳糖血清白蛋白閃爍掃描法（99Tc—GSA）

99Tcm標記的甲溴菲寧肝膽核素顯像（99Tcm—HBS）肝膽特異性對比劑增強MRI檢查

軋塞酸二鈉（Gd-EOB-DTPA）圖像分辨率較低，具有放射性，使用許多或不同的參數——臨床試驗階段體積與功能有效結合——基于精準肝臟外科需求的區域性肝功能評價局部肝功能評估核素顯像技術體積與功能有效結合——肝癌細胞是否處于一個新的臨床地位肝硬化并發肝癌雪上加霜枯木逢春肝功能補償機制的作用在一定程度上改善了患者肝功能狀態，有助于提高生活質量，延長壽命干擾醫生術前對肝功能狀態的判斷手術前肝功能評估良好肝癌切除術后肝功能衰竭術前過高估計了患者肝功能狀態！“肝功能補償”機制肝癌細胞可能起到補償肝硬化肝功能不足的作用肝癌細胞是否處于一個新的臨床地位肝硬化并發肝癌雪上加霜枯木逢肝切除——解剖性與非解剖性肝切除目前還沒有統一的定義。解剖性肝切除:根據Makuuchi的描述，系統性地沿著門靜脈將一個肝段，及其所屬門靜脈分支支配的區域合并動脈等一并切除。包括肝葉、肝段、亞肝段等的切除術。非解剖性肝切除:切除原發腫瘤及距離原發腫瘤一定距離內的肝組織，不考慮肝葉、肝段的肝切除術。肝切除——解剖性與非解剖性肝切除目前還沒有統一的定義。解剖性切除提高無大血管侵犯的小肝癌患者的無瘤生存率肝硬化患者的無瘤生存率和總體生存率：二者沒有區別解剖性切除提高無大血管侵犯的小肝癌患者的無瘤生存率

肝切除方式對肝癌復發和生存率無影響AS:577NAS:525肝切除方式對肝癌復發和生存率無影響AS:577全日本795個研究機構7年5,781例患者的對比分析，單篇最大樣本量的研究報告全日本795個研究機構7年5,781例患者的對比分析，單篇最生存分析總體生存率，兩組無差異無瘤生存率，規則性肝切除術組優于非規則性肝切除術組試驗組22.3月對照組10.4月P=0.017P=0.199試驗組17.6月對照組12.5月生存分析總體生存率，兩組無差異無瘤生存率，規則性肝切除術組試無瘤生存率與（DSF)與腫瘤大小的關系B期C期P=0.392P=0.792腫瘤大小在2-5厘米之間，DSF規則性肝切除術組優于非規則性肝切除術組腫瘤小于2厘米或大于5厘米，兩組DSF無差異解剖性肝切除推薦于腫瘤大小在2-5厘米之間的患者無瘤生存率與（DSF)與腫瘤大小的關系B期C期P=0.392無瘤生存率與（DSF)與肝功能的關系B期C期P=0.392P=0.792腫瘤大小在2-5厘米之間，肝功能A,B,C級，兩組DSF無差異無瘤生存率與（DSF)與肝功能的關系B期C期P=0.392P肝損傷A級患者推薦解剖性肝切除術肝損傷B級患者推薦非解剖性肝切除術肝損傷A級患者推薦解剖性肝切除術肝損傷B級患者推薦非解剖性肝

肝細胞癌合并微血管侵犯治療選擇解剖性肝切除or非解剖性肝切除

作者文獻觀點OkamatoWorldJSurg1984肝切緣距腫瘤應大于1cmTangZYCancer1989小肝癌切緣應達2-3cmMasutuniArchSurg1994直徑小于2cm的小肝癌，肝切緣應大于1cmMingShiWorldJSurg2004HCCs≤3cm切緣1cm，HCCs>3cm切緣1-2cmPoonRT.AnnSurg,2000TangZY.Cancer,1989SeizoMasutanil.ArchSurg.

1994MingShi.WorldJ.Surg2004

肝細胞癌合并微血管侵犯治療選擇作者文獻觀點OkamatoWo肝切除及圍手術期管理課件a.

