公立醫院的改革及其

績效評價復旦大學公共衛生學院胡善聯2002年6月10日?公立醫院的改革及其

績效評價?1公立醫院普遍存在的問題效率低下患者不滿意（缺乏對患者的反應性）服務質量差人才流失資源浪費漠視窮人缺乏改善運行績效的動力和制度?公立醫院普遍存在的問題效率低下?2全國門急診及出院人數?全國門急診及出院人數?3全國縣及縣以上醫院病床使用率及平均住院日的變遷?全國縣及縣以上醫院病床使用率及平均住院日的變遷?4上海市不同醫院門診均次費用?上海市不同醫院門診均次費用?5上海市不同醫院住院床日費用?上海市不同醫院住院床日費用?6醫院改革的績效指標可及性(公平，利用)

成本(效率，成本控制)

質量(結果，滿意度)?醫院改革的績效指標可及性(公平，利用)7醫院公正可及性的指標

（香港醫院管理局）醫務人員的可及性（每千人醫生，護士數）公立醫院服務的可及性（每千人床位數：普通，精神，老年病床）門診服務的可及性（每10萬人口專科門診醫師，精神病和老年病門診日）社區服務的可及性（每10萬人口社區服務護士數）?醫院公正可及性的指標

（香港醫院管理局）醫務人員的可及性（8醫院效率和成本的指標

（香港醫院管理局）每千人口急診數住院服務：每千人口住院及死亡人數床位使用率平均住院時間（普通，精神，老年）日間病人占總住院病人及死亡人數比例門診服務：每千人口專科門診數社區服務:每10萬人口護士家庭訪視數每床日成本，每門診成本，每急診成本，每社區護士家訪成本?醫院效率和成本的指標

（香港醫院管理局）每千人口急診數?9醫院患者滿意度及健康結果的指標

（香港醫院管理局）等候時間（急診，初診，專科門診，手術）每千出院病人的滿意度（appreciation）每千出院病人的投訴率（complaints）每千活產新生兒死亡率?醫院患者滿意度及健康結果的指標

（香港醫院管理局）等候時間10國外公立醫院改革的模式自主化（autonomy）公司化（corporatization）私有化（privatization）集團化（integration）合同（contracting）（Blockcontract，cost-and-volumecontract，cost-per-casecontract）?國外公立醫院改革的模式自主化（autonomy）?11公立醫院改革的策略增加醫院的自主經營（autonomy）改進醫院的效率（efficiency）提高醫院服務的品質（quality）降低醫療服務的成本（cost）?公立醫院改革的策略增加醫院的自主經營（autonomy）?12醫院自主經營改革國際上有名的自主經營醫院有肯尼亞Kenyatta國立醫院，馬來西亞國立心臟病研究所，特立尼達的MountHope醫院醫院繼續為政府所有，醫院自主經營的目的是引入私人部門的經營方式，提高效率醫院繼續接受公共財政，并提供服務，但往往沒有合同及績效管理（服務，成本及質量）防止了技術人才的流失政府可以抽出資金支持其他需要的項目?醫院自主經營改革國際上有名的自主經營醫院有肯尼亞Kenyat13醫院自主經營改革存在的問題由于沒有與政府的合同，服務量并未增加，但費用增加了150%，造成公共財政支出（醫院運行費用）的增加病例組成（casemix）轉向收入最大化的病種，私人病例增加減少了對窮人的收治需要通過前瞻性的合同來規定服務項目，服務量，品質和預算?醫院自主經營改革存在的問題由于沒有與政府的合同，服務量并未增14改進醫院的效率改變人員的水平和組成后勤服務社會化改進藥品，設備的采購和管理部門預算和管理縮短住院時間減少不合理的利用醫院績效測量加強成本效益的研究?改進醫院的效率改變人員的水平和組成?15

