附件3二級、三級醫院監督檢查表醫療機構名稱醫療機構類別二級醫院□三級醫院□項目檢查內容檢查結果備注機構資質1.《醫療機構執業許可證》是否在有效期內是□否□2.《醫療機構執業許可證》是否按期校驗是□否□3.實際執業地點與登記地址是否一致是□否□4.實際開展的診療科目與登記情況是否一致是□否□5.是否在登記的范圍內開展診療活動是□否□6.是否出租承包科室是□否□醫務人員醫務人員是否取得相應的資質開展診療活動抽查醫師人，資質合格人每家抽查不少于20人抽查其他衛生技術人員人，資質合格人醫療技術是否開展禁止臨床應用的醫療技術是□否□是否開展限制臨床應用的醫療技術是否開展是□否□如開展，請列清單并逐項填寫是否經登記或備案登記或備案是□否□是否開展醫療技術臨床研究是否開展是□否□如開展，請列清單并逐項填寫是否備案、是否告知患者、是否收取費用、是否廣告推廣是否備案是□否□是否告知患者是□否□是否收取費用是□否□是否廣告推廣是□否□干細胞臨床研究或臨床應用是否開展干細胞臨床研究是否開展是□否□如開展，請列清單并逐項填寫是否備案、是否告知患者、是否收取費用、是否廣告推廣是否備案是□否□是否告知患者是□否□是否收取費用是□否□是否廣告推廣是□否□是否開展干細胞臨床應用是□否□如開展，請列清單注：此表供監督檢查時使用。陪同檢查人：檢查人：檢查時間：年月日年月日附件4一級醫院、門診部、診所監督檢查表醫療機構名稱醫療機構類別一級醫院（含未定級）□門診部□診所□項目檢查內容檢查結果備注機構資質1.《醫療機構執業許可證》是否在有效期內是□否□2.《醫療機構執業許可證》是否按期校驗是□否□3.實際執業地點與登記地址是否一致是□否□4.實際開展的診療科目與登記情況是否一致是□否□5.是否在登記的范圍內開展診療活動是□否□6.是否出租承包科室是□否□醫務人員醫務人員是否取得相應的資質開展診療活動抽查醫師人，資質合格人每家抽查20人。不足者，全查抽查其他衛生技術人員人，資質合格人醫學文書是否發現虛假檢驗、檢查報告等是□否□名稱使用及醫療服務收費公示1.醫療機構掛牌、使用、宣傳的名稱與登記名稱是否一致是□否□2.是否公示收費項目及收費標準是□否□3.是否按公示收費項目及收費標準收費抽查收費憑據份，符合份醫療美容1.使用的藥械是否符合國家相關規定是□否□2.診療記錄是否完整是□否□3.開展醫療美容項目的醫師是否符合《醫療美容服務管理辦法》規定的條件是□否□4.是否超范圍開展醫療美容技術是□否□婦科及母嬰保健技術1.是否取得《母嬰保健技術服務執業許可證》從事相應的母嬰保健技術是□否□2.從事母嬰保健技術服務的人員是否取得《母嬰保健技術考核合格證書》是□否□3.是否按照登記的母嬰保健技術服務項目開展診療活動是□否□4.是否超范圍開展不孕癥診療是□否□5.是否違規開展無痛人流等母嬰保健技術是□否□泌尿外科及性病診療1.是否違規開展泌尿外科手術是□否□2.是否超范圍開展性病診療是□否□抗菌藥物臨床應用診所使用抗菌藥物開展靜脈滴注活動的，是否經過衛生行政部門核準是□否□麻醉管理1.是否未取得麻醉科診療科目開展全身麻醉是□否□2.開具麻醉藥品處方的醫師是否經過考核合格取得麻醉藥品處方權是□否□其他1.本次檢查中發現涉嫌違法發布醫療廣告的是否通報或移送工商部門是□否□未發現□2.