PAGEPAGE10循證醫學復習題（八）循證醫學的產生1疾病譜的改變，迫切需要尋求新的療效判斷指標和實踐模式2醫療模式轉變，供需矛盾突出，要求更加合理的決策與管理3臨床流行病學等方法學的發展和信息技術的實用化使循證醫學的產生成為可能循證醫學區別于傳統醫療實踐1系統收集的證據優于非系統的臨床觀察2以患者終點結局為判效指標的試驗優于僅根據生理學原理制定指標的試驗3解釋醫學文獻對醫生是一項重要技能，有必要正規學習一些證據的相關通則，以達到熟練解釋的程度4醫生對于患者基于證據的個體化治療優于僅靠專家意見作出的決策循證醫學定義慎重、準確而明智地應用所能獲得的最佳研究證據來確定患者的治療方法。循證醫學是最佳研究證據與臨床醫生技能、經驗和病人的期望、價值觀三者之間完美的結合。循證醫學的基本原則1證據必需分級以指導臨床決策2僅有證據不足以作出臨床決策循證醫學的特點1“證據”及其質量是時間循證醫學的決策依據2臨床醫生的專業技能與經驗是實踐循證醫學的基礎3充分考慮病人的期望或選擇是實踐循證醫學的獨特優勢循證醫學實踐的基本步驟和方法1提出明確的臨床問題2系統檢索相關文獻，全面收集證據3嚴格評價，找出最佳證據4應用最佳證據，指導臨床實踐5后效評價循證實踐和結果二次研究證據1系統評價/Meta分析2臨床實踐指南3臨床決策分析4臨床證據手冊5衛生技術評估6實踐參數GRADE標準特點（優勢）1由一個具有廣泛代表性的國際指南制定小組制定2明確界定了證據質量和推薦強度3清楚評價了不同質料反感的重要結局4對不同級別證據的升級與降級有明確、綜合的標準5從證據到推薦全過程透明6明確承認價值觀和意愿7就推薦意見的強弱，分別從臨床醫生、患者、政策制定者角度作了明確使用的詮釋8適用于制作系統評價、衛生技術評估及指南影響證據質量的因素1可能降低證據指南的因素①研究的局限性②研究結果不一致③間接證據④精確度不夠⑤發表偏倚2可能增加證據質量的因素①效應值很大②可能的混雜因素會降低療效③劑量-效應關系強推薦的含義對患者——在這種情況下，多數患者會采納推薦方案，只有少數不會；此時若未予推薦，則應說明。對臨床醫生——多數患者應該接受該推薦方案。對政策制定者——該推薦方案在大多數情況下會被采納作為政策弱推薦的含義對患者——在這種情況下，絕大多數患者會采納推薦方案，但仍有不少患者不采用。對臨床醫生——應該認識到不同患者有各自適合的方案，幫助每個患者作出體現他（她）價值觀和意愿的決定。對政策制定者——制定政策需要實質性討論，并需要眾多利益相關者的參與4S模型原始研究系統評價證據摘要證據整合系統選擇循證醫學數據庫的標準1臨床醫生選擇標準①循證方法的嚴謹性②內容覆蓋面③易用性④可及性2圖書館選擇標準證據檢索的思路分三個層面1（應用）大多數醫生將在層面1解決問題2（橋梁）起承上啟下的作用，既是對以往成果的檢閱，也是尋找新研究方向的契機3（研究）是少數有余力和條件的臨床醫師和科研工作者的專利證據檢索的步驟1明確臨床問題及問題類型2選擇合適的數據庫3根據選定的數據庫制定相應的檢索策略和關鍵詞4判斷結果是否達到目的5證據應用和管理系統評價中的統計描述指標計數資料主要有：相對危險度RR比值比OR率差RD計量資料：均數標準差均數差MD標準化均數差SMD基本指標1ERR、CER及置信區間2率差及置信區間3RR及置信區間4OR及置信區間Meta分析是將系統評價中的多個不同結果的同類研究合并為一個量化指標的統計學方法Meta分析的基本內容1合并統計量的選擇2異質性檢驗與兩種模型3合并統計量的檢驗4漏斗圖5敏感性分析與亞組分析6RevMan軟件簡介如何高效率閱讀醫學文獻1明確閱讀文獻的目的2熟悉文獻的基本結構3選擇性的閱讀文獻4可保留對文獻的最后裁決權臨床研究證據的步驟1初篩臨床研究證據的真實性和相關性2確定研究證據的類型3根據研究類型評價醫學文獻評價醫學文獻的一般原則1文獻內部真實性2文獻的臨床重要性3文獻的外部真實性患者參與決策的模式1家長模式2消費者模式3解釋模式4共享模式病因或致病因素是指外界客觀存在的生物、物理、化學和社會的有害因素，或者人體本身的不良心理狀態以及遺傳的缺陷，當其作用于人體后，在一定條件下，導致疾病發生危險因素指與疾病的發生及其消長具有一定因果關系的因素，但尚無充分依據能闡明其名曲的致病效應診斷試驗概念是用于診斷疾病的試驗和方法，包括①從病史、體格檢查獲得的臨床資料②實驗室檢查③影像診斷技術④各種診斷指標治療性研究概念治療疾病和預防疾病的發生是臨床醫學的基本目標。