腫瘤直徑<2cm，規則與非規則肝切除的療效相當b.腫瘤直徑2-5cm，依據肝功能的情況決定AnnSurgOncol(2013)20:1223–1229

肝臟切除術式選擇策略c.腫瘤直徑>5cm，重點預防術后肝功能衰竭，以

非規則肝切除為主a.腫瘤直徑<2cm，規則與非規則肝切除的療效相當b.肝切除挽救性肝移植挽救性肝移植（SalvagelivertransplantationSLT):肝功能處于代償期的肝癌患者，首先通過部分肝切除的方式切除腫瘤病灶，術后密切隨訪，當患者出現肝癌復發或者肝功能惡化時再行肝移植術。

（部分文獻將射頻消融治療術后腫瘤復發再行肝臟移植包括在內）直接肝移植（PrimarylivertransplantationPLT)：發生肝癌后直接行肝臟移植。肝切除挽救性肝移植挽救性肝移植（Salvageliv肝切除，直接肝移植與SLT生存率的比較AnnSurg.2016;264(1):155-63.

直接肝移植優于肝切除挽救性肝移植與直接肝移植效果相當肝切除，直接肝移植與SLT生存率的比較AnnSurg.2總體生存率與無瘤生存率挽救性肝移植與直接肝移植相當總體生存率與無瘤生存率挽救性肝移植與直接肝移植相當出血的風險SLT高于PLT總體生存率兩組無差別出血的風險SLT高于PLT總體生存率兩組無差別無瘤生存率PLT優于SLT符合Milan標準時，兩組無瘤生存率無差別無瘤生存率PLT優于SLT符合Milan標準時，兩組無瘤生存肝移植時機，肝癌復發前效果更好肝移植時機，肝癌復發前效果更好天津市一中心醫院SLT數據TransplantProc.2015;47(2):438-44.天津市一中心醫院SLT數據TransplantProc.天津市一中心醫院SLT數據直接肝移植術后1、3、5年生存率分別為77.2%、59.4%、54.6%；挽救性肝移植術后1、3、5年生存率分別為70.3%、48.1%、41.8%。 P=0.054。0：直接肝移植

1：挽救性肝移植天津市一中心醫院SLT數據直接肝移植術后1、3、按米蘭標準分組的SLT受者生存曲線符合米蘭標準1年、3年、5年總體生存率分別為89%、75.1%和70.1%，不符合米蘭標準1年、3年、5年總體生存率分別為79.6%、52.5%和45.1%P<0.05(天津市第一中心醫院資料）0：不符合米蘭標準1：符合米蘭標準按米蘭標準分組的SLT受者生存曲線符合米蘭標準1年、按UCSF標準分組的SLT受者生存曲線符合UCSF標準1年、3年、5年總體生存率分別為89.3%、71%和59%不符合UCSF標準1年、3年、5年總體生存率分別為78.1%、51.8%和47.6%P<0.05。(天津市第一中心醫院資料）0：不符合UCSF標準1：符合UCSF標準按UCSF標準分組的SLT受者生存曲線符合UCSF標準

肝切除手術對肝臟的創傷肝切除手術對肝臟的物理性損傷肝臟缺血再灌注損傷(I/RI)麻醉過程和麻醉藥物的毒性作用肝切除后圍術期管理——肝衰竭的預防肝切除手術對肝臟的創傷肝切除手術對肝臟的物理性損傷肝組織缺血1肝細胞凋亡和壞死加速2過度炎癥導致級聯反應2急性肝損傷肝細胞減少正常組織與致病原被一起清除肝切除創傷

肝切除手術對肝臟的創傷肝組織缺血1肝細胞凋亡過度炎癥導急性肝損傷肝細胞減少正常組織肝細胞缺血缺氧氧自由基爆發能量代謝耗竭細胞壞死與脂質過氧化缺血再灌注肝細胞壞死肝臟功能結構損傷

肝切除手術對肝臟的創傷肝細胞缺血缺氧氧自由基爆發能量代謝耗竭細胞壞死與缺血再灌注肝缺氧和二氧化碳蓄積降低肝血流量/直接毒性作用降低肝血流量肝功能障礙麻醉/麻醉藥

肝切除手術對肝臟的創傷缺氧和二氧化碳蓄積降低肝血流量/直接毒性作用降低肝血流量肝功肝膽外科圍手術期肝功能損傷因素的病理生理學

肝膽手術創傷創傷、應激、IRI過度炎癥反應剩余肝臟損傷腸道屏障功能其它臟器損傷內毒素移位內皮細胞損傷組織灌注不足導致肝臟功能不足及并發癥的發生肝膽外科圍手術期肝功能損傷因素的病理生理學

