腦血管病已躍升為中國第一位死亡原因標(biāo)準(zhǔn)化死亡率（單位：1/10萬）第一頁，共四十三頁。中國卒中狀況日益嚴(yán)重

中國現(xiàn)存腦卒中患者700多萬，

每年新發(fā)卒中病例約200萬

我國國民第一位死亡原因

存活者約3/4喪失勞動(dòng)能力

中國因卒中入院的患者中，近一半為復(fù)發(fā)患者發(fā)病率高

死亡率高

致殘率高

復(fù)發(fā)率高第二頁，共四十三頁。

中國神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生面臨艱巨挑戰(zhàn)腦血管病是神經(jīng)內(nèi)科第一大病

缺血性卒中占腦血管病的2/3第三頁，共四十三頁。

缺血性卒中——病理機(jī)制

大動(dòng)脈粥樣硬化

血栓形成性

心源性

小血管性

不明原因載血?jiǎng)用}斑塊堵塞穿支

動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞

低灌注/栓子清除障礙

第四頁，共四十三頁。一級(jí)預(yù)防：

primaryprevention

定義：病因預(yù)防。

針對(duì)有腦卒中傾向、尚無卒中病史的高危人群進(jìn)行早期干預(yù)，通過改變其不良的生活習(xí)慣，積極控制各種可控危險(xiǎn)因素，達(dá)到腦卒中不發(fā)生或推遲發(fā)生的目的。第五頁，共四十三頁。一級(jí)預(yù)防：

primaryprevention

不可改變的

危險(xiǎn)因素年齡

性別

遺傳

種族

卒中病史第六頁，共四十三頁。一級(jí)預(yù)防：

primaryprevention

潛在可干預(yù)/可改變的危險(xiǎn)因素

?肥胖?

缺乏合理運(yùn)動(dòng)

?高同型半胱氨酸血癥?食鹽攝入量高

?血小板聚集性高?口服避孕藥

?季節(jié)與氣候

?促凝危險(xiǎn)因素

?膳食營養(yǎng)素缺乏

?藥物濫用

?其它疾病第七頁，共四十三頁。二級(jí)預(yù)防：

secondaryprevention

定義：臨床前期預(yù)防、“三早”預(yù)防。

1.生活方式:合理膳食、適量活動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡

2.控制危險(xiǎn)因素

3.專科治療:抗血小板聚集、抗凝：房顫所致腦栓塞、外科與血管內(nèi)介入治療第八頁，共四十三頁。

缺血性卒中

二級(jí)預(yù)防第九頁，共四十三頁。西氏內(nèi)科學(xué)—關(guān)于缺血性卒中和阿司匹林腸溶片

初次中風(fēng)是以后復(fù)發(fā)中風(fēng)的有力提示。

癥狀發(fā)生后3小時(shí)內(nèi)啟用組織纖溶酶原活化劑和24小時(shí)內(nèi)啟用阿司匹林腸溶片，是急性缺血性卒中普遍有效并得到認(rèn)可的療法。

即使還有其他有效療法，醫(yī)生的治療機(jī)會(huì)和特定藥物療法的應(yīng)用也會(huì)受到時(shí)間限制，因?yàn)榫衷钚匝荛]塞后數(shù)小時(shí)內(nèi)，就發(fā)生不可逆性腦損害。

因此，要把預(yù)防中風(fēng)病放在突出地位。第十頁，共四十三頁。他汀顯著提高卒中患者十年生存率BNeurology.2009;72:1816-1822第十一頁，共四十三頁。持續(xù)服用他汀十年，再發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)更低卒中患者十年復(fù)發(fā)率7.5%16.3%他汀組對(duì)照組（P=0.002）55%Neurology.2009;72:1816-1822回顧性分析雅典卒中中心登記（1997）

596198第十二頁，共四十三頁。大動(dòng)脈粥樣硬化心源性小動(dòng)脈閉塞其他病因病因不明經(jīng)典TOAST臨床表現(xiàn)梗死灶影像輔助檢查診斷依據(jù)狹窄>50%強(qiáng)調(diào)是否有皮層損害是否有皮層損害以及腔梗綜合癥狹窄>50%直徑<1.5cm第十三頁，共四十三頁。CISS

中國缺血性卒中分型大動(dòng)脈粥樣硬化心源性穿支動(dòng)脈疾病其他病因病因不確定多病因無確定病因動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞載體動(dòng)脈斑塊堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型主動(dòng)脈弓顱內(nèi)外大動(dòng)脈檢查欠完整大動(dòng)脈粥樣硬化心源性穿支動(dòng)脈疾病動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞載體動(dòng)脈斑塊堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型第十四頁，共四十三頁。

對(duì)缺血性卒中患者進(jìn)行分層，并在指南指導(dǎo)下終身服用抗血小板藥物、他汀類藥物、降壓藥物以進(jìn)行二級(jí)預(yù)防！第十五頁，共四十三頁。發(fā)達(dá)國家缺血性卒中發(fā)病率逐年下降發(fā)展中國家缺血性卒中發(fā)病率逐年升高第十六頁，共四十三頁。

目前臨床現(xiàn)狀——思考思考吧……第十七頁，共四十三頁。政策？認(rèn)識(shí)？

依從性？市場(chǎng)？第十八頁，共四十三頁。有一些問題啊！！

中醫(yī)中藥

——能否挑起大梁？？？第十九頁，共四十三頁。

古人認(rèn)識(shí)到：

中風(fēng)病對(duì)人類的危害性遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過其它疾病！

將其列為中醫(yī)四大難治病證之首!

