科室醫療質量控制方案科室醫療質量控制方案科室醫療質量控制方案V:1.0精細整理，僅供參考科室醫療質量控制方案日期：20xx年X月Xxx醫院科室醫療質量控制方案一、管理體系（一）科室醫療質量控制小組職責科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任者。各科室醫療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他中級以上職稱相關人員3-5人組成，設科室質控醫師一名，負責科室醫療質量管理聯系、協調、反饋、記錄等具體工作。科室質控小組職責如下：1、建立健全科室各項規章制度和崗位職責，結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。2、對本科室醫療核心制度的執行落實情況進行檢查，如首診負責制、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、危重病人討論制度、死亡病例討論制度、會診制度、病歷書寫基本規范、交接班制度等。3、對各種醫療文書的書寫情況按規范進行檢查。

4、定期對本科室內工作量完成情況、抗生素使用情況、病歷書寫質量、危重病人、圍手術期管理、輸血管理、糾紛投訴情況進行自查整改，并詳細記錄。

5、定期向質控辦反饋本科室質控工作進行情況，對違犯醫療規章制度及操作規程的醫療不良事件，寫出書面材料并及時上報。6、定期組織各級人員學習醫療常規，強化質量意識。（二）醫務人員自我管理在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。對各級醫務人員的要求分述如下：1.門診醫師（1）嚴格執行首診醫師負責制。（2）詢問病史詳細、體格檢查認真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規范、準確。（4）合理檢查，申請單書寫規范。（5）具體用藥在病歷中有詳細記載。（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫師應：a.建議專科就診；b.請上級醫師會診；c.收住院。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫師應：a.視病情可收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續。（10）按專科收治病人。（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。2.病房住院醫師（1）病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。（3）按規定時間完成病歷書寫。（4）病歷書寫完整、規范，不得缺項。（5）24小時內完成血、尿、便常規檢查，并根據病情盡快完成肝、腎功能、影像學和其它所需的專科檢查。（6）按專科診療常規制定初步診療方案。（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。（8）按規定時間及要求完成病程記錄。（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫師匯報。（10）診療過程應遵守消毒隔離制度，嚴格無菌操作，防止醫院感染病例發生。若有醫院感染病例，及時填表報告。（11）病人出院時須經上級醫師批準，應寫明出院醫囑并交代注意事項。3.病房主治醫師（1）及時對下級醫師開出的醫囑進行審核，對下級醫師的操作進行必要的指導。（2）新入院的普通病人要在48小時內進行首次查房。除對病史和查體進行補充外，查房內容要求有：①診斷及診斷依據；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并及時向上級醫師匯報病情。（4）及時檢查、修改下級醫師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。（5）入院3天未能確診或有跨專業病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。（6）待診病人在入院1周內仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內會診。（7）按規定合理使用抗生素和專科用藥。（8）手術前親自檢查病人，做好手術前準備，按手術分級管理標準擬定嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后首次病程記錄，24小時內完成手術記錄。（9）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后評估工作。（10）負責治愈患者出院的審批手續，并向上級醫師匯報。