老年人的管理工作計劃老年人管理1隨著經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響老年人的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，老年人慢性病的防治顯得尤為重要，而老年人慢性病的防治的重心則在基本衛生服務，老年人慢性病的預防是慢性病防治最有效的手段，老年人慢性病的防治工作的好壞直接關系到老年人慢性病防治的效果。我村充分認識到老年人慢性病防治的重要性，目前已將高血壓、糖尿病的防治工作納入基本公共衛生服務工作的重點，指派成立老年人專人管理等多種方法。特制定今年老年人管理計劃如下：一.工作目標：1.安排公共衛生人員對轄區內65歲及以上常住居民登記，建立《老年人健康服務卡》，進行健康危險因素調查，建立社區居民健康檔案，轄區老年人服務人口建檔率達45%；2、通過電話指導、入戶訪視、建立居民健康檔案基本信息、對轄區65歲以上老人免費體檢等，加強轄區老年人的隨訪管理，提高老年人的規范管理率，提高老年人自我管理的知識和技能，降低或延緩老年人慢性病的發病率。3、加強健康教育和健康促進，定期開展老年人專題知識講座及大眾宣傳，普及社區居民老年人慢性病的防治知識，控制各種危險因素，提高老年人群的健康意識。二.工作內容每年為老年人提供1次健康管理服務，包括生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查和健康指導。（一）生活方式和健康狀況評估。通過問診及老年人健康狀態自評了解其基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況。（二）體格檢查。包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。（三）輔助檢查。包括血常規、尿常規、肝功能（血清谷草轉氨酶、血清谷丙轉氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酎和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心電圖檢測。(四)健康指導。告知健康體檢結果并進行相應健康指導。.對發現已確診的原發性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應的慢性病患者健康管理。.對體檢中發現有異常的老年人建議定期復查。.進行健康生活方式以及疫苗接種、骨質疏松預防、防跌倒措施、意外傷害預防和自救等健康指導。.告知或預約下一次健康管理服務的時間。三.工作任務：1、增強自我照顧能力：要善于運用老年人自身資源，以健康教育為干預手段，采取不同的措施，盡量維持老年人的自我照顧能力，鞏固和強化其自我護理能力。從而增強老年人生活的信心，保持老年人的自尊。2、延緩惡化及衰退：廣泛開展健康教育，提高老年人的自我保護意識，改變不良的生活方式和行為，增進健康。通過三級預防策略，對老年人進行管理。避免和減少健康危險因素的危害，作到早發現、早診斷、早治療、積極康復，對疾病進行干預，防止病情惡化，預防并發癥的發生，防止傷殘。3、提高生活質量：促進老年人在生理、心理和社會適應方面的完美狀態，提高生活質量，體現生命意義和價值。老年人要在健康基礎上長壽，做到年高不老，壽高不衰，更好地為社會服務，而不是單純滿足人們長壽的愿望，讓老年人抱病余生。4.飲食調理：(1)多吃蔬菜、水果和薯類蔬菜水果能量低，保持腸道正常功能，提高免疫力，降低患肥胖、糖尿病、高血壓等慢性疾病風險具有重要作用。(2)、減少烹調油用量，吃清淡少鹽膳食減少烹調油用量，.為此，建議我國居民應養成吃清淡少鹽膳食的習慣，即膳食不要太油膩，不要太咸，食用鹽每天每人少于6克，不要攝食過多的動物性食物和油炸、煙熏、腌制食物。(3)、食不過量，天天運動，保持健食不過量，食物提供人體能量，運動消耗能量。(4)、每天足量飲水，飲水應少量多次，要主動，不要感到口渴時再喝水。飲水最好選擇白開水。(5)、三餐分配要合理，零食要適當三餐分配要合理。老年人管理工作計劃2為促進公共衛生服務均等化，更好的實施老年人健康管理服務項目，為老年人提供疾病預防，自我保健及傷害預防的指導，減少健康危險因素，有效預防和控制慢性病。根據《國家基本公共衛生服務規范》（20XX年版）制定我中心老年人健康管理實施。服務對象：我中心所轄5個社區65歲以上的老年人。服務內容：為在我中心所轄社區內的65歲以上老年人每1年進行一次免費的體檢，體檢的時間視情況具體安排，體檢項目完全依照《國家基本公共衛生服務規范》進行。具體步驟如下：1、中心組織所轄社區的老年人進行每1年一次的健康體檢，體檢日程安排按社區劃分。由各團隊工作人員需要體檢的居民，到服務中心進行體檢。少數不能到服務中心的居民可以安排醫務人員上門體檢。體檢結果及時錄入電腦慢病系統。2、老年人體檢可與慢病體檢以及建立健康檔案相結合。3、體檢的內容包括健康狀況的評估、體格檢查、輔助檢查。4、健康狀況評估包括：吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食、慢性疾病常見的癥狀、既往病史、遺傳病史、現病史及臨床表現、治療和目前用藥情況。5、體格檢查方面含有血壓、身高、體重、腰圍、臀圍、皮膚、淋巴結、心肺聽診、腹部是否有包塊、下肢是否水腫、呼吸、體溫、脈搏輔助檢查有：每年一次血糖、血脂，有條件的話還應加上血常規、尿常規、B超、心電圖、X光片。6、告知老年人健康體檢的結果并進行相應的干預。