肝膽手術創傷創傷術中肝功能損傷因素的病理生理學術中肝功能損傷因素的病理生理學4,陳敏英,管向東,等.335例術后全身炎癥反應綜合征的臨床分析[J].中山醫科大學學報,2002,23(3):224-226.術后SIRS發生、發展與手術創傷密切相關4,陳敏英,管向東,等.335例術后全身炎癥反應綜合征的臨炎癥、凝血反應對外科

圍手術期的影響炎癥、凝血反應對外科

圍手術期的影響適度的炎癥反應有助術后組織修復/index.php/page/content/id/15953切口愈合適度的炎癥反應有助術后組織修復http://www.cixi需調控的是過度炎癥反應Ebb:手術創傷時，組織試圖自保（Theebbrepresentsanattemptbytheorganismtosurviveinthefaceofinjury）Flow：創傷后炎癥反應，組織修復SIRS/MODS：過度炎癥反應最終發展為SIRS/MODSCurrentOpinioninCriticalCare2006,12:325–33254SAP需調控的是過度炎癥反應Ebb:手術創傷時，組織試圖自保（T創傷性凝血病定義：

創傷性凝血病是由于嚴重創傷導致組織損傷，引起機體出現以凝血功能障礙為主要表現的臨床病癥，是一種多元性的凝血障礙性疾病，亦稱為“非外科性出血”或“微血管出血”（Acutecoagulopathy，EarlycoagulopathyofTrauma， AcutecoagulopathyofTrauma-shock，Trauma-inducedcoagulopathy）創傷性凝血病定義：創傷性凝血病的發病機制組織損傷血小板和凝血因子的消耗血小板和凝血因子的稀釋纖溶亢進血小板和凝血因子功能異常低溫組織低灌注酸中毒低鈣創傷性凝血病的發病機制組織損傷低體溫酸中毒凝血障礙死亡三角低體溫酸中毒凝血死亡三角58創傷性凝血病的治療快速可靠止血技術損傷控制性手術進行完全復蘇后續處理遺留問題條件：小容量復蘇允許低血壓可靠止血后危重患者原則：58創傷性凝血病的治療快速可靠損傷控制性進行后續處理條件：可總結——術后肝衰竭重在預防術前評估詳細詢問病史、全面的體檢

肝臟功能及儲備能力

肝切除量評估

改善心、肺功能提高儲備功能、改善凝血機能減少腸道細菌合理應用保肝藥物保護腎臟術前準備術中操作控制入肝血流減少出血保護殘肝功能應用新技術：CUSA、水刀

術后處理嚴密觀察保護重要臟器促進胃腸動力恢復雅博司復方丹參預防術后肝衰總結——術后肝衰竭重在預防術前評估詳細詢問病史、全面的體檢血必凈，烏司他丁糖皮質激素

改善微循環、抗炎藥物抑制磷脂酶A2(異甘草酸鎂)3抗氧化劑-還原性谷胱甘肽4中成藥-護肝片等5護肝藥肝功能的保護改善微循環、護肝藥肝功能的保護

病例報告-1患者男性，43歲，O+型，59.0kg，160cm2015年2月出現發熱，體溫最高達38.1℃，行腹部CT發現左肝占位伴門脈癌栓；2015年3月在北京行擴大左半肝切除術，膽囊切除術，門脈癌栓取出術，術后病理：肝多結節狀中-低分化肝細胞癌伴壞死；術后黃疸，考慮肝總管損傷，行PTCD治療2015年4月29行肝動脈化療栓塞加腹腔動脈灌注化療術

病例報告-1患者男性，43歲，O+型，59.0kg，1影像學檢查腹部B超:1、保留肝左前上方不均回聲包塊，大小約10.11*8.14cm2、脾大3、腹腔積液影像學檢查腹部B超:影像學檢查腹部強化CT:肝部分切除術后，肝癌治療術后：考慮殘肝邊緣包裹積液殘肝于門脈期及靜脈期強化程度欠均勻影像學檢查腹部強化CT:2016.3.7行原位肝移植術治療炎癥控制加強營養及時手術2016.3.7行原位肝移植術治療炎癥控制謝謝