本次檢查中發現涉嫌違規收費的是否通報或移送物價部門是□否□未發現□3.本次檢查中發現醫療機構涉嫌違法生產、使用假冒偽劣藥品的是否通報或移送藥監部門是□否□未發現□4.本次檢查中發現涉嫌欺詐等違法犯罪行為的是否通報或移送司法機關是□否□未發現□5.本次檢查中發現醫療機構內宣傳的醫師、診療科目、診療技術等與實際情況不符的，是否下達監督意見書要求整改是□否□未發現□6.本次檢查中發現醫療機構有雇傭醫托行為的，是否納入本轄區內校驗管理和不良記分管理是□否□未發現□注：1.此表供監督檢查時使用。2.被檢查醫療機構不從事醫療美容、母嬰保健技術等相關診療活動的，相應內容可不填寫。陪同檢查人：檢查人：檢查時間：年月日年月日附件5二級、三級醫院監督檢查匯總表檢查項目檢查內容檢查結果二級醫院（家）三級醫院（家）機構資質檢查醫療機構數1.《醫療機構執業許可證》超出有效期的醫療機構數2.未按期校驗的醫療機構數3.實際執業地點與登記地址不一致的醫療機構數4.實際開展的診療科目與登記情況不一致的醫療機構數5.超出登記的范圍開展診療活動的醫療機構數6.出租承包科室的醫療機構數醫務人員醫務人員是否取得相應的資質開展診療活動醫療技術開展禁止臨床應用的醫療技術的醫療機構數未經備案開展限制臨床應用的醫療技術的醫療機構數違規開展醫療技術臨床研究的醫療機構數干細胞臨床研究或臨床應用（如開展，請列清單）違規開展干細胞臨床研究的醫療機構數開展干細胞臨床應用的醫療機構數填表人：聯系電話：填表日期：審核人：附件6一級醫院、門診部、診所監督檢查匯總表檢查項目檢查內容檢查結果一級醫院（含未定級）門診部診所機構資質檢查醫療機構數1.《醫療機構執業許可證》超出有效期的醫療機構數2.未按期校驗的醫療機構數3.實際執業地點與登記地址不一致的醫療機構數4.實際開展的診療科目與登記情況不一致的醫療機構數5.超出登記的范圍開展診療活動的醫療機構數6.出租承包科室的醫療機構數醫務人員醫務人員是否取得相應的資質開展診療活動醫療文書出具虛假檢驗、檢查報告等醫療文書的醫療機構數名稱使用及醫療服務收費1.掛牌、使用、宣傳的名稱與登記名稱不一致的醫療機構數2.未公示收費項目及收費標準的醫療機構數3.未按公示收費項目及收費標準收費的醫療機構數醫療美容檢查醫療機構數1.使用的藥械不符合國家相關規定的醫療機構數2.診療記錄不完整的醫療機構數3.開展醫療美容項目的醫師不符合相應條件的醫療機構數4.超范圍開展醫療美容技術的醫療機構數婦科及母嬰保健技術檢查醫療機構數1.未取得《母嬰保健技術服務執業許可證》從事相應的母嬰保健技術服務的醫療機構數2.使用未取得《母嬰保健技術考核合格證書》的人員從事母嬰保健技術服務的醫療機構數3.未按照登記的母嬰保健技術服務項目開展診療活動的醫療機構數4.超范圍開展不孕癥診療的醫療機構數5.違規開展無痛人流等母嬰保健技術的醫療機構數泌尿外科及性病診療檢查醫療機構數1.違規開展泌尿外科手術的醫療機構數2.超范圍開展性病診療的醫療機構數抗菌藥物臨床應用檢查醫療機構數————未經衛生行政部門核準使用抗菌藥物開展靜脈滴注活動的診所數————麻醉管理檢查醫療機構數1.未取得麻醉科診療科目開展全身麻醉的醫療機構數2.使用未經過考核合格取得麻醉藥品處方權的醫師開具麻醉藥品處方的醫療機構數其他1.本次檢查中發現涉嫌違法發布醫療廣告的是否通報或移送工商部門發現家

