第一頁，共三十六頁。房顫

護理(hùlǐ)查房大內科(nèikē)宋婭琴第二頁，共三十六頁。第三頁，共三十六頁。第四頁，共三十六頁。第五頁，共三十六頁。看不見的殺手(shāshǒu)——房顫

房顫：

是指規則有序的心房活動喪失，代之以快速無序的顫動波，是最嚴重的心房電活動紊亂。心房失去了有效的收縮與舒張，心房泵血功能惡化或喪失，加之房室結對快速心房激動的遞減傳導，引起心室極不規則的反應。房顫已成了致死和致殘的重要危險因素。病理生理：心室律（率）紊亂、心功能受損、心房附壁血栓(xuèshuān)形成。ECG表現：正常的P波被大小、形狀、時限不等的快速振蕩波或

纖維顫動波所取代。心房頻率可達到350~600次/分。心室率極不規則，通常在150~160次/分以下。頻率

極快(高于200次/分)的房顫提示存在附加旁路。

第六頁，共三十六頁。房顫的分類(fēnlèi)(時間)初發（第一次）復發(fùfā)持續性電藥轉復永久性竇律自動(zìdòng)轉復陣發性不能轉復復發竇性心律房顫第七頁，共三十六頁。房顫的機制(jīzhì)驅動機制：因心房與大血管過渡部位細胞移行(yíxínɡ)，電位不一致，形成心電活動不穩定，導致房顫發生。陣發性房顫主要為始動機制造成。維持機制：長時間房顫后，心房發生電重構與解剖重構，形成心房內多子波折返，為持續性房顫的主要機制。終末機制：心房電重構、解剖重構及收縮重構完成，最終形成慢性（永久性）房顫，目前無理想的治療手段。第八頁，共三十六頁。房顫的癥狀(zhèngzhuàng)一般癥狀：心悸、呼吸困難、胸痛、疲乏、頭暈、黑矇、多尿嚴重癥狀：暈厥(yūnjué)無癥狀—AsymptomaticAF癥狀取決于：發作時的心室率、心功能、伴隨疾病、房顫持續時間、患者感知癥狀的敏感性等。第九頁，共三十六頁。房顫的病因(bìngyīn)和誘因心源性：1、老齡化（占５８．１％）2、高血壓（占４０．３％）3、冠心?。ㄕ迹常矗福ィ?、心衰（占３３．１％）5、風濕性瓣膜?。ㄕ迹玻常梗ィ?、心肌病、先心病等。非心源性：急性病癥(bìngzhèng)，神經源性，孤立性房顫。第十頁，共三十六頁。房顫發生率及危害(wēihài)

房顫的發生率FraminghamStudy（USA，90’s） 0.3-0.4%

ATRIAStudy(USA,2001） 0.9%最多見的住院病人心律失常(xīnlǜshīchánɡ)第十一頁，共三十六頁。

房顫對病人的危害血栓并發癥心力衰竭血液動力學障礙心動過速性心肌病生活質量(QOL)下降:生理、心理、社會死亡率增加治療困難,醫療(yīliáo)費用高第十二頁，共三十六頁。第十三頁，共三十六頁。

房顫的臨床觀察及治療第十四頁，共三十六頁。一、血栓栓塞的觀察

1、腦栓塞：突然發生的①顏面、肢體麻木(mámù)或無力（一側）②意識障礙、言語表述或言語理解困難③單眼或雙眼視力變化④行走困難、眩暈、平衡或共濟障礙⑤無明確原因的劇烈頭痛

第十五頁，共三十六頁。血栓栓塞的觀察（2）2、外周動脈栓塞發病突然，局部劇烈(jùliè)疼痛，遠端肢體缺血、缺氧，表面皮膚蒼白無汗。3、內臟動脈栓塞：臟器疼痛、相應的癥狀4、肺栓塞：癥狀不典型。

第十六頁，共三十六頁。

房顫的抗血栓治療(zhìliáo)第十七頁，共三十六頁。血栓栓塞(shuānsè)的危險分層高危：即往有缺血性中風，TIA，體循環血栓栓塞史：年齡≥75歲且伴有高血壓、糖尿病或血管病病變(bìngbiàn)；臨床有心臟瓣膜病變，心力衰竭或左室功能受損的證據。中危：年齡65~75歲，不伴危險因素：年齡＜65歲伴有糖尿病，高血壓或血管病變。低危：年齡＜65歲，不伴有中?；蚋呶Ｒ蛩亍５谑隧?，共三十六頁。抗血栓治療藥物(yàowù)治療：