醫療質量的含義數量臨床質量－技能－診斷及治療決策服務質量－醫院住院服務－人際關系（照顧，關懷，禮貌）－方便：就醫程度及等候時間－重視：信息，決策?醫療質量的含義數量?16醫療質量的測量投入-衛生資源的質量，人員,設備,準入標準，繼續教育過程-診療規范，藥品管理模式結果-治愈率，病死率，術后感染率，再次入院率，診斷陽性率，患者滿意度醫療質量的測量投入-衛生資源的質量，人員,設備,17反應性的內容及評價指標尊重個人尊嚴，治療自主權，隱私權和交流。體現倫理和基本的人權(由病人主觀判斷)以顧客為中心的服務滿意度－及時關注，社會支持網絡的利用，衛生機構基本設施的質量，選擇衛生服務提供者的可能性(直接觀察或客觀反映病人及其家屬的考慮)反應性的內容及評價指標尊重個人尊嚴，治療自主權，隱私權和交18強調反應性的意義促進醫療服務的利用強調病人的個人自由及選擇權不同階層及文化背景反應性不同提高醫療機構的服務質量及績效除改善客觀反應性的指標需要投入衛生資源外，一般投入少，見效快?強調反應性的意義促進醫療服務的利用?19影響醫院績效和行為的因素外環境－政府監管，集團購買，市場競爭，消費者選擇，支付制度，合同內環境－組織結構（自主權，市場開放度，責任制，社會功能，結余分配權）?影響醫院績效和行為的因素外環境?20公立醫院的體制改革預算單位自主化單位公司化單位－醫院維持公有制－獨立實體－應用私立部門的組織結構－應用激勵機制和市場競爭機制－有助于提高效率與質量私有化單位?公立醫院的體制改革預算單位?21不同地區醫院管理體制和模式

(臺灣)公立私立醫院及診所3.6%96.4%病床數35.6%64.4%醫院評鑒，提高品質，奠定分級基礎政府管理通過：建立醫療網計劃，總額支付制度，實施醫院門診合理量?不同地區醫院管理體制和模式

(臺灣)22不同地區醫院管理體制和模式

(香港)公立私立門診15%85%住院90%10%發展以病人為中心和循證為基礎的新的連續性的醫療模式，從住院服務轉向社區將44個公立醫院分成8個網絡集團醫院，改進醫院間合作，提高資源利用?不同地區醫院管理體制和模式

(香港)23不同國家醫院管理體制和模式

(新加坡)80年代起醫院開始重組，醫院被組織成兩大集團(SingHealth&NHG)連鎖經營集團醫院進行企業化運作政府的責任是提供良好的，可承擔得起的基本醫療服務對政府補助的醫院收入進行總量控制私人醫院病床數將由目前的20%增加到30％?不同國家醫院管理體制和模式

(新加坡)80年代起醫院開始重組24不同國家醫院管理體制和模式

(英國)英國共有25個私人保險計劃，其中7個是非營利性的私立醫院與私人醫療保險間出現了聯合全國有5個較大的醫院集團主導市場，占了60％私立醫院和65％私立醫院的床位政府建立內部市場，并建立醫院聯合體，擁有較大的自主權關閉醫院及減少醫院床位數，合并醫院增加規模經濟?不同國家醫院管理體制和模式

(英國)英國共有25個私人保險計25不同國家醫院管理體制和模式

(德國)門診都有私人醫生提供，醫院主要提供住院服務病人可以自由選擇醫生德國醫院實行雙重籌資，得到政府投資和疾病基金會費用。醫院的收入更多地依賴于服務收入德國的醫院呈現私有化趨勢?不同國家醫院管理體制和模式

(德國)門診都有私人醫生提供，醫26中國醫院集團的主要形式松散協作型（鼓樓醫院）聯合兼并型（瑞金醫院）資產重組型（沈陽東方醫院）連鎖經營型（博愛齒科）?中國醫院集團的主要形式松散協作型（鼓樓醫院）?27公立機構的組織改革一，自主權人事決策權：聘用，解雇和獎勵資產決策權制定價格權?公立機構的組織改革一，自主權?28公立機構的組織改革二，市場開放度產品市場：醫院的收入依靠其吸引及留住病人的能力與其績效直接聯系提高成本回收率市場：人力市場和資本市場?公立機構的組織改革二，市場開放度?29公立機構的組織改革三，結余分配能力和負責財務虧損的責任誰對醫院收入的結余具有索取權？（財政？醫院？）軟預算還是硬預算？政府醫院執行硬預算的難點非營利性醫院結余保留，營利性醫院用結余支付紅利

?公立機構的組織改革三，結余分配能力和負責財務虧損的責任?30支付機制與結余分配的相互關系支付方式結余歸財政結余歸醫院專項財政預算××總額預算××按項目付費××按人頭付費××按疾病分類診斷××?支付機制與結余分配的相互關系支付方式31衛生事業費結構分析

（1999年）?衛生事業費結構分析

（1999年）?32醫院分類示意圖非營利醫院營利醫院政府醫院軍隊醫院企事業單位醫院社區醫院社會捐資醫院個體診所股份制醫院股份合作制醫院中外合作制醫院醫院分類示意圖非營利醫院營利醫院政府醫院企事業單位醫院個體診33