O對發現已確診的高血壓者和2型糖尿病者納入相應的慢病管理。。對存在危險因素但是尚未納入慢病的居民定期隨訪。。對所有的老年人進行慢病危險因素、高血壓防治知識、糖尿病危害的健康教育。主要工作目標：1、掌握中心65歲以上老年人的基本資料及健康狀況，規范管理率90%、2年一次體檢率290%;2、健康體檢表完成率三95%。工作進度：1、20XX年完成50%總人數的老年人體檢工作，至20XX年12月中旬全部完成。2、各團隊將體檢結果及時錄入電腦相應的欄目，并及時上報已體檢人員名單，以方便中心統計數據，評估工作進度。城區社區衛生服務中心老年人管理工作計劃365歲以上老年人健康管理工作計劃我院響應國家及上級衛生部門的號召，為促進公共衛生服務均等化，更好的實施老年人健康管理服務項目，為老年人提供疾病預防，自我保健及傷害預防的指導，減少健康危險因素，有效預防和控制慢性病。根據《國家公共衛生服務規范》特制定我鎮老年人健康保健管理工作計劃如下：一、工作目標做好65歲以上老年人健康管理工作，逐步為老年人建立個人健康檔案，實施老年人健康管理，做到無病早預防，有病早發現、早干預、早治療，提高健康水平，改善生活質量。2012年，65歲以上老年人健康管理率達100%,并以健康檔案為載體，為居民提供連續、綜合、適宜，經濟有效的醫療衛生服務和健康管理。二、范圍和內容（一）項目范圍轄區內65歲及以上常住老人。鄉衛生院負責本轄區內65歲及以上農村常住老人健康管理工作。（二）項目內容1、對20XX年已登記管理的老年人開展年度體格檢查工作并及時更新檔案信息。繼續加強65歲老年人健康管理，在12月底前使登記管理率達到100%。2、生活方式和健康狀況評估：包括體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀和既往所患疾病、治療及目前用藥等情況。3、體格檢查：包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、腰圍、臀圍、皮膚、淋巴結、心臟、肺部、腹部等檢查以及視力、聽力和活動能力的一般檢查。4、輔助檢查：每年檢查1次空腹血糖。增加血常規、尿常規、大便潛血、血脂、B超、眼底檢查、肝腎功能、心電圖檢查等以及認知功能和情感狀態的初篩檢查。5、告知居民健康體檢結果并進行相應干預。（1）對發現已確診的'原發性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應的慢性病患者健康管理。（2）對存在危險因素且未納入其他疾病健康管理的居民建議定期復查。（3）告知居民進行下一次健康檢查的時間。6、對所有老年居民進行慢性病危險因素和疫苗接種、骨質疏松預防及防跌倒措施、意外傷害和自救等健康指導。三、健康管理工作流程1、按照《老年人健康管理服務規范》結合實際情況，確定65歲及以上老年人基本健康體檢內容、項目。2、開展多種形式的宣傳活動，發放宣傳單、張貼宣傳畫讓老年居民了解健康體檢的惠民政策，主動積極參與。3、由鄉衛生院會同村委會或居委會，對轄區內65歲以上老年居民進行登記造冊，并發放《65歲以上老年人健康體檢通知單》和《65歲以上老年人健康體檢表》,憑通知單、身份證（戶口本）和健康體檢表，按的時間到鄉衛生院或指定場所進行健康檢查（有條件的可在所在村設體檢場所）。4、由村衛生所登記和發放相關表格，填寫基本信息欄目及相關內容等，完成體檢前期準備工作，并動員符合條件的老年人參加健康檢查。5、接受健康體檢的老年人，由家人陪同前往體檢單位。健康檢查單位核對接受檢查人員身份后，收取通知單和健康體檢表等，按要求實施健康體檢。對需要進一步檢查和治療的老年人，需征得本人自愿。6、健康體檢資料納入居民健康檔案的管理內容。鄉衛生院結合老年人健康體檢結果，按照衛生部《城鄉居民健康檔案管理服務規范》和《老年人健康管理服務規范》要求，建立65歲以上老年人的健康檔案。7、健康體檢結束后，由鄉衛生院書面反饋個體健康體檢結果給被檢查人，并進行相應的健康教育和健康指導。個體健康體檢結果應包括個體體檢項目的客觀結果、對體檢結果的綜合評價以及健康指導建議8、根據受檢者健康情況對重點人群、特殊人群進行跟蹤隨訪觀察治療，宣傳衛生防病治療知識，并對不良衛生行為進行干預。各項跟蹤隨訪及觀察治療記錄定期歸入個人健康檔案。9、按照有關要求，體檢結束后，形成本轄區老年人健康管理上報至縣衛生局，總結內容應包括年度轄區內老年人口基本信息、健康管理宣傳、健康危險因素調查、健康體檢基本情況、體檢結果的分類、健康指導及干預等。四、保障措施(-)加強組織領導，明確職責任務根據1卜展工作的需，及時調整領導小組成員。(二)嚴格規范管理為了保證工作質量，確保群眾真正受益，重點做好以下幾個方面的工作：1、衛生院65歲以上老年人健康管理項目的具體實施單位，一定要嚴格按照要求，規范開展健康檢查工作。要合理設計告知程序、便捷健康檢查流程、人性化健康檢查環境，統一健康檢查方法、標準和要求，高效、高質量的開展健康健康檢查工作。2、要將健康檢查與平時鄉衛生院門、急診、住院病人和老年人的健康管理、健康檔案的建立與完善、健康教育與健康促進有機結合起來。對健康檢查結果進行審核，出具健康健康檢查評估，及時反饋給被健康檢查者，并有針對性的進行健康教育。3、對發現的高危人群、慢性病患者，要納入相應病種的規范化管理。對可疑的慢性疾病、傳染病、腫瘤等疾病患者，轉上級醫院院或專科醫院確診，并及時隨訪掌握診斷結果；對已出現轉診癥狀的，須及時轉上級醫院。4、及時分析評估轄區老年人群健康狀況以及影響老年人健康的分類因素，有針對性制訂轄區老年人