通報或移送家發現家

通報或移送家發現家

通報或移送家2.本次檢查中發現涉嫌違規收費的是否通報或移送物價部門發現家

通報或移送家發現家

通報或移送家發現家

通報或移送家3.本次檢查中發現醫療機構涉嫌違法生產、使用假冒偽劣藥品的是否通報或移送藥監部門發現家通報或移送家發現家

通報或移送家發現家

通報或移送家4.本次檢查中發現涉嫌欺詐等違法犯罪行為的是否通報或移送司法部門發現家

通報或移送家發現家

通報或移送家發現家

通報或移送家5.本次檢查中發現醫療機構內宣傳醫師、診療科目、診療技術等與實際情況不符的，是否下達監督意見書要求整改發現家

下達意見書家發現家

下達意見書家發現家

下達意見書家6.本次檢查中發現醫療機構有雇傭醫托行為的，是否納入本轄區內校驗管理和不良記分管理發現家，納入校驗和不良記分管理家發現家，納入校驗和不良記分管理家發現家，納入校驗和不良記分管理家填表人：聯系電話：填表日期：審核人：附件7案件查處匯總表類別轄區

機構數抽查

機構數抽檢率查處案件數違法情形（件）處理結果*ABCDEFGHIJK警告（件）罰款

（件）罰沒款

（萬元）暫停

執業（家）吊銷診療科目（家）吊銷許可證（家）吊銷執業證書（人）移送或通報其他部門（件）三級醫院--二級醫院--一級醫院--門診部--診所--合計--個人填表人：聯系電話：填表日期：審核人：注：A、未取得《醫療機構執業許可證》擅自執業；B、逾期不校驗《醫療機構執業許可證》仍從事診療活動；C、出賣、轉讓、出借《醫療機構執業許可證》；D、診療活動超出登記范圍；E、未取得《母嬰保健技術服務執業許可證》開展母嬰保健技術服務；F、使用非衛生技術人員從事醫療衛生技術工作；G、出具虛假證明文件；H：違規開展干細胞臨床研究和應用；I、醫務人員未取得執業資格開展診療活動；J、未取得《母嬰保健技術服務考核合格證》從事母嬰保健技術服務；K、其他。*以《處罰決定書》、《案件移送書》或通報函送達數量為準。附件8被吊銷執業許可證（診療科目）的醫療機構一覽表序號醫療機構名稱登記地址違法事實吊證（診療科目）依據吊證機關吊證時間備注1234567注：1.被吊銷診療科目的請在“備注”欄中予以說明；2.請填寫本次專項監督檢查工作中被吊銷執業許可證（診療科目）的醫療機構。填表人：聯系電話：填表日期：審核人：附件9依法執業承諾書（二、三級醫院）為規范醫療機構和醫務人員執業行為，確保醫療質量和醫療安全，維護依法辦醫和依法行醫的正常秩序，促進醫療機構穩步有序、規范健康發展，本機構經對自身執業活動進行自查，沒有下列行為的發生：一、出賣、轉讓、出借《醫療機構執業許可證》；二、使用偽造、變造的《醫療機構執業許可證》開展診療活動；三、允許非本醫療機構人員或者其他機構承包租賃或變相承包租賃醫療機構科室和房屋并以醫療機構名義開展診療活動；四、超出核準登記范圍開展診療活動；五、聘用非衛生技術人員開展診療活動；六、使用未取得《醫師執業證書》或《護士執業證書》的人員從事執業活動；七、違規出具或出具虛假醫學文書及證明文件；八、違反相關規定聘用外籍或港澳臺醫師從事執業活動；九、使用臨床應用安全性有效性存在重大問題的醫療技術、存在重大倫理問題的醫療技術、衛生計生行政部門明令禁止臨床應用的醫療技術、臨床淘汰的醫療技術，或未經備案開展限制類醫療技術；十、未取得《母嬰保健技術許可證》從事母嬰保健活動或使用未取得《母嬰保健技術考核合格證》的人員從事母嬰保健活動；十一、非醫學需要采取技術手段進行胎兒性別鑒定；十二、進行選擇性別的人工終止妊娠；十三、使用無處方權的人員開具處方，或使用未取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格的醫師開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方，或使用未取得抗菌藥物處方權的醫師開具抗菌藥物處方；十四、違反《醫師外出會診管理暫行規定》邀請其他醫療機構的醫師在本單位從事醫療活動；十五、進行各種形式的虛假違法廣告宣傳，采取不正當手段誤導招攬患者；十六、未經備案，違規組織義診活動；十七、未將《醫療機構執業許可證》、診療科目、診療時間和收費標準懸掛于明顯處所；十八、違規開展醫療美容、母嬰保健、計劃生育等技術和泌尿、皮膚性病等診療活動。同時，我院鄭重承諾：

一、持續加強管理，確保本年度繼續依法開展各項執業活動；二、以人為本，因病施治，科學求實，杜絕過度診療；

三、遵守相關診療規范和與技術標準，保障醫療安全和醫療服務質量；四、嚴格遵守《中華人民共和國傳染病防治法》《突發公共衛生事件與傳染病疫情監測信息報告管理辦法》的有關規定，非傳染病專科醫院或專科診室不得截留任何急、慢性傳染病人。發現傳染病疑似病人，應有專人負責及時負責轉診并向區疾病預防控制中心報告，并做好轉診登記；

五、加強消毒滅菌和消毒隔離工作，嚴格執行《消毒管理辦法》《醫院感染管理辦法》《醫療機構口腔診療器械消毒技術操作規范》等有關法規規章，加強消毒滅菌和消毒隔離工作，防止交叉感染；六、嚴格按照國務院《醫療廢物管理條例》和《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》有關規定，將醫療廢物交由醫療廢棄物集中處置單位處理。嚴格按照流程作好醫療廢棄物處理工作；

七、嚴格按照在區物價部門備案的收費標準收費，并在大廳醒目位置上墻公示，接受患者、患者家屬和社會的監督；藥品進貨渠道必須正規，索證齊全，采購消毒劑（器械）必須按照《消毒管理辦法》索取相應的衛生許可批件。收取費用必須出具明細項目的收據；

八、發揚人道主義精神，對無主病人、特困病人等給予力所能及的救治。當發生公共衛生突發事件時，有義務執行政府指令性任務，承擔政府要求的有關公共衛生責任和義務。

九、合法、規范的開展干細胞臨床研究及應用。本機構開展了明確按臨床研究管理的醫療技術臨床應用項目有： 承諾單位（蓋章）：法定代表人簽字：年月日依法執業