抗凝藥：華法林普通肝素、低分子肝素抗血小板藥：阿司匹林、氯吡格雷手術治療：左心耳封堵術和閉合術

第十九頁，共三十六頁。藥物治療

華法林適應癥：高危、中?；颊?。治療劑量：INR維持(wéichí)在2.0~3.0，目標值2.5。復律治療：前3周，后4周用藥。阿司匹林適應癥：對華法林有禁忌癥，腦卒中的低危患者。治療劑量：300~325mg/d。肝素或低分子肝素適應癥：用于華法林的短期替代療法或華法林開始前的抗凝治療。第二十頁，共三十六頁。房顫節律(jiélǜ)的控制第二十一頁，共三十六頁。復律的適應癥急性房顫(<24-48hr)慢性房顫<12月房顫時癥狀嚴重(yánzhòng)從未轉復過心房大小<4.5cm非風濕性房顫第二十二頁，共三十六頁。一、藥物復律

Ⅰａ,Ⅰｃ和Ⅲ類抗心律失常(xīnlǜshīchánɡ)藥物

（一）7天及7天以內的房顫藥物轉復

普羅帕酮

IA

胺碘酮

ⅡaA

奎尼丁

ⅡbB

（二）持續時間超過7天的房顫藥物轉復

胺碘酮

ⅡaA

普羅帕酮

ⅡbB

奎尼丁

ⅡbB

第二十三頁，共三十六頁。二、非藥物(yàowù)治療電復律：成

功率為65％～90％外科手術：改良Ｃｏｘ迷宮術和左房隔離術。導管消融：左房的線性消融、肺靜脈電隔離治療起搏預防房顫：ＤＤＤ起搏時房顫發生(fāshēng)少了房內復律/除顫器。

第二十四頁，共三十六頁。癥狀的緩解心功能改善運動(yùndòng)耐量提高預防血栓1、節律(jiélǜ)控制維持困難(復發率30-60%/年)AAD副作用：致心律失常作用，負性肌力(jīlì)，心外臟器毒性優點缺點竇性心律優點第二十五頁，共三十六頁。Heartrate(bpm)6040200Initial4days2months8monthsAF75*SR80SR80SR6030294852EF(%)GroganM.AmJCardiol.1992;69:1570-1573.第二十六頁，共三十六頁。房顫心室(xīnshì)率的控制第二十七頁，共三十六頁。AF時心室率快而不規則運動耐受能力下降部分病人休息時心室率“正?！?但運動時心室率增加(zēngjiā)明顯,運動耐量下降第二十八頁，共三十六頁。心室(xīnshì)率控制的標準目標：減少和/或消除癥狀、預防心動過速性心肌病標準：靜息時心室率60~80次/分，運動時心室率90~115次/分。評定(píngdìng)方法：24小時動態電電圖監測、運動平板試驗。第二十九頁，共三十六頁。控制(kòngzhì)心室率方法一、藥物(yàowù)阻斷劑鈣拮抗劑洋地黃二、非藥物His-bundleablation+PM（房室結射頻消融造成完全性房室阻滯并安置永久性起搏器）。

第三十頁，共三十六頁。6040200Initial1month4months8monthsAF120AF70AF76AF70Heartrate

(bpm)30406060EF(%)PrimaryRx:digoxinandpropranololGroganM.AmJCardiol.1992;69:1570-1573.第三十一頁，共三十六頁。2、心室(xīnshì)率控制.消除急性血流動力學障礙改善心排血量提高患者生活(shēnghuó)質量提高運動耐量預防心動過速性心肌病減少血栓栓塞的機會優點心室律不規則達不到竇性心律的血流動力學效果可致嚴重的心動(xīndònɡ)過緩房顫仍持續存在，仍需抗凝缺點第三十二頁，共三十六頁。房顫的治療(zhìliáo)

①

將房顫轉復并維持竇性節律(jiélǜ);

②

不能恢復并維持竇性節律時控制心室率;

③

預防血栓栓塞。

第三十三頁，共三十六頁。第三十四頁，共三十六頁。第三十五頁，共三十六頁。內容(nèiró