謝謝肝切除及圍手術期管理

肝切除及圍手術期管理內容肝癌的外科治療選擇及術前評估

肝切除——解剖性與非解剖性肝切除肝切除——挽救性肝移植

肝切除后圍術期管理——肝衰竭的預防內容肝癌的外科治療選擇及術前評估肝癌的外科治療選擇肝切除肝移植符合Milan，UCSF等各種標準殘肝功能不足超出Milan，UCSF等各種標準肝切除后等待移植或挽救性肝移植？肝癌的外科治療選擇肝切除肝移植符合Milan，UCSF等各種最佳支持治療(BSC)化療栓塞姑息療法消融術肝移植手術切除根治療法有無正常中期(B)多結節，

Child-PughA-B,PS0終末期(D)Child-PughCPS3–4相關疾病極早期(0)

單發結節≤2cmChild-PughA,PS0早期(A)單發結節或3個結節<3cm，

Child-PughA-B,PS03個結節≤3cm升高單發結節門脈壓力/

膽紅素肝移植潛在候選人是否消融術AlexandreLiccioni,etal.DigDis2014;32:554-563BCLC分期HCC索拉非尼晚期(C)

門脈侵犯，肝外轉移

Child-PughA-B,PS1–2肝癌的外科治療選擇及術前評估最佳支持治療化療栓塞姑息療法消融術肝移植手術切除根治療法有無有血管侵犯TACE手術切除放療索拉非尼系統化療2011衛生部:原發性肝癌診療規范無TACE放療索拉非尼系統化療等HCCPS3~4Child-PughC支持治療支持治療肝移植(UCSF)≤5cm＞5cm＞3cm≤3cm≥4個2~3個1個腫瘤數目腫瘤大小手術切除TACE+消融肝移植(UCSF)TACE手術切除+消融手術切除消融≤3cm肝移植治療選擇無有全身狀況肝功能肝外轉移PS0~2Child-PughA/B我國肝癌治療推薦流程有血管侵犯TACE2011衛生部:原發性肝癌診療規范無TA肝臟腫瘤的可切除性評估腫瘤徹底切除剩余肝功能足夠肝臟腫瘤的可切除性評估腫瘤徹底切除剩余肝功能足夠術前如何評估切除后剩余肝功能足夠

肝臟質量的判斷

1.臨床生化指標——child-pugh,meld2.肝臟攝取與分泌：ICGR15，ICGRmax肝實質及脈管病變的影像學評估肝臟體積測量1.切除肝臟體積

2.剩余肝臟體積術前全肝功能的評估切除后剩余肝臟比例的測算術后安全性預判術前如何評估切除后剩余肝功能足夠肝臟質量的判斷術前全肝功安全性肝切除術前肝功能指標--Child腫瘤影像學評估剩余肝體積測算肝儲備功能評估區域肝（儲備）功能評估安全肝切除安全性肝切除術前肝功能指標--Child腫瘤影像評估指標的客觀性，可靠性肝功能生化指標

——簡單、客觀、粗略、可靠腫瘤影像學評估

——手術方式的選擇剩余肝體積計算

——客觀、準確（？）肝儲備功能（ICG15）

——門靜脈流速、淤膽影響區域性肝儲備功能——臨床試驗階段評估指標的客觀性，可靠性肝功能生化指標Child-pugh分級手術風險度：5~6分低風險；7~9分中度風險；10~15分高風險Child-pugh分級手術風險度：5~6分低風險；7~9腫瘤影像學評估術前對肝臟體積、血管進行精確的評估，是肝移植、肝切除手術開展的關鍵和基礎——計算機輔助精準手術的開展1、半自動的體積測量2、直觀的三維解剖圖像3、臨床醫生操作，提供更符合臨床需求的信息IQQA—

新型肝臟影像解讀分析軟件系統腫瘤影像學評估術前對肝臟體積、血管進行精確的評估，是肝移植、腫瘤影像學評估腫瘤影像學評估78重建后腫瘤與肝靜脈及門靜脈關系全肝體積：1401.2cm3肝癌體積：350.8cm3；切除部分體積：602.7cm3右后葉殘余肝體積：470.3cm3左外葉殘余肝體積：325.2cm3切除后功能肝體積：795.5cm3肝切除率：23.9%

