PEEP與肺開放策略(cèlüè)的應用

北京安貞醫(yī)院劉雙第一頁，共二十頁。肺復張使ALI/ARDS患者的不穩(wěn)定的肺泡單位打開并保持開放常于早期：ALI/ARDS1st－3rd?如何打開–持續(xù)維持或周期性短時(30s--3min)提高壓力(yālì)理想的反應-改善氧合或呼吸動力學狀態(tài)第二頁，共二十頁。肺復張?zhí)攸c(tèdiǎn)及影響因素對于具有高度可復張性肺的患者，要積極實施(shíshī)肺復張和選擇高水平PEEP,對于具有低可復張性肺的患者，不宜用肺復張和高PEEP第三頁，共二十頁。方法(fāngfǎ)與主要結果

N=549pts,隨機分成(fēnchénɡ)兩組

?低PEEP組8.3±3.2cmH2O

?高PEEP組13.2±3.5cmH2O

P<0.001

?出院時死亡率：24.9%vs.27.5%

P=0.48第四頁，共二十頁。通氣(tōngqì)的策略結果與預后結論(jiélùn)?ARDS患者人工通氣?TV=6ml/kg?Pplat=30cmH2O?臨床預后highPEEPvs.lowPEEP第五頁，共二十頁。ARDS–

RecruitmentManeuvers?成功復張：PaO2增加20%以上(yǐshàng).?手法復張后必須保持一定水平的PEEP以保證復張后的肺泡保持開放?復張后所需的PEEP水平？第六頁，共二十頁。未復張的肺?通氣壓力高?高FIO2才能保證氧合?增加(zēngjiā)感染機會?降低了表面活性物質的活性未復張的肺?通氣壓力高?高FIO2才能保證氧合?增加感染機會?降低了表面活性物質的活性第七頁，共二十頁。相對(xiāngduì)禁忌癥?肺部存在(cúnzài)的泡性疾病?氣胸/氣壓傷?血流動力學不穩(wěn)定?局部肺部病變第八頁，共二十頁。復張的手法(shǒufǎ)1.控制性肺膨脹(SI)法2.PEEP遞增(dìzēng)法3.壓力控制(PCV)法第九頁，共二十頁。控制性肺膨脹(péngzhàng)(SI)法1.CPAP模式:PS0,PEEP30-40cmH2O,20-50s2.BIPAP:Ph/PL30-40cmH2O,20-50s3.InspHold:將吸氣保持(bǎochí)鍵按住，持續(xù)20-40s第十頁，共二十頁。RM的操作(cāozuò)?起始：30cmH2OCPAPfor30to40sec?如無反應并且患者(huànzhě)可以耐受：提高35cmH2OCPAPfor30to40sec?如無反應并且患者可以耐受：提高至40cmH2OCPAPfor30to40sec?根據(jù)順應性的改變，注意適時調整壓力?兩次RM間需要15to20minutes呼吸第十一頁，共二十頁。如何(rúhé)實施RMSetFIO2at1.0等10分鐘適當鎮(zhèn)靜可能(kěnéng)需要多次的RMs第十二頁，共二十頁。RM過程(guòchéng)中的監(jiān)測?RM必須終止:–平均(píngjūn)動脈壓<60mmHg或下降>20mmHg–SpO2<88%–HR>130or<60/minute–新的心律失常第十三頁，共二十頁。肺復張方法(fāngfǎ)?應用在早期ARDS?可能在肺外因素(yīnsù)引起的ARDS更有效??胸壁硬化者無效?從低壓開始,逐步增加?可能比俯臥位通氣效果更好？第十四頁，共二十頁。結論(jiélùn)ARDS?可復張區(qū)域可變范圍極大?可復張區(qū)域取高度決于對PEEP的反應在嚴重ARDS患者實施肺保護策略中應用(yìngyòng)肺復張：?安全、有效?改善氧合與順應性NEnglJMed2006;354:1775-86第十五頁，共二十頁。可能受益(shòuyì)的患者?ARDS的早期(zǎoqī)患者（<72hrs)纖維化發(fā)生前Anesthesiology2002,96:795-802?肺外原因導致的ARDSAJRCCM1998,158:3-11.AJRCCM1999,159:872-880.?胸肺順應性較好者第十六頁，共二十頁。受益不大(bùdà)的患者?通氣參數(shù)：TV大PEEP高IntensiveCareMed2000,26:501-507.?已采用俯臥(fǔwò)位通氣者（俯臥位通氣開放壓低，維持時間長）CritCareMed2003,31:411-418AJRCCM2003,167:521-527?FiO2=1.0Anesthesiology1995,82:832-842.第十七頁，共二十頁。肺開放(kāifàng)后的PEEP選擇----PaO2/FiO21.RM后PEEP:20cmH2O2.PEEP遞減:2cmH2O/5min3.PEEP閾值(yùzhí):PaO2/FiO2<400的PEEP或PaO2/FiO2降低>5%4.PEEP:PEEP閾值+2cmH2O第十八頁，共二十頁。結論(jiélùn)

?ＡＲＤＳ患者應用開放式吸痰可引起低氧血癥?避免過多的吸痰?在開放式吸痰過程中，在ＰＥＥＰ的基礎(jīchǔ)上應用ＲＭ有助于快速回復肺容量，并可改善氧合第十九頁，共二十頁。內容(nèiróng)總結PEEP與肺開放策略的應用。使ALI/ARDS患者的不穩(wěn)定的肺泡單位打。如何打開–持續(xù)(chíxù)維持或周期性短時(30s--3。對于具有高度可復張性肺的患者，要積極