《讀醫(yī)隨筆》：“中風(fēng)者，人間第一大病也”。從古至今,中風(fēng)病始終是歷代醫(yī)家所最為關(guān)注的疾病之一！第二十頁，共四十三頁。中風(fēng)病

——病因病機(jī)沿革

漢唐：“外風(fēng)致病”

金元：“內(nèi)風(fēng)致病”

明代：“內(nèi)傷外感相兼致病”

清代：“肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)致病”

現(xiàn)代：“多因素致病”第二十一頁，共四十三頁。中風(fēng)病

——病因病機(jī)分析

多種致病因素——風(fēng)、火、痰、瘀、虛、毒相互作用，瘀阻腦絡(luò)的結(jié)果。第二十二頁，共四十三頁。瘀阻腦絡(luò)

——病因病機(jī)分析

瘀：《內(nèi)經(jīng)》：“凝血”、“惡血”、“留血”、“血凝泣”、“菀陳”

《靈樞·百病始生》：“溫氣不行，凝血蘊(yùn)里而不散”。第二十三頁，共四十三頁。瘀阻腦絡(luò)而致中風(fēng)

——病因病機(jī)分析

《臨證指南醫(yī)案》：

“宿病，病必在絡(luò)……痰因血滯，氣阻血瘀，諸脈逆亂”；

“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”

“已屬絡(luò)病，難除病根”。第二十四頁，共四十三頁。腦絡(luò)瘀阻

——病因病機(jī)分析

腦絡(luò)瘀阻貫穿中風(fēng)病發(fā)生、發(fā)展、演變的始終。第二十五頁，共四十三頁。腦絡(luò)瘀阻的概念——

廣義與狹義，外涵與內(nèi)延！

廣義

狹義第二十六頁，共四十三頁。絡(luò)病學(xué)說

——中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論之一

絡(luò)脈的生理功能：通行氣血陰陽，溝通表里，衛(wèi)外抗邪。

絡(luò)脈的獨(dú)特功能：滲灌血?dú)猓B津血，貫通營衛(wèi)，促進(jìn)經(jīng)氣環(huán)流。

第二十七頁，共四十三頁。絡(luò)病學(xué)說

——中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論之一

形成于春秋戰(zhàn)國時(shí)期—隸屬于經(jīng)絡(luò)學(xué)說。

《靈樞·脈度》:“經(jīng)脈為里,支而橫者為絡(luò),絡(luò)之為孫。”

明確于張仲景——活血化瘀通絡(luò)及活血化痰通絡(luò)之法。第二十八頁，共四十三頁。絡(luò)病學(xué)說

——中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論之一

鼎盛于葉天士——首創(chuàng)久病入絡(luò)。

“醫(yī)者不知絡(luò)病治法,所謂愈究愈窮矣。”

創(chuàng)立辛味通絡(luò)法——“絡(luò)以辛為泄”第二十九頁，共四十三頁。絡(luò)病學(xué)說

——中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論之一

實(shí)踐于王清任——倡導(dǎo)絡(luò)病理論。

“審氣血之榮枯,辨經(jīng)絡(luò)之通滯。”第三十頁，共四十三頁。化瘀通絡(luò)法

——中風(fēng)病二級(jí)預(yù)防的基礎(chǔ)治法

清·王清任：

中風(fēng)病的發(fā)生源于氣血病變；

中風(fēng)病的病理基礎(chǔ)是瘀血阻絡(luò)。

注重氣血辨證,善用引經(jīng)藥,引藥入病絡(luò);開創(chuàng)補(bǔ)氣通絡(luò)之法。第三十一頁，共四十三頁。中醫(yī)經(jīng)典預(yù)防觀念：治未病二級(jí)預(yù)防未病先防

已病防變

病后防復(fù)一級(jí)預(yù)防三級(jí)預(yù)防第三十二頁，共四十三頁。古代中醫(yī)

——先進(jìn)的中風(fēng)病預(yù)防觀

《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》：

“定其血?dú)猓魇仄溧l(xiāng)，血實(shí)宜決之”。

《素問·至真要大論篇》：

“疏其氣血，令其條達(dá)，而至和平”。第三十三頁，共四十三頁。古代中醫(yī)