13重建后腫瘤與肝靜脈及門靜脈關系全肝體積：1401.2cm3D打印技術結合患者的MRI和CT圖像，制作出3D肝臟模型，該模型在結構上擁有真實的體積和準確的血管位置。3D打印技術結合患者的MRI和CT圖像，制作出3D肝臟模型，剩余肝體積—測算肝切除術后肝功能衰竭是多因素的，個體差異迥異，保證肝功能的最小剩余肝臟體

積很難預測（Melendezetal,2001;Povoskietal,1999;Yigitleretal,2003）沒有肝硬化的肝臟，術后死亡率與肝段切除的數量密切相關（Jarnaginetal,2002)，占整個肝臟體積20%—25%的有功能肝臟被認為是剩余肝臟的極限量（Vautheyetal,2000)成功的手術需要留有具備三套血管系統和完好的膽汁排泄系統的足夠的剩余肝組織（Abdallaetal,2004;Blumgartetal,2000)正常肝臟患者的殘肝容積安全界值尚有爭議，界值約占總無瘤區或有功能肝容積的25%-40%（Kubotaetal,1997;Vautheyetal,2000;Yigitleretal,2003)肝硬化患者的殘肝容積安全值尚不確定，低于30%標準值（國內40%？）的肝硬化患者，不應考慮肝大部切除術。剩余肝體積—測算肝切除術后肝功能衰竭是多因素的，個體差異迥異右半肝切除—測算誤差天津市第一中心醫院CT測量肝體積與實際肝重之間的經驗誤差如下：包括肝中靜脈右半肝時：

術中實際肝重=術前CT測量肝體積×85%不包括肝中靜脈右半肝時：

術中實際肝重=術前CT測量肝體積×80%包括肝中靜脈左半肝時：

術中實際肝重=術前CT測量肝體積×90%基于CT體積測量和修肝臺記錄的移植肝重量的研究發現，兩者間存在著

1.19mL/g

的轉換關系285例成人活體肝移植供肝測算右半肝切除—測算誤差天津市第一中心醫院CT測量肝體積與實際肝右半肝切除—測算誤差天津市第一中心醫院CT測量肝體積與實際切除肝體積之間的經驗誤差：10%～20%

285例成人活體肝移植供肝測算排水法檢測右半肝切除—測算誤差天津市第一中心醫院CT測量肝體積與實際切評估指標的客觀性，可靠性

疑問：殘肝體積比？剩余肝臟體積所占患者自身肝臟體積比值

CT計算剩余肝臟體積/CT計算全肝體積（腫瘤的影響？）XCT計算剩余肝臟體積/CT計算全肝體積—CT計算腫瘤體積(在不同肝臟病變狀態下，患者ＴＬＶ和不同區段肝臟體積差異很大，因此，以自身病變肝臟體積的分值來設定充足安全預留肝臟體積是不準確的。)剩余肝臟體積所占估計標準肝體積(ESLV)（ＳＬＶ指在生理狀態下每個成人相對穩定的肝臟體積，其大小取決于人體的體表面積（ＢＳＡ），是正常個體在健康狀態下具有充分功能儲備和代償潛能的理想肝臟體積。

標準肝體積計算公式是否統一？）評估指標的客觀性，可靠性疑問：殘肝體積比？評估指標的客觀性，可靠性估計標準肝體積（estimatedstandardlivervolume,ESLV)估計標準肝重量（estimatedstandardliverweight,ESLW)=706.2×體表面積（BSA）+2.4要求：剩余肝臟/ESLV≥30%（正常肝臟）

亞洲使用的公式多為Urata’sformula，具體如下：體表面積（BSA）=體重（kg）0.425×身高（cm）0.725×0.007184（體重≥15公斤）體表面積（BSA）=體重（kg）0.378×身高（cm）0.3964×0.024（體重<15公斤）文獻使用計算公式不一評估指標的客觀性，可靠性估計標準肝體積（estimatedＲ：剩余功能性肝臟體積；Ｓ：估算的標準肝臟體積Ｒ：剩余功能性肝臟體積；Ｓ：估算的標準肝臟體積肝臟儲備功能評估

