成人Still病的護理查房

成人Still病的護理查房

1主要內容病例介紹臨床表現輔助檢查診斷治療護理主要內容病例介紹2病例介紹

患者中年男性，因“反復踝關節腫痛2年余，再發伴發熱半月余”入院?；颊哂?年余前無明顯誘因出現左踝關節腫脹、疼痛，局部皮膚發紅，局部熱感，行走時加重，自行外涂扶他林2天后癥狀緩解。2014-04-20再次出現左踝關節紅腫熱痛，夜間為甚，經治療后緩解。2014-04-24患者無明顯誘因出現右踝關節腫脹、疼痛，局部熱感，伴發熱，最高體溫39℃，予復方氨基比林、日夜百服寧、塞來昔布、強的松（5mg，3/日）等治療后體溫可降至正常，但仍于晚夜間反復發熱，體溫波動在37.7℃左右，頭暈，下肢乏力感，雙踝關節疼痛無明顯緩解，無皮疹，無脫發，無鼻塞流涕，無口腔潰瘍，無咽痛，無咳嗽咳痰，無胸悶心悸，無腹痛腹瀉，無尿頻、尿急、尿痛，無其他關節腫脹、疼痛?，F患者為進一步診治就診于我院，由門診擬“關節腫痛、發熱查因：痛風性關節炎？”收入我科。病例介紹患者中年男性，因“反復踝關節腫痛23相關檢查外院查C反應蛋白151mg/L，血沉107mm/H。入院前一天門診查血常規：白細胞15.3310^9/L↑↑、谷丙轉氨酶145u/L，谷草33u/L。入院當天查血常規白細胞22.3410^9/L↑↑，中性粒細胞76.3%↑↑，血紅蛋白96g/L↓↓。入院后查血常規示：白細胞16.3110^9/L↑↑、淋巴細胞%17.8%↓↓、單核細胞%12.4%↑↑、嗜酸粒細胞%0.2%↓↓、紅細胞3.3010^12/L↓↓、血紅蛋白102g/L↓↓、血小板計數57510^9/L↑↑。血清鐵蛋白972.3ng/ml↑↑。血沉80mm/H↑↑免疫功能五項示：補體40.484g/L↑↑、免疫球蛋白A5.66g/L↑↑。乙肝兩對半未見明顯異常。谷丙轉氨酶84u/L↑↑（考慮藥物引起）大便常規示：潛血弱陽性(±)。尿常規示：紅細胞21.6/μl↑↑、紅細胞(高倍視野)3.9/HPF↑↑。血培養陰性相關檢查4相關檢查CT示：雙側胸腔少量積液。超聲：肝、脾、淋巴結腫大。B超示：左踝關節脛距關節囊內積液聲像。相關檢查CT示：雙側胸腔少量積液。5診斷1、成人Still??？2、痛風性關節炎？診斷1、成人Still?。?治療二級護理，低嘌呤飲食?；颊咧心昴行裕柰藷?、激素沖擊、補液、護肝、消炎止痛、活血化瘀治療；治療二級護理，低嘌呤飲食。7成人Still病的概念成人Still病是一種病因未明的以長期間歇性發熱、一過性多形性皮疹、關節炎或關節痛、咽痛為主要臨床表現，并伴有周圍血白細胞總數及粒細胞增高和肝功能受損等系統受累的臨床綜合征，屬于風濕免疫性疾病。成人Still病的概念成人Still病是一種病因未明的以長期8臨床表現三大主癥發熱皮疹關節痛其他咽痛、肝脾淋巴結腫大白細胞、鐵蛋白升高排除感染、腫瘤、血液病及其他風濕免疫病有文獻報道，該病可引起神經系統病變如癲癇發作臨床表現三大主癥其他9臨床表現發熱：80～100%（95.7%）多＞39℃，持續＜4h、體溫波動1-2高峰/日、午后/夜間多見精神可，感染中毒癥狀不重、20%熱峰之間不降至正常常為首發癥狀關節炎/痛：64~100%大關節為主，以膝關節、腕關節、踝關節最早及最易受累。