4.病房主任（副主任）醫師（1）組織或參與制定本科質量管理方案、各項規章制度、診療和操作常規。（2）指導下級醫師做好醫療工作，督促檢查下級醫師執行各項制度和診療常規。（3）對新入院的普通病人要求72小時內進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房2次。（4）查房內容除對病史和查體進行補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據；②鑒別診斷；③治療原則；④疾病有關方面的進展。未確診病人應有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應的治療措施。危重病人應有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內討論或院內會診，必要時向醫務部申請院外會診或遠程會診。（6）指導和監督下級醫師合理使用抗生素和專科用藥。（7）組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫師做好術中、術后醫療工作。重大手術和重要治療要親自參加。（8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續治療。（9）審簽主治醫師審查的轉科、出院病歷。二、病歷質量考核內容目的：為落實醫療核心制度，確保提高醫療質量與患者安全，依法規范醫務人員病歷書寫規范，加強診療服務環節質量控制。依據：《中華人民共和國執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《病歷書寫基本規范》、《醫療機構病歷管理規定》等衛生行政部門相關法律法規及診療規范、操作常規。（一）病歷質量考核的重點1、診斷與鑒別診斷⑴入院診斷、出院診斷及補充、修正診斷的依據充分、準確、及時，診斷名稱規范。⑵首次病程記錄中的鑒別診斷全面，分析準確，內容豐富。⑶診療過程中及時、準確地修正、補充診斷。2、治療⑴治療原則掌握的正確、合理。⑵治療措施及時、合理、有效。⑶治療用藥品種、劑量及使用時間合理，特別是抗生素及特殊藥品的使用。⑷各種診斷、治療性操作規范、準確。3、急危重癥病人的搶救治療對急危重病人的搶救治療及時，措施得力，效果滿意。4、手術病人管理。⑴手術適應證、禁忌癥掌握準確。⑵各級醫師手術范圍符合規定。⑶按要求進行手術審批、上報。①開展新手術、重大手術應報告醫務部及業務院長審批。②日常手術應由科主任審查批準并簽字。③外請專家手術由科室申請，報告醫務部，由主管院長審批。⑷圍手術期管理①所有手術均應書寫術前小結，術前書寫談話記錄并請患者或其委托人簽署手術同意書。②嚴格按照手術等級書寫術前討論記錄。⑸手術記錄書寫規范、內容完整、準確、及時，手術操作規范。⑹術后處理和治療合理、及時。5、三級醫師查房制度、首診負責制度、病例討論制度、會診制度、交接班制度等醫療核心制度認真貫徹落實。6、患者權利與知情同意落實情況，醫務人員應盡到告知義務。與患者或其委托人的談話記錄、各種知情同意書的書寫及簽字完善、規范、及時。7、三基三嚴三基：基礎理論、基本知識、基本職能。三嚴：嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態度。病歷書寫認真，字跡清楚、整齊，病歷書寫格式規范，內容真實、準確、完整。（二）病歷質量管理辦法建立、健全病歷質量管理制度、病歷書寫規范、病歷質量考核標準、病歷質量考核辦法、病歷質量獎懲辦法及相關制度、規定，形成完整的病歷質量管理制度體系。1、個人質控：這是質量控制的主體。各級醫務人員應自覺學習和掌握病歷書寫規范和要求，認真按規范要求書寫病歷。上級醫師應嚴格把好病歷審查關，確保病歷質量，做到病人出院時病歷完好率100%。對病案質控人員發放的病歷質量反饋意見，應在三天內及時進行病歷書寫完善工作。2、科室質控：各科主任、副主任、護士長負責科內病歷的日常檢查、考核工作，采取措施不斷提高病歷書寫質量。3、院級質控：醫務部質控辦、病案室、院感科等部門采取多種形式對運行及終末病歷進行質量考核，考核結果作為醫院對科室質量考核內容之一。及時發現病歷質量問題并采取措施加以解決。三、科室病歷質量考核科主任、護士長應對出院患者的病歷嚴格把關，做到不合格病歷不出科。科室質控小組每月抽查每位管床醫師出院病歷各1份，對出院病歷進行質量控制，每月科主任在科室會議上向各位醫師質量反饋，發現問題及時糾正，將檢查結果上報質控辦。四、醫療質量獎懲制度(一)醫院病歷獎懲辦法1、病歷質量按百分制評分，并確定病歷等級。2、對存在病歷書寫缺陷的，審核者要寫明病歷中存在的具體問題，質控辦要及時向管床醫師發送病歷書寫反饋通知單，管床醫師必須在接到反饋通知后三天內完善病歷，逾期未修改的，扣管床醫師50元，二周內仍未完善的，按乙級病歷處理。3、出現乙級病歷一份，罰管床醫師100元，扣所在科室獎金50元。