HCG清除率評價肝臟儲備功能吲哚氰綠排泄實驗屬于動態試驗,能較好地反映肝細胞受損情況。它和肝臟的代謝和排泄有關，因此,具有定量評估肝功能的優勢，而且有可能更早的發現早期肝硬化肝儲備功能的變化。肝臟儲備功能評估HCG清除率評價肝臟儲備功能局部肝功能評估

核素顯像技術

99Tc標記的半乳糖血清白蛋白閃爍掃描法（99Tc—GSA）

99Tcm標記的甲溴菲寧肝膽核素顯像（99Tcm—HBS）肝膽特異性對比劑增強MRI檢查

軋塞酸二鈉（Gd-EOB-DTPA）圖像分辨率較低，具有放射性，使用許多或不同的參數——臨床試驗階段體積與功能有效結合——基于精準肝臟外科需求的區域性肝功能評價局部肝功能評估核素顯像技術體積與功能有效結合——肝癌細胞是否處于一個新的臨床地位肝硬化并發肝癌雪上加霜枯木逢春肝功能補償機制的作用在一定程度上改善了患者肝功能狀態，有助于提高生活質量，延長壽命干擾醫生術前對肝功能狀態的判斷手術前肝功能評估良好肝癌切除術后肝功能衰竭術前過高估計了患者肝功能狀態！“肝功能補償”機制肝癌細胞可能起到補償肝硬化肝功能不足的作用肝癌細胞是否處于一個新的臨床地位肝硬化并發肝癌雪上加霜枯木逢肝切除——解剖性與非解剖性肝切除目前還沒有統一的定義。解剖性肝切除:根據Makuuchi的描述，系統性地沿著門靜脈將一個肝段，及其所屬門靜脈分支支配的區域合并動脈等一并切除。包括肝葉、肝段、亞肝段等的切除術。非解剖性肝切除:切除原發腫瘤及距離原發腫瘤一定距離內的肝組織，不考慮肝葉、肝段的肝切除術。肝切除——解剖性與非解剖性肝切除目前還沒有統一的定義。解剖性切除提高無大血管侵犯的小肝癌患者的無瘤生存率肝硬化患者的無瘤生存率和總體生存率：二者沒有區別解剖性切除提高無大血管侵犯的小肝癌患者的無瘤生存率

肝切除方式對肝癌復發和生存率無影響AS:577NAS:525肝切除方式對肝癌復發和生存率無影響AS:577全日本795個研究機構7年5,781例患者的對比分析，單篇最大樣本量的研究報告全日本795個研究機構7年5,781例患者的對比分析，單篇最生存分析總體生存率，兩組無差異無瘤生存率，規則性肝切除術組優于非規則性肝切除術組試驗組22.3月對照組10.4月P=0.017P=0.199試驗組17.6月對照組12.5月生存分析總體生存率，兩組無差異無瘤生存率，規則性肝切除術組試無瘤生存率與（DSF)與腫瘤大小的關系B期C期P=0.392P=0.792腫瘤大小在2-5厘米之間，DSF規則性肝切除術組優于非規則性肝切除術組腫瘤小于2厘米或大于5厘米，兩組DSF無差異解剖性肝切除推薦于腫瘤大小在2-5厘米之間的患者無瘤生存率與（DSF)與腫瘤大小的關系B期C期P=0.392無瘤生存率與（DSF)與肝功能的關系B期C期P=0.392P=0.792腫瘤大小在2-5厘米之間，肝功能A,B,C級，兩組DSF無差異無瘤生存率與（DSF)與肝功能的關系B期C期P=0.392P肝損傷A級患者推薦解剖性肝切除術肝損傷B級患者推薦非解剖性肝切除術肝損傷A級患者推薦解剖性肝切除術肝損傷B級患者推薦非解剖性肝

肝細胞癌合并微血管侵犯治療選擇解剖性肝切除or非解剖性肝切除

作者文獻觀點OkamatoWorldJSurg1984肝切緣距腫瘤應大于1cmTangZYCancer1989小肝癌切緣應達2-3cmMasutuniArchSurg1994直徑小于2cm的小肝癌，肝切緣應大于1cmMingShiWorldJSurg2004HCCs≤3cm切緣1cm，HCCs>3cm切緣1-2cmPoonRT.AnnSurg,2000TangZY.Cancer,1989SeizoMasutanil.ArchSurg.

