第六章隊列研究學習內容1．掌握隊列研究的基本原理、類型及優缺點；2．了解隊列研究的的實施過程；3．熟悉隊列研究相關率、比及危險度指標的計算方法及意義；4．掌握隊列研究中常見偏倚的種類。第一節概述一、基本概念Cohortstudy:是將未患病的特定人群按暴露與不暴露某因素分為暴露組與非暴露組，追蹤觀察一段時間，比較兩組某(些)病的發病率或死亡率，從而分析暴露因素與疾病的聯系與聯系大小的一種分析流行病學研究方法。暴露是指研究對象接觸過某種欲研究的因素或具有某種特征和行為。

-目標人群代表性樣本（未發病）+暴露非暴露時間順序

暴露發病+-abcd固定隊列

FixedCohort研究開始研究結束出現結局未出現結局動態隊列

DynamicCohort研究開始研究結束出現結局失訪二、特點1、屬于觀察法2、設立對照組3、由“因”及“果”的研究4、能明確暴露與結局的關系，可計算發病率

三、用途檢驗病因假設：一因多果評價預防措施效果：自發行為新藥的上市后監測：自發選擇使用研究疾病的自然史及其長期變動：四、類型1、前瞻性隊列研究(prospectivecohortstudy)2、歷史性隊列研究(historicalcohortstudy)3、雙向性隊列研究(ambispectivecohortstudy)

timeExposureStudystartsDiseaseoccurrenceExposureDiseaseoccurrencetimeStudystartsExposuretimeDiseaseoccurrenceStudystarts歷史性隊列雙向性隊列前瞻性隊列

前瞻性隊列研究

ProspectiveCohortStudy研究隊列的確定是現在(concurrent)根據研究對象現在的暴露分組需要隨訪(follow-up)結局在將來某時刻出現優點時間順序增強了病因推斷的可信度直接獲得暴露與結局資料，偏倚小能獲得發病率缺點

所需樣本量大，花費大，時間長影響可行性前瞻性隊列研究應用條件明確的檢驗假設所研究疾病的發生率較高,一般不低于5‰明確規定暴露因素和結局變量可靠的測量手段足夠的觀察人群和暴露情況能完成隨訪的人群足夠的人、財、物力

歷史性隊列研究

Historical(Retrospective)CohortStudy根據研究開始時研究者掌握的有關研究對象在過去某時刻的暴露情況的歷史材料分組不需要隨訪，研究開始時結局已出現優點時間順序仍是由因到果省時、省力、出結果快缺點受歷史資料的限制，常缺乏混雜因素的資料，

組間的可比性受到制約

雙向性隊列研究

Mixed(Ambispective)CohortStudy研究隊列的確定是過去根據研究對象過去某時刻的暴露情況分組需要隨訪部分結局可能已出現適用于評價既有短期效應又有長期作用的暴露因素肝損害，出生畸形，流產腫瘤第二節研究設計和實施一、隊列研究設計的選擇條件有明確的檢驗假設和研究目的樣本量足夠的穩定人群

暴露與結局發生的間隔期短

結局事件有一定的發生率保證暴露資料的獲取有確切判斷發病或死亡等結局變量的可靠手段有足夠的人力、物力和財力二硫化碳長期低劑量的暴露與冠心病的關系

研究實例二硫化碳（CS2）神經系統毒物，抑制酶的活性，影響脂蛋白代謝，造成心血管疾病短時間接觸高濃度的CS2蒸氣可急性中毒長期接觸低濃度CS2可引起慢性中毒和動脈粥樣硬化(一)、確定研究因素

研究因素長期低劑量的CS2暴露定義在有CS2暴露但不至引起急性中毒的車間工作>5年20世紀60年代芬蘭職業衛生研究所Hernberg和Tolonen教授做的前瞻性隊列研究(二)、確定研究現場和人群

暴露組

1942—1967年某粘纖廠25至64歲，343名男性工人有5年以上CS2暴露史對照組年齡±3歲出生地區相同工種的體力消耗相當在同一城市的造紙廠隨機選擇的343名男性工人(三)、確定研究結局

心肌梗死血壓變化

心電圖的改變

心絞痛發作(四)、資料收集

查閱檔案記錄

用藥情況、既往車間CS2的濃度等詢問

姓名、性別、年齡、工種及工作年限、吸煙、業余時間的體力活動情況實驗室檢查

血糖、血脂、血清膽固醇水平、血壓、心電圖、心臟大小、體重及車間CS2濃度的動態變化兩組致死性心肌梗死發生率和總的心肌梗死發生率差異有顯著性，CS2暴露組發生心肌梗死的RR為3.57，(五)、資料分析

暴露組和對照組的心肌梗死發生率及RRCS2在不同臨床類型冠心病的發生中作用程度不同臨床類型RRAR心肌梗塞3.575.25致死性心肌梗塞4.693.21非致死性心肌梗塞2.742.04心絞痛1.8911.6心電圖冠心樣改變1.46.1CS2與不同臨床類型冠心病的RR和AR比較（六）、結論

長期低劑量與冠心病發病和死亡存在因果關系CS2所致的冠心病，以致死性心肌梗死為主措施芬蘭當局已于1972年把CS2的車間最高容許濃度從20ppm降至10ppm確定研究因素確定研究結局確定研究現場與研究人群確定樣本量資料的收集與隨訪質量控制二、設計和實施主要暴露因素

在描述性研究和病例對照研究的基礎上確定(一)確定研究因素

可能影響結局的因素

混雜因素人口學特征等暴露測量

性質

定性(quality)定量(quantity)