——先進(jìn)的中風(fēng)病預(yù)防觀

《雜病源流犀燭?中風(fēng)源流》：

“若風(fēng)病即愈，而根未能懸拔，隔一二年或數(shù)年必再發(fā)，發(fā)則必加重，或至喪命，故平時(shí)宜預(yù)防治之，第一防暴怒郁結(jié)，調(diào)氣血，養(yǎng)精神，又常服藥以維持之，庶平可安”。

第三十四頁，共四十三頁。古代中醫(yī)

——最著名的中風(fēng)病預(yù)防觀

清·王清任：

“治病之要決，在明白氣血”，

“元?dú)饧忍摚夭荒苓_(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀”，

“元?dú)馓澨摀p至五成時(shí)則不能動(dòng)，不能動(dòng)曰半身不遂”，

結(jié)論：疾病產(chǎn)生源于氣血病變第三十五頁，共四十三頁。化瘀通絡(luò)法

——二級(jí)預(yù)防作用機(jī)制多環(huán)節(jié)

多靶點(diǎn)

改善神經(jīng)功能缺損降低致殘率提高生存質(zhì)量降低死亡率降低終點(diǎn)事件發(fā)生率

抗血小板聚集

調(diào)脂

降壓

保護(hù)血管內(nèi)皮

穩(wěn)定易損斑塊

降纖

降低血粘稠度第三十六頁，共四十三頁。常用化瘀通絡(luò)中藥

丹參、川芎、紅花、桃仁、當(dāng)歸

赤芍、川牛膝、三七

黃芪、黨參

地龍、僵蠶、蜈蚣、全蝎、水蛭

第三十七頁，共四十三頁。化瘀通絡(luò)蟲類藥物配伍

《臨證指南醫(yī)案》：“久則血傷入絡(luò)”，“久則邪正混處其間，草木不能見效，當(dāng)以蟲蟻疏逐”，以“搜剔絡(luò)中混處之邪”。

應(yīng)用蟲類藥物如全蝎、地龍、水蛭等治療中風(fēng)病的臨床療效肯定。

《本草問答》指出蟲類藥的特性是行走攻竄，其祛風(fēng)通絡(luò)、通經(jīng)達(dá)絡(luò)，疏逐搜剔之功，遠(yuǎn)非草本植物所能及。第三十八頁，共四十三頁。化瘀通絡(luò)中藥藥理學(xué)證據(jù)

當(dāng)歸：廣泛用于缺血性心腦血管病，內(nèi)含蒿本內(nèi)酯、正丁烯酰內(nèi)酯、阿魏酸、煙酸、蔗糖和多種氨基酸等。能夠緩解缺血后腦細(xì)胞的凋亡，促進(jìn)腦缺血損傷后神經(jīng)生長，減少細(xì)胞凋亡發(fā)生。顯著降低甘油三酯水平，抗脂質(zhì)過氧化，減少主動(dòng)脈粥樣斑塊面積。

川芎：經(jīng)典的活血化瘀藥，川芎的藥效學(xué)研究較成熟。其所含主要藥效成分早則認(rèn)為是阿魏酸、川芎嗪、川芎哚。現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，川芎嗪、阿魏酸與川芎哚均可透過血腦屏障，改善腦血液循環(huán)并使腦血容量增加；能明顯降低缺血再灌注損傷大鼠的神經(jīng)功能缺損評(píng)分，減小缺血再灌注損傷大鼠的腦梗塞體積。第三十九頁，共四十三頁。化瘀通絡(luò)中藥藥理學(xué)證據(jù)

水蛭：藥理研究發(fā)現(xiàn)，水蛭主要活性成分水蛭素具有抗凝、纖溶、抑制血小板凝聚、降低全血比粘度及降血脂等藥理作用。是迄今為止世界上最強(qiáng)大的凝血酶抑制劑。能通過降低缺血再灌注后腦細(xì)胞凋亡率，對(duì)缺血再灌注性起保護(hù)作用。

地龍：地龍?zhí)崛∥铮ò炯っ傅龋?duì)體內(nèi)凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)具有廣泛影響。其溶栓成分主要有纖維蛋白溶解酶、蚓激酶、蚓膠質(zhì)酶3種酶素。第四十頁，共四十三頁。化瘀通絡(luò)中藥藥理學(xué)證據(jù)

全蝎：全蝎含蝎毒，是一種類似神經(jīng)毒素的蛋白質(zhì)。全蝎水解液含有多種氨基酸及無機(jī)鹽。具有降壓、擴(kuò)張血管、降低膽固醇而治療動(dòng)脈粥樣硬化、改善心功能的作用。

黃芪：含有大量皂苷類及三萜類化合物，其含量較多的是黃芪皂苷IV，是缺血性腦血管病運(yùn)用最廣泛的藥物，具有確切的腦血管保護(hù)作用。擴(kuò)張血管：黃芪皂苷IV具有明顯擴(kuò)張外周血管、腦血管的作用。能明顯減輕實(shí)驗(yàn)動(dòng)物局灶性腦缺血再灌流和全腦缺血再灌流損傷性腦水腫，改善血腦屏障通透性，顯著增加大腦局部血流量，對(duì)缺血后腦水腫、血腦