對稱性，可有骨質侵蝕臨床表現發熱：80～100%（95.7%）10AOSD患者常出現較為特征性的腕骨病變腕骨間和腕掌關節間隙變窄腕骨周強直AOSD患者常出現較為特征性的腕骨病變11臨床表現皮疹：51~87％（72.7％）典型：和發熱相關，斑丘疹、多形性、分布軀干并四肢近端，不癢、salmon-pink皮疹不典型皮疹：固定、不隨發熱變化，皮膚間擦部位（腰，胸）；血管炎皮疹病理：真皮淺層血管周圍炎，淋巴細胞和組織細胞浸潤。IHC顯示C3和Ig沉積鑒別意義：血管炎紫癜、Sweet病臨床表現皮疹：51~87％（72.7％）12特征性的“三文魚樣粉紅色（salmon-pink）”斑丘疹與發熱相關常分布于腋下、腕周，全身均可見特征性的“三文魚樣粉紅色（salmon-pink）”斑丘疹13臨床表現肌痛：56～84％，全身性，伴隨發熱，肌酶可增高咽痛：69%，非化膿性，疼痛明顯淋巴結腫大：常見頸淋巴結良性腫大病理診斷：反應性增生、壞死性淋巴結炎特征表現：副皮質區有密集的免疫母細胞增生，與RA、SLE、pSS完全不同，類似淋巴瘤IHC顯示為良性的多克隆B細胞增生，不同于淋巴瘤肝脾腫大：脾大更為常見可有胸痛：胸膜炎，心包炎臨床表現肌痛：56～84％，全身性，伴隨發熱，肌酶可增高14并 發 癥心臟心包炎→心包填塞心肌炎肺臟胸膜炎→胸腔積液肺間質病變ARDS血液反應性HLH（噬血綜合征）/MAS（巨噬細胞活化綜合征）純紅再障并 發 癥心臟15并 發 癥腎臟間質性腎炎腎臟淀粉樣變塌陷性腎小球?。╟ollapsingglomerulopathy）：節段或球性基底膜斷裂，足細胞明顯增生，臨床表現為大量蛋白尿，急性腎衰神經顱神經麻痹癲癇無菌性腦膜腦炎Miller-Fisher綜合征：眼肌麻痹＋共濟失調＋腱反射消失并 發 癥腎臟16實驗室檢查1.白細胞計數增高，甚至出現類白血病反應，核左移，輕中度貧血。2.血沉明顯增快。鐵蛋白升高，70%。3.高丙球蛋白血癥，C反應蛋白增高。4.血清抗核抗體、類風濕因子陰性。5.血細菌培養陰性。6.骨髓象常提示感染等骨髓象。

實驗室檢查1.白細胞計數增高，甚至出現類白血病反應，核左移17治療1糖皮質激素：潑尼松1mg/(kg·d)，癥狀改善后，逐漸減量，總療程不宜超過6個月。減量過程中可加用非甾體類藥物鞏固療效。療效不佳時可采用大劑量甲基潑尼松龍沖擊治療。2非甾體類抗炎藥：輕癥病例可單獨使用如萘普生0.2g，每日2次，吲哚美辛25mg，每日3次，扶他林25～60mg，每日3次。治療1糖皮質激素：潑尼松1mg/(kg·d)，癥狀改善18治療3慢作用抗風濕藥：病情長期控制不佳，糖皮質激素療效不好，可選用下列藥物：甲氨蝶呤、瑞得、青霉胺、柳氮磺胺吡啶及雷公藤多甙等，劑量見類風濕關節炎治療。4免疫抑制劑：為了增強療效，減少糖皮質激素用量和副作用，在病情基本控制后可并用小劑量免疫抑制劑，如環磷酰胺，硫唑嘌呤，雷公藤多甙等。5生物制劑：英夫利昔單抗、依那西普、強克等。