1994MingShi.WorldJ.Surg2004

肝細胞癌合并微血管侵犯治療選擇作者文獻觀點OkamatoWo肝切除及圍手術期管理課件a.

腫瘤直徑<2cm，規則與非規則肝切除的療效相當b.腫瘤直徑2-5cm，依據肝功能的情況決定AnnSurgOncol(2013)20:1223–1229

肝臟切除術式選擇策略c.腫瘤直徑>5cm，重點預防術后肝功能衰竭，以

非規則肝切除為主a.腫瘤直徑<2cm，規則與非規則肝切除的療效相當b.肝切除挽救性肝移植挽救性肝移植（SalvagelivertransplantationSLT):肝功能處于代償期的肝癌患者，首先通過部分肝切除的方式切除腫瘤病灶，術后密切隨訪，當患者出現肝癌復發或者肝功能惡化時再行肝移植術。

（部分文獻將射頻消融治療術后腫瘤復發再行肝臟移植包括在內）直接肝移植（PrimarylivertransplantationPLT)：發生肝癌后直接行肝臟移植。肝切除挽救性肝移植挽救性肝移植（Salvageliv肝切除，直接肝移植與SLT生存率的比較AnnSurg.2016;264(1):155-63.

直接肝移植優于肝切除挽救性肝移植與直接肝移植效果相當肝切除，直接肝移植與SLT生存率的比較AnnSurg.2總體生存率與無瘤生存率挽救性肝移植與直接肝移植相當總體生存率與無瘤生存率挽救性肝移植與直接肝移植相當出血的風險SLT高于PLT總體生存率兩組無差別出血的風險SLT高于PLT總體生存率兩組無差別無瘤生存率PLT優于SLT符合Milan標準時，兩組無瘤生存率無差別無瘤生存率PLT優于SLT符合Milan標準時，兩組無瘤生存肝移植時機，肝癌復發前效果更好肝移植時機，肝癌復發前效果更好天津市一中心醫院SLT數據TransplantProc.2015;47(2):438-44.天津市一中心醫院SLT數據TransplantProc.天津市一中心醫院SLT數據直接肝移植術后1、3、5年生存率分別為77.2%、59.4%、54.6%；挽救性肝移植術后1、3、5年生存率分別為70.3%、48.1%、41.8%。 P=0.054。0：直接肝移植

1：挽救性肝移植天津市一中心醫院SLT數據直接肝移植術后1、3、按米蘭標準分組的SLT受者生存曲線符合米蘭標準1年、3年、5年總體生存率分別為89%、75.1%和70.1%，不符合米蘭標準1年、3年、5年總體生存率分別為79.6%、52.5%和45.1%P<0.05(天津市第一中心醫院資料）0：不符合米蘭標準1：符合米蘭標準按米蘭標準分組的SLT受者生存曲線符合米蘭標準1年、按UCSF標準分組的SLT受者生存曲線符合UCSF標準1年、3年、5年總體生存率分別為89.3%、71%和59%不符合UCSF標準1年、3年、5年總體生存率分別為78.1%、51.8%和47.6%P<0.05。(天津市第一中心醫院資料）0：不符合UCSF標準1：符合UCSF標準按UCSF標準分組的SLT受者生存曲線符合UCSF標準

肝切除手術對肝臟的創傷肝切除手術對肝臟的物理性損傷肝臟缺血再灌注損傷(I/RI)麻醉過程和麻醉藥物的毒性作用肝切除后圍術期管理——肝衰竭的預防肝切除手術對肝臟的創傷肝切除手術對肝臟的物理性損傷肝組織缺血1肝細胞凋亡和壞死加速2過度炎癥導致級聯反應2急性肝損傷肝細胞減少正常組織與致病原被一起清除肝切除創傷

肝切除手術對肝臟的創傷肝組織缺血1肝細胞凋亡過度炎癥導急性肝損傷肝細胞減少正常組織肝細胞缺血缺氧氧自由基爆發能量代謝耗竭細胞壞死與脂質過氧化缺血再灌注肝細胞壞死肝臟功能結構損傷

肝切除手術對肝臟的創傷肝細胞缺血缺氧氧自由基爆發能量代謝耗竭細胞壞死與缺血再灌注肝缺氧和二氧化碳蓄積降低肝