營利性與非營利性醫院的政策比較

非營利性醫院營利性醫院核定方式政府核定自愿選擇財政補助＋＋/--服務價格政府定價自主定價指導價格稅收稅收優惠照章納稅服務組合基本醫療非基本醫療營利性與非營利性醫院的政策比較34兩類醫院稅收政策的比較營利性醫院按規定征收各項稅收用于改善醫療衛生服務條件部分三年內可免征營業稅，增值稅，房產稅，土地稅等非營利性醫院按國家規定的價格取得的醫療服務收入，免征各項稅收非醫療服務的收入，按規定征收各項稅收用于改善醫療衛生服務條件部分可扣稅兩類醫院稅收政策的比較營利性醫院非營利性醫院35營利性與非營利性醫院的

工作績效比較

非營利性醫院營利性醫院公平＋＋＋效率＋＋＋品質＋＋＋低成本＋＋＋病例組合＋＋＋營利性與非營利性醫院的

工作績效比較36經濟全球化的機遇與挑戰吸引國外的投資增加了國內相關市場的競爭要求中國開放醫療，藥品及醫療保險市場確定國內開放政策的目標確立市場準入條件增加國家對衛生事業和公共產品的投入?經濟全球化的機遇與挑戰吸引國外的投資?37中國加入WTO對衛生事業影響知識產權稅收銷售醫院加強知識產權保護減少平均稅收從2003年9.6%到4。2％，三年內減少60％三年內準許外商批發及在上海藥品零售對合資醫院及其他衛生保健服務更多開放產品銷售保險支付二年內準許外資保險公司進行團體保險，三年內無地理限制?中國加入WTO對衛生事業影響知識產權稅收銷售醫院加強知識產權38中國加入WTO后對藥品生產

的影響生產更多的創新藥品中國藥品生產策略不會改變降價壓力仍將繼續復雜的藥品銷售系統將會出現改善藥品的信息產品銷售支付自付比例將進一步加大?中國加入WTO后對藥品生產

的影響生產更多的創新藥品復雜的藥39加入WTO后會促進中國用藥結構的變化?加入WTO后會促進中國用藥結構的變化?40謝謝！公立醫院的改革及其績效評價課件41每一次的加油，每一次的努力都是為了下一次更好的自己。11月-2211月-22Friday,November4,2022天生我材必有用，千金散盡還復來。01:33:0601:33:0601:3311/4/20221:33:06AM安全象只弓，不拉它就松，要想保安全，常把弓弦繃。11月-2201:33:0601:33Nov-2204-Nov-22得道多助失道寡助，掌控人心方位上。01:33:0601:33:0601:33Friday,November4,2022安全在于心細，事故出在麻痹。11月-2211月-2201:33:0601:33:06November4,2022加強自身建設，增強個人的休養。2022年11月4日1:33上午11月-2211月-22擴展市場，開發未來，實現現在。04十一月20221:33:06上午01:33:0611月-22做專業的企業，做專業的事情，讓自己專業起來。十一月221:33上午11月-2201:33November4,2022時間是人類發展的空間。2022/11/41:33:0601:33:0604November2022科學，你是國力的靈魂；同時又是社會發展的標志。1:33:06上午1:33上午01:33:0611月-22每天都是美好的一天，新的一天開啟。11月-2211月-2201:3301:33:0601:33:06Nov-22人生不是自發的自我發展，而是一長串機緣。事件和決定，這些機緣、事件和決定在它們實現的當時是取決于我們的意志的。2022/11/41:33:06Friday,November4,2022感情上的親密，發展友誼；錢財上的親密，破壞友誼。11月-222022/11/41:33:0611月-22謝謝大家！每一次的加油，每一次的努力都是為了下一次更好的自己。11月-42公立醫院的改革及其

績效評價復旦大學公共衛生學院胡善聯2002年6月10日?公立醫院的改革及其

績效評價?43公立醫院普遍存在的問題效率低下患者不滿意（缺乏對患者的反應性）服務質量差人才流失資源浪費漠視窮人缺乏改善運行績效的動力和制度?公立醫院普遍存在的問題效率低下?44全國門急診及出院人數?全國門急診及出院人數?45全國縣及縣以上醫院病床使用率及平均住院日的變遷?全國縣及縣以上醫院病床使用率及平均住院日的變遷?46上海市不同醫院門診均次費用?上海市不同醫院門診均次費用?47上海市不同醫院住院床日費用?上海市不同醫院住院床日費用?48醫院改革的績效指標可及性(公平，利用)

成本(效率，成本控制)