治療3慢作用抗風濕藥：病情長期控制不佳，糖皮質19護理1、心理護理因AOSD病情復雜，早期難以確診，且發熱、疼痛反復發作、療程長，患者均有不同程度的焦慮。根據患者不同的年齡、性別、職業、文化程度等情況，有針對性地進行心理疏導，使患者能正確對待疾病，減輕焦慮，改變不合理的期望，并能主動積極配合醫生和護士進行各項治療和護理。而家屬是患者的主要社會支持來源，通過家屬及醫護人員的工作，可以使患者樹立戰勝疾病的信心，配合治療。護理1、心理護理因AOSD病情復雜，早期難以確診，且20護理2、發熱的護理在發熱期間監測生命體征的變化，觀察體溫變化趨勢及熱型。出現寒戰時注意保暖，高熱時給予退熱處理，采用物理降溫配合藥物降溫，主要是溫水擦浴、冰袋降溫和服用非甾體類消炎止痛藥，還可加用消炎痛栓塞肛。熱退出汗時，應及時更換衣褲，避免著涼。大量出汗時及時補液，防止虛脫。護理2、發熱的護理在發熱期間監測生命體征的變化，觀察體21護理3、皮疹的護理皮疹形態分布不一，但主要集中于顏面、頸部、四肢和軀干，常于發熱時出現，熱退時消退，并伴有瘙癢現象。皮疹再次出現常是發熱的先兆，這是本病的一個特殊表現，應注意觀察?；颊叱霈F皮疹時要做好皮膚護理，保持皮膚清潔。瘙癢時應避免抓破皮膚，預防繼發感染?？赏坎翣t甘石洗劑,口服抗過敏藥物以減輕癥狀。協助病人勤擦洗、勤更換衣服、床單,減少皮膚脫屑的刺激。護理3、皮疹的護理皮疹形態分布不一，但主要集中于顏面、頸22護理4、疼痛的護理急性期由于關節和肌肉的疼痛，患者常常害怕活動，這時應指導患者臥床休息為主，保持關節功能位，注意關節的保暖。根據醫囑給予止痛藥物，觀察藥物的效果及不良反應。在疼痛緩解后，指導患者早日下床活動，以防止肌肉萎縮。護理4、疼痛的護理急性期由于關節和肌肉的疼痛，患者常常害23護理5、咽部的護理為避免咽部真菌感染，應協助患者做好口腔護理，指導患者堿性漱口水及鹽水交替漱口每日4次，早晚軟毛牙刷刷牙。每日檢查口腔黏膜情況，觀察有無潰瘍和真菌感染情況。6、其他如出現肝臟腫大伴黃疸、轉氨酶增高，遵醫囑使用護肝退黃藥物，并觀察療效及副作用。黃疸伴瘙癢時注意皮膚清潔，忌用堿性肥皂。護理5、咽部的護理為避免咽部真菌感染，應協助患者做好口腔24護理7、用藥護理（1）糖皮質激素(簡稱激素)是目前治療AOSD最有效的藥物。應用激素當天可使病人體溫下降,短期內體溫能恢復正常。服藥期間要合理掌握給藥時間,按時發藥,服藥到口,觀察激素治療可能出現的副反應,如胃出血、低血鉀、高血壓、高血糖等。激素減量過程中出現發熱(需排除其他原因所致)并持續1周為復發現象,故要密切觀察。護理7、用藥護理（1）糖皮質激素(簡稱激素)是目前治療25護理（2）免疫抑制藥物對本病有一定的療效。但其副作用大(骨髓抑制、胃腸道反應等)，在用藥時應密切觀察藥物反應，定期監測血象。（3）非甾體類消炎止痛藥是目前治療關節痛的常用藥物，使用時要觀察藥物療效及副作用。特別與激素類藥物合用時，應密切觀察有無胃腸道癥狀，胃潰瘍患者禁用。護理（2）免疫抑制藥物對本病有一定的療效。但其副作用大(骨26健康教育(1)指導患者合理安排作息時間，避免勞累及受涼。(2)宣教飲食宜高蛋白、豐富維生素及含鈣高的食物為主，加強機體的營養。