方法訪談實驗室檢查查閱記錄

結局是研究隊列中預期結果事件

發病或死亡血清指標分子標志的變化定性或定量(二)確定研究結局

一次研究可有多個結局吸煙吸煙

慢性支氣管炎冠心病肺癌結局的測量采用國際或國內通用的標準(三)選擇研究對象職業人群：暴露史明確特殊暴露人群：罕見暴露一般人群：常見暴露有組織的人群團體：有利于隨訪暴露人群的選擇非暴露人群選擇內對照(internalcontrols)

一群研究對象內部外對照(externalcontrols)

一群研究對象外部一般人群對照（總人口對照）整個地區現成的發病或死亡資料多重對照同時采用上述兩種或以上

計算樣本量時需考慮的問題抽樣方法暴露組與非暴露組的比例失訪率(四)確定樣本量影響樣本量的因素

非暴露人群或全人群中所研究疾病的發病率p0暴露人群疾病發病率P1第一類錯誤概率α把握度(power)

1-βP1-

P0越小，樣本量越大(五)資料的收集與隨訪(follow-up)基線資料收集：人口學特征、暴露狀況、疾病狀況隨訪：對象、內容、方法、間隔失訪：失訪率、補訪觀察終點（研究對象出現了預期的結果）觀察終止時間（整個研究工作截止的時間）質量控制：調查員、重復調查、邏輯檢錯、錄音備份第三節資料的分析一、率的計算

累積發病率發病密度標化死亡比

變化范圍

0~1

適用條件

樣本大人口穩定

報告時必須注明時間長短

累積發病率

(cumulativeincidence)CI=觀察期內發病（或死亡）人數觀察開始時的人口數

發病密度

(incidencedensity)

變化范圍

0~∞

適用條件觀察時間長人口不穩定存在失訪人年計算方法：精確法、近似法、壽命表法

ID=觀察期內發病（或死亡）人數觀察人時

標化比最常用指標：標化死亡比（SMR)適用條件：研究對象較少，結局事件發生率較低，不宜直接計算率時；有較為準確的人口資料。

SMR=1

研究人群某病發病（死亡）危險=標準人群SMR>1研究人群某病發病（死亡）危險>標準人群，

是標準人群的SMR倍3.SMR<1研究人群某病發病（死亡）危險<標準人群SMR的意義：被研究人群發生（死于）某病的危險性是標準人群的多少倍

標化比例死亡比（SPMR)適用條件：不能得到歷年人口資料僅有死亡人數、原因、日期和年齡SMR中預期發病（死亡）數的計算：全人口某病的發病（死亡）率×觀察人口數SPMR中預期死亡數計算：全人口中某病因死亡數全部死亡數×某單位實際全部死亡數SMR與SPMR計算方法類似，差別在于：二、資料的基本整理模式

累積發病率資料病例非病例合計暴露組aba+b=n1非暴露組cdc+d=n0合計a+c=m1b+d=m0a+b+c+d=t暴露組發病率=a/n1非暴露組發病率=c/n0二、資料的基本整理模式

發病密度資料病例數人年數發病密度暴露組A1T1A1/T1非暴露組A0T0A0/T0率的顯著性檢驗U檢驗直接概率法二項分布檢驗泊松（Poisson）分布檢驗

2檢驗計分檢驗（scoretest）三、效應的估計

相對危險度歸因危險度歸因危險度百分比人群歸因危險度人群歸因危險度百分比劑量反應關系

相對危險度（RelativeRiskRR

）

意義暴露組發病或死亡的危險是非暴露組的多少倍RR值暴露的效應暴露與結局關聯強度

暴露組率非暴露組率意義

吸煙者因肺癌死亡的危險是非吸煙者的10.7倍吸煙者因心血管疾病死亡的危險是非吸煙者的1.7倍心血管疾病170.321.7吸煙者與非吸煙者死于不同疾病的RR肺癌疾病296.7550.12吸煙者4.69非吸煙者10.7RR（1/10萬人年）

歸因危險度

(AttributableRisk,AR)

意義E與ē人群比較，所增加的疾病發生數量AR值暴露因素消除后所減少的疾病數量ca或()1000-=-×=RRIIIRRAR010nnIIARe-=-=

意義RR吸煙對肺癌的病因學意義較大AR戒煙對心血管疾病的預防作用較大即公共衛生意義較大RR與AR的區別心血管疾病肺癌疾病1.710.7RR126.43170.32296.7545.434.6950.12AR非吸煙者吸煙者（1/10萬人年）

歸因危險度百分比AR%（病因分值EF）

意義

暴露人群中的發病或死亡歸因于暴露的部分占全部發病或死亡的百分比當>75%時，即可認為找到了主要的病因。

RR

或-%100%0×=eIIIeAR%1001%×-=RRAR

意義AR%吸煙是肺癌的主要病因AR戒煙對心血管疾病的預防作用較大即公共衛生意義較大AR%與AR的區別心血管疾病肺癌疾病42.6%90.6%AR%126.43170.32296.7545.434.6950.12AR非吸煙者吸煙者（1/10萬人年）

人群歸因危險度

(populationattributablerisk,PAR)

意義：一般人群與非暴露人群比較，所增加的疾病發生率的大小PAR值暴露因素消除后總人群所減少的疾病數量

PAR=It－I0

It：總人群率Io：非暴露組率

人群歸因危險度百分比PAR%

意義：PAR占總人群全部發病（或死亡）的百分比

或

Pe：總人群的暴露比例劑量反應關系分析方法：列出不同暴露水平下的發病率以最低暴露水平組為對照，計算各暴露水平的相對危險度和歸因危險度對危險度（或率）的變化作趨勢性檢驗40～59歲男子按基線血清膽固醇水平分組的冠心病6年發生情況血清膽固醇(m