質量(結果，滿意度)?醫院改革的績效指標可及性(公平，利用)49醫院公正可及性的指標

（香港醫院管理局）醫務人員的可及性（每千人醫生，護士數）公立醫院服務的可及性（每千人床位數：普通，精神，老年病床）門診服務的可及性（每10萬人口專科門診醫師，精神病和老年病門診日）社區服務的可及性（每10萬人口社區服務護士數）?醫院公正可及性的指標

（香港醫院管理局）醫務人員的可及性（50醫院效率和成本的指標

（香港醫院管理局）每千人口急診數住院服務：每千人口住院及死亡人數床位使用率平均住院時間（普通，精神，老年）日間病人占總住院病人及死亡人數比例門診服務：每千人口專科門診數社區服務:每10萬人口護士家庭訪視數每床日成本，每門診成本，每急診成本，每社區護士家訪成本?醫院效率和成本的指標

（香港醫院管理局）每千人口急診數?51醫院患者滿意度及健康結果的指標

（香港醫院管理局）等候時間（急診，初診，專科門診，手術）每千出院病人的滿意度（appreciation）每千出院病人的投訴率（complaints）每千活產新生兒死亡率?醫院患者滿意度及健康結果的指標

（香港醫院管理局）等候時間52國外公立醫院改革的模式自主化（autonomy）公司化（corporatization）私有化（privatization）集團化（integration）合同（contracting）（Blockcontract，cost-and-volumecontract，cost-per-casecontract）?國外公立醫院改革的模式自主化（autonomy）?53公立醫院改革的策略增加醫院的自主經營（autonomy）改進醫院的效率（efficiency）提高醫院服務的品質（quality）降低醫療服務的成本（cost）?公立醫院改革的策略增加醫院的自主經營（autonomy）?54醫院自主經營改革國際上有名的自主經營醫院有肯尼亞Kenyatta國立醫院，馬來西亞國立心臟病研究所，特立尼達的MountHope醫院醫院繼續為政府所有，醫院自主經營的目的是引入私人部門的經營方式，提高效率醫院繼續接受公共財政，并提供服務，但往往沒有合同及績效管理（服務，成本及質量）防止了技術人才的流失政府可以抽出資金支持其他需要的項目?醫院自主經營改革國際上有名的自主經營醫院有肯尼亞Kenyat55醫院自主經營改革存在的問題由于沒有與政府的合同，服務量并未增加，但費用增加了150%，造成公共財政支出（醫院運行費用）的增加病例組成（casemix）轉向收入最大化的病種，私人病例增加減少了對窮人的收治需要通過前瞻性的合同來規定服務項目，服務量，品質和預算?醫院自主經營改革存在的問題由于沒有與政府的合同，服務量并未增56改進醫院的效率改變人員的水平和組成后勤服務社會化改進藥品，設備的采購和管理部門預算和管理縮短住院時間減少不合理的利用醫院績效測量加強成本效益的研究?改進醫院的效率改變人員的水平和組成?57

醫療質量的含義數量臨床質量－技能－診斷及治療決策服務質量－醫院住院服務－人際關系（照顧，關懷，禮貌）－方便：就醫程度及等候時間－重視：信息，決策?醫療質量的含義數量?58醫療質量的測量投入-衛生資源的質量，人員,設備,準入標準，繼續教育過程-診療規范，藥品管理模式結果-治愈率，病死率，術后感染率，再次入院率，診斷陽性率，患者滿意度醫療質量的測量投入-衛生資源的質量，人員,設備,59反應性的內容及評價指標尊重個人尊嚴，治療自主權，隱私權和交流。體現倫理和基本的人權(由病人主觀判斷)以顧客為中心的服務滿意度－及時關注，社會支持網絡的利用，衛生機構基本設施的質量，選擇衛生服務提供者的可能性(直接觀察或客觀反映病人及其家屬的考慮)反應性的內容及評價指標尊重個人尊嚴，治療自主權，隱私權和交60強調反應性的意義促進醫療服務的利用強調病人的個人自由及選擇權不同階層及文化背景反應性不同提高醫療機構的服務質量及績效除改善客觀反應性的指標需要投入衛生資源外，一般投入少，見效快?強調反應性的意義促進醫療服務的利用?61影響醫院績效和行為的因素外環境－政府監管，集團購買，市場競爭，消費者選擇，支付制度，合同內環境－組織結構（自主權，市場開放度，責任制，社會功能，結余分配權）?影響醫院績效和行為的因素外環境?62公立醫院的體制改革預算單位自主化單位公司化單位－醫院維持公有制－獨立實體－應用私立部門的組織結構－應用激勵機制和市場競爭機制－有助于提高效率與質量私有化單位?公立醫院的體制改革預算單位?63不同地區醫院管理體制和模式