(3)做好藥物的指導，提高患者的服藥依從性。健康教育的目的在于使病人能正確認識遵醫囑用藥的重要性,堅持服藥?；颊叱鲈呵白o士應向其介紹疾病相關知識,告知病人激素治療的重要性，一定要按時、按量遵醫囑服藥3～6個月,不能自行停藥或減量。同時告知患者服藥后可能出現的副反應,停藥后會自行消失,若有不適癥狀及時就醫。(4)護士要取得家屬的配合。健康教育(1)指導患者合理安排作息時間，避免勞累及受涼。27結束語當你盡了自己的最大努力時，失敗也是偉大的，所以不要放棄，堅持就是正確的。WhenYouDoYourBest,FailureIsGreat,SoDon'TGiveUp,StickToTheEnd結束語28謝謝大家榮幸這一路，與你同行It'SAnHonorToWalkWithYouAllTheWay演講人：XXXXXX時間：XX年XX月XX日

謝謝大家演講人：XXXXXX29成人Still病的護理查房

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30主要內容病例介紹臨床表現輔助檢查診斷治療護理主要內容病例介紹31病例介紹

患者中年男性，因“反復踝關節腫痛2年余，再發伴發熱半月余”入院。患者于2年余前無明顯誘因出現左踝關節腫脹、疼痛，局部皮膚發紅，局部熱感，行走時加重，自行外涂扶他林2天后癥狀緩解。2014-04-20再次出現左踝關節紅腫熱痛，夜間為甚，經治療后緩解。2014-04-24患者無明顯誘因出現右踝關節腫脹、疼痛，局部熱感，伴發熱，最高體溫39℃，予復方氨基比林、日夜百服寧、塞來昔布、強的松（5mg，3/日）等治療后體溫可降至正常，但仍于晚夜間反復發熱，體溫波動在37.7℃左右，頭暈，下肢乏力感，雙踝關節疼痛無明顯緩解，無皮疹，無脫發，無鼻塞流涕，無口腔潰瘍，無咽痛，無咳嗽咳痰，無胸悶心悸，無腹痛腹瀉，無尿頻、尿急、尿痛，無其他關節腫脹、疼痛。現患者為進一步診治就診于我院，由門診擬“關節腫痛、發熱查因：痛風性關節炎？”收入我科。病例介紹患者中年男性，因“反復踝關節腫痛232相關檢查外院查C反應蛋白151mg/L，血沉107mm/H。入院前一天門診查血常規：白細胞15.3310^9/L↑↑、谷丙轉氨酶145u/L，谷草33u/L。入院當天查血常規白細胞22.3410^9/L↑↑，中性粒細胞76.3%↑↑，血紅蛋白96g/L↓↓。入院后查血常規示：白細胞16.3110^9/L↑↑、淋巴細胞%17.8%↓↓、單核細胞%12.4%↑↑、嗜酸粒細胞%0.2%↓↓、紅細胞3.3010^12/L↓↓、血紅蛋白102g/L↓↓、血小板計數57510^9/L↑↑。血清鐵蛋白972.3ng/ml↑↑。血沉80mm/H↑↑免疫功能五項示：補體40.484g/L↑↑、免疫球蛋白A5.66g/L↑↑。乙肝兩對半未見明顯異常。谷丙轉氨酶84u/L↑↑（考慮藥物引起）大便常規示：潛血弱陽性(±)。尿常規示：紅細胞21.6/μl↑↑、紅細胞(高倍視野)3.9/HPF↑↑。血培養陰性相關檢查33相關檢查CT示：雙側胸腔少量積液。超聲：肝、脾、淋巴結腫大。