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文檔簡介

軀體化癥狀自評量表之勘阻及廣創作姓名 性別年齡 評定日期 電話教育程度 職業病程 所用藥物您發病過程中可能出現以下癥狀，如果能讓醫生確切了解您的癥狀就能給您更多幫忙對您的治療發生影響，請根據發病過程中的實際情況選擇對應的分值。沒有，發病或不舒服時，沒有該癥狀輕度，發病或不舒服時，有癥狀但不影響日常生活中度，發病或不舒服時，有癥狀且希望減輕或治愈重度，發病或不舒服時，有癥狀且嚴重影響日常生活發病時的癥狀沒有輕度中度重度頭暈、頭痛1234睡眠障礙（入睡困難、多夢、易驚醒、早醒、失眠）1234易疲勞之力1234情緒欠安、興趣減退1234心血管癥狀（心慌、胸悶、胸痛、氣短）1234

易緊張不安或擔憂害怕1234易發生消極想法、多思多慮1234記憶力減退、注意力下降1234胃腸道癥狀（腹脹、腹痛、食欲下降、便秘、腹瀉、口干、惡心）1234肌肉酸痛（頸部、肩部、腰部、背部）1234易傷心哭泣1234手腳或身體某部發麻、刺痛、抽搐1234視物模糊1234易激動煩躁、對聲音過敏1234強迫感（強迫思維、強迫行為）1234肢體易出汗哆嗦或忽冷忽熱1234

經常會擔心自己生1234呼吸困難、喜大嘆氣1234咽部不適、喉嚨有阻塞感1234易尿頻、尿急1234得分:此表切勿遺失！每次就診請攜帶此量表，以便醫生判斷治療效果。制表人：上海交

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