(臺灣)公立私立醫院及診所3.6%96.4%病床數35.6%64.4%醫院評鑒，提高品質，奠定分級基礎政府管理通過：建立醫療網計劃，總額支付制度，實施醫院門診合理量?不同地區醫院管理體制和模式

(臺灣)64不同地區醫院管理體制和模式

(香港)公立私立門診15%85%住院90%10%發展以病人為中心和循證為基礎的新的連續性的醫療模式，從住院服務轉向社區將44個公立醫院分成8個網絡集團醫院，改進醫院間合作，提高資源利用?不同地區醫院管理體制和模式

(香港)65不同國家醫院管理體制和模式

(新加坡)80年代起醫院開始重組，醫院被組織成兩大集團(SingHealth&NHG)連鎖經營集團醫院進行企業化運作政府的責任是提供良好的，可承擔得起的基本醫療服務對政府補助的醫院收入進行總量控制私人醫院病床數將由目前的20%增加到30％?不同國家醫院管理體制和模式

(新加坡)80年代起醫院開始重組66不同國家醫院管理體制和模式

(英國)英國共有25個私人保險計劃，其中7個是非營利性的私立醫院與私人醫療保險間出現了聯合全國有5個較大的醫院集團主導市場，占了60％私立醫院和65％私立醫院的床位政府建立內部市場，并建立醫院聯合體，擁有較大的自主權關閉醫院及減少醫院床位數，合并醫院增加規模經濟?不同國家醫院管理體制和模式

(英國)英國共有25個私人保險計67不同國家醫院管理體制和模式

(德國)門診都有私人醫生提供，醫院主要提供住院服務病人可以自由選擇醫生德國醫院實行雙重籌資，得到政府投資和疾病基金會費用。醫院的收入更多地依賴于服務收入德國的醫院呈現私有化趨勢?不同國家醫院管理體制和模式

(德國)門診都有私人醫生提供，醫68中國醫院集團的主要形式松散協作型（鼓樓醫院）聯合兼并型（瑞金醫院）資產重組型（沈陽東方醫院）連鎖經營型（博愛齒科）?中國醫院集團的主要形式松散協作型（鼓樓醫院）?69公立機構的組織改革一，自主權人事決策權：聘用，解雇和獎勵資產決策權制定價格權?公立機構的組織改革一，自主權?70公立機構的組織改革二，市場開放度產品市場：醫院的收入依靠其吸引及留住病人的能力與其績效直接聯系提高成本回收率市場：人力市場和資本市場?公立機構的組織改革二，市場開放度?71公立機構的組織改革三，結余分配能力和負責財務虧損的責任誰對醫院收入的結余具有索取權？（財政？醫院？）軟預算還是硬預算？政府醫院執行硬預算的難點非營利性醫院結余保留，營利性醫院用結余支付紅利

?公立機構的組織改革三，結余分配能力和負責財務虧損的責任?72支付機制與結余分配的相互關系支付方式結余歸財政結余歸醫院專項財政預算××總額預算××按項目付費××按人頭付費××按疾病分類診斷××?支付機制與結余分配的相互關系支付方式73衛生事業費結構分析

（1999年）?衛生事業費結構分析

（1999年）?74醫院分類示意圖非營利醫院營利醫院政府醫院軍隊醫院企事業單位醫院社區醫院社會捐資醫院個體診所股份制醫院股份合作制醫院中外合作制醫院醫院分類示意圖非營利醫院營利醫院政府醫院企事業單位醫院個體診75

營利性與非營利性醫院的政策比較

非營利性醫院營利性醫院核定方式政府核定自愿選擇財政補助＋＋/--服務價格政府定價自主定價指導價格稅收稅收優惠照章納稅服務組合基本醫療非基本醫療營利性與非營利性醫院的政策比較76兩類醫院稅收政策的比較營利性醫院按規定征收各項稅收用于改善醫療衛生服務條件部分三年內可免征營業稅，增值稅，房產稅，土地稅等非營利性醫院按國家規定的價格取得的醫療服務收入，免征各項稅收非醫療服務的收入，按規定征收各項稅收用于改善醫療衛生服務條件部分可扣稅兩類醫院稅收政策的比較營利性醫院非營利性醫院77營利性與非營利性醫院的

工作績效比較

非營利性醫院營利性醫院公平＋＋＋效率＋＋＋品質＋＋＋低成本＋＋＋病例組合＋＋＋營利性與非營利性醫院的

工作績效比較78經濟全球化的機遇與挑戰吸引國外的投資增加了國內相關市場的競爭要求中