B超示：左踝關節脛距關節囊內積液聲像。相關檢查CT示：雙側胸腔少量積液。34診斷1、成人Still??？2、痛風性關節炎？診斷1、成人Still病？35治療二級護理，低嘌呤飲食。患者中年男性，予退熱、激素沖擊、補液、護肝、消炎止痛、活血化瘀治療；治療二級護理，低嘌呤飲食。36成人Still病的概念成人Still病是一種病因未明的以長期間歇性發熱、一過性多形性皮疹、關節炎或關節痛、咽痛為主要臨床表現，并伴有周圍血白細胞總數及粒細胞增高和肝功能受損等系統受累的臨床綜合征，屬于風濕免疫性疾病。成人Still病的概念成人Still病是一種病因未明的以長期37臨床表現三大主癥發熱皮疹關節痛其他咽痛、肝脾淋巴結腫大白細胞、鐵蛋白升高排除感染、腫瘤、血液病及其他風濕免疫病有文獻報道，該病可引起神經系統病變如癲癇發作臨床表現三大主癥其他38臨床表現發熱：80～100%（95.7%）多＞39℃，持續＜4h、體溫波動1-2高峰/日、午后/夜間多見精神可，感染中毒癥狀不重、20%熱峰之間不降至正常常為首發癥狀關節炎/痛：64~100%大關節為主，以膝關節、腕關節、踝關節最早及最易受累。對稱性，可有骨質侵蝕臨床表現發熱：80～100%（95.7%）39AOSD患者常出現較為特征性的腕骨病變腕骨間和腕掌關節間隙變窄腕骨周強直AOSD患者常出現較為特征性的腕骨病變40臨床表現皮疹：51~87％（72.7％）典型：和發熱相關，斑丘疹、多形性、分布軀干并四肢近端，不癢、salmon-pink皮疹不典型皮疹：固定、不隨發熱變化，皮膚間擦部位（腰，胸）；血管炎皮疹病理：真皮淺層血管周圍炎，淋巴細胞和組織細胞浸潤。IHC顯示C3和Ig沉積鑒別意義：血管炎紫癜、Sweet病臨床表現皮疹：51~87％（72.7％）41特征性的“三文魚樣粉紅色（salmon-pink）”斑丘疹與發熱相關常分布于腋下、腕周，全身均可見特征性的“三文魚樣粉紅色（salmon-pink）”斑丘疹42臨床表現肌痛：56～84％，全身性，伴隨發熱，肌酶可增高咽痛：69%，非化膿性，疼痛明顯淋巴結腫大：常見頸淋巴結良性腫大病理診斷：反應性增生、壞死性淋巴結炎特征表現：副皮質區有密集的免疫母細胞增生，與RA、SLE、pSS完全不同，類似淋巴瘤IHC顯示為良性的多克隆B細胞增生，不同于淋巴瘤肝脾腫大：脾大更為常見可有胸痛：胸膜炎，心包炎臨床表現肌痛：56～84％，全身性，伴隨發熱，肌酶可增高43并 發 癥心臟心包炎→心包填塞心肌炎肺臟胸膜炎→胸腔積液肺間質病變ARDS血液反應性HLH（噬血綜合征）/MAS（巨噬細胞活化綜合征）純紅再障并 發 癥心臟44并 發 癥腎臟間質性腎炎腎臟淀粉樣變塌陷性腎小球?。╟ollapsingglomerulopathy）：節段或球性基底膜斷裂，足細胞明顯增生，臨床表現為大量蛋白尿，急性腎衰神經顱神經麻痹癲癇無菌性腦膜腦炎Miller-Fisher綜合征：眼肌麻痹＋共濟失調＋腱反射消失并 發 癥腎臟45實驗室檢查1.白細胞計數增高，甚至出現類白血病反應，核左移，輕中度貧血。2.血沉明顯增快。鐵蛋白升高，70%。3.高丙球蛋白血癥，C反應蛋白增高。4.血清抗核抗體、類風濕因子陰性。5.血細菌培養陰性。6.骨髓象常提示感染等骨髓象。