考察防治性措施療效和安全性的研究稱為治療性研究。治療性研究是臨床研究中最活躍的領域，也是問題較多的領域隨機對照試驗RCT（屬治療性研究方案）是國際公認的治療性研究的最佳設計方案。因為RCT有明確的納入和排除標準；有測試客觀效應的指標和方法；有具體的執行條件和考核標準，允許研究者主動控制各類偏倚對研究結果的干擾。RCT是采用隨機分配方法將符合要求的研究對象分配到實驗組或對照組，分別接受相應的試驗和對照措施，在一致條件或環境里同步進行研究并觀察試驗效應，再用客觀效應指標測量試驗結果。RCT最重要的特點是隨機分配。選擇研究設計方案需要遵循兩條基本原則1設計方案的科學性2設計方案的可行性影響治療性研究結果真實性的因素和對策1機遇和偏倚2樣本大小3依從性4向均數回歸現象5沾染和干擾6霍桑效應影響預后的常見因素1疾病本身特征2患者的機體狀況3干預措施的有效性4醫療條件5患者的依從性6社會及家庭因素常用的預后指標1治愈率2病死率3緩解率4復發率5致殘率6其他結局生存分析是將研究對象的隨訪結果和隨訪時間兩個因素結合在一起的一種統計分析方法，能充分利用所獲信息，更準確評價和比較隨訪資料，是疾病預后的主要評定方法生存時間狹義：指患某種疾病的患者從發病到死亡所經歷的時間跨度廣義：指從某種起始事件到終點事件所經歷的時間跨度截尾值指在隨訪過程中，由于某種原因未能觀察到患者的明確結局（即終點事件），不知道該患者的確切生存時間，所獲的生存時間信息不完全預后研究設計1縱向研究2病例對照研究3隊列研究4隨機對照試驗臨床實踐指南CPGs是針對特定臨床問題，經系統研究后制定發布，用于幫助醫生和患者作出恰當決策的指導性文件臨床實踐指南的評價1結構形式上的評價①指南制定小組的人員組成②制定指南的方法學是否嚴謹③指南在正式發布前是否咨詢和征求專家意見④指南發布形式是否語言簡單、易懂，使用方便，可操作性強⑤指南應用前后的效果評價，是否真正改變了臨床實踐，從而降低了患者的不良后果，改善了疾病的預后2內容上的評價真實性可靠性適用性臨床指南的應用原則考慮1相似性2可行性3患者或其家屬的價值觀和意愿4臨床決策分析應用方法1了解指南的制定和評價方法2充分認識指南的作用3臨床醫學既是科學也是藝術臨床經濟學是臨床醫學與經濟學及其他學科（如流行病學、統計學）交叉融合的一門新興交叉學科，是應用經濟學理論，概念和方法去闡明和解決臨床醫療服務中出現的現象及問題臨床經濟學評價目的是在衛生資源有限前提下識別那些診療措施更“價有所值”，產出最大化臨床經濟學評價基本思路是通過比較臨床使用一定量資源后的健康產出，來評價臨床診療措施的相對經濟效果，即對不同診療方案、干預措施的成本和結果進行識別、測量、賦值并比較的過程漏斗圖一般在推薦作Meta分析的研究個數在10個及以上時才需要做漏斗圖；主要用于觀察結果是否存在偏倚，若資料存在偏倚，會出現不對稱的漏斗圖，不對稱越明顯偏倚程度越大。診斷性試驗評價的相關指標1敏感度（SEN）-真陽性率敏感度(SEN)%=TP/(TP+FN)×100=a/(a+c)×100理想的敏感度為100%，敏感度越高的診斷性試驗，漏診率越低。2特異度（SPE）-真陰性率特異度(SPE)%=TN/(FP+TN)×100=d/(b+d)×100理想的特異度為100%，特異度越高的診斷性試驗，誤診率越低。敏感度和特異度是診斷性試驗方法優劣的基礎指標。

3陽性預測值（positivepredicativevalue，+PV）陽性預測值(+PV)%=TP/(TP+FP)×100=a/(a+b)×100

是指診斷性試驗為陽性時，被檢者患病概率理想+PV為100%，指所有陽性結果中真陽性的百分比。

4陰性預告值（negativepredicativevalue，-PV）陰性預測值(-PV)%=TN/(TN+FN)×100=d/(c+d)×100

理想的-PV100%,指所有陰性結果中真陰性的百分比。

5診斷效率診斷效率(ACC)%=(a+d)/(a+b+d+c)×100

6似然比陽性似然比(LR+)=敏感度/(1-特異度)=a/(a+c)/b/(b+d)

真陽性率與假陽性率的比值即為陽性似