實驗室檢查1.白細胞計數增高，甚至出現類白血病反應，核左移46治療1糖皮質激素：潑尼松1mg/(kg·d)，癥狀改善后，逐漸減量，總療程不宜超過6個月。減量過程中可加用非甾體類藥物鞏固療效。療效不佳時可采用大劑量甲基潑尼松龍沖擊治療。2非甾體類抗炎藥：輕癥病例可單獨使用如萘普生0.2g，每日2次，吲哚美辛25mg，每日3次，扶他林25～60mg，每日3次。治療1糖皮質激素：潑尼松1mg/(kg·d)，癥狀改善47治療3慢作用抗風濕藥：病情長期控制不佳，糖皮質激素療效不好，可選用下列藥物：甲氨蝶呤、瑞得、青霉胺、柳氮磺胺吡啶及雷公藤多甙等，劑量見類風濕關節炎治療。4免疫抑制劑：為了增強療效，減少糖皮質激素用量和副作用，在病情基本控制后可并用小劑量免疫抑制劑，如環磷酰胺，硫唑嘌呤，雷公藤多甙等。5生物制劑：英夫利昔單抗、依那西普、強克等。治療3慢作用抗風濕藥：病情長期控制不佳，糖皮質48護理1、心理護理因AOSD病情復雜，早期難以確診，且發熱、疼痛反復發作、療程長，患者均有不同程度的焦慮。根據患者不同的年齡、性別、職業、文化程度等情況，有針對性地進行心理疏導，使患者能正確對待疾病，減輕焦慮，改變不合理的期望，并能主動積極配合醫生和護士進行各項治療和護理。而家屬是患者的主要社會支持來源，通過家屬及醫護人員的工作，可以使患者樹立戰勝疾病的信心，配合治療。護理1、心理護理因AOSD病情復雜，早期難以確診，且49護理2、發熱的護理在發熱期間監測生命體征的變化，觀察體溫變化趨勢及熱型。出現寒戰時注意保暖，高熱時給予退熱處理，采用物理降溫配合藥物降溫，主要是溫水擦浴、冰袋降溫和服用非甾體類消炎止痛藥，還可加用消炎痛栓塞肛。熱退出汗時，應及時更換衣褲，避免著涼。大量出汗時及時補液，防止虛脫。護理2、發熱的護理在發熱期間監測生命體征的變化，觀察體50護理3、皮疹的護理皮疹形態分布不一，但主要集中于顏面、頸部、四肢和軀干，常于發熱時出現，熱退時消退，并伴有瘙癢現象。皮疹再次出現常是發熱的先兆，這是本病的一個特殊表現，應注意觀察?；颊叱霈F皮疹時要做好皮膚護理，保持皮膚清潔。瘙癢時應避免抓破皮膚，預防繼發感染。可涂擦爐甘石洗劑,口服抗過敏藥物以減輕癥狀。協助病人勤擦洗、勤更換衣服、床單,減少皮膚脫屑的刺激。護理3、皮疹的護理皮疹形態分布不一，但主要集中于顏面、頸51護理4、疼痛的護理急性期由于關節和肌肉的疼痛，患者常常害怕活動，這時應指導患者臥床休息為主，保持關節功能位，注意關節的保暖。根據醫囑給予止痛藥物，觀察藥物的效果及不良反應。在疼痛緩解后，指導患者早日下床活動，以防止肌肉萎縮。護理4、疼痛的護理急性期由于關節和肌肉的疼痛，患者常常害52護理5、咽部的護理為避免咽部真菌感染，應協助患者做好口腔護理，指導患者堿性漱口水及鹽水交替漱口每日4次，早晚軟毛牙刷刷牙。每日檢查口腔黏膜情況，觀察有無潰瘍和真菌感染情況。6、其他如出現肝臟腫大伴黃疸、轉氨酶增高，遵醫囑使用護肝退黃藥物，并觀察療效及副作用。黃疸伴瘙癢時注意皮膚清潔，忌用堿性肥皂。護理5、