乳腺癌診療常規一．診斷要點（一）臨床表現⒈癥狀⑴無痛性腫塊：常是促使患者就診的主要癥狀。⑵乳頭溢液：乳腺癌以乳頭溢液為唯一癥狀者少見，多數伴有乳腺腫塊。⑶乳頭和乳暈異常：表現為表皮脫屑、糜爛、回縮、固定。⒉體征⑴乳腺檢查①腫塊：部位、大小、數目、活動度、硬度、形態及邊界。②乳房皮膚：有無皮膚水腫、皮膚粘連、淺表靜脈曲張、類炎癥表現、皮膚潰瘍、衛星結節。③乳頭乳暈：有無表皮脫屑、糜爛、回縮、固定、乳頭溢液。⑵區域淋巴結檢查：部位、大小、數目、硬度、活動度、是否融合、是否疼痛。（二）實驗室診斷血常規、肝功能、腎功能、CA125、CA15-3、CEA。（三）影像學診斷⒈乳腺X線照相⒉超聲顯象檢查⒊熱圖象檢查⒊熱圖象檢查⒋近紅外線掃描⒌CTMRI⒍PET檢查（四）病理學診斷⒈脫落細胞學檢查⒉細針吸取細胞學檢查⒊活組織檢查（ER/PRHER-2檢測）+（五）其他檢查胸片、腹部B超、骨ECT、骨髓檢查、心電圖。二、診斷（一）TNM分期美國癌癥聯合委員會TNM分期系統（2005年）T ()Tx 原發腫瘤無法評估To 無原發腫瘤證據Tis 、小葉原位癌(LCIS)、乳頭Paget病無腫瘤者T1 腫瘤最大直≤2cmT2 2cm≤5cmT3 T4 任何腫瘤大小侵及胸壁或皮膚（局限于患側乳腺的皮膚衛星結節）和炎性乳癌N （區域淋巴結）NX區域淋巴結無法評估(如已先期切除)+N0 無區域淋巴結轉移N1 ,可活動N2 移至內乳淋巴結，但無腋下淋巴結轉移N3 者，腫瘤已轉移至同側內乳淋巴結及同側腋下淋巴結M （遠處轉移）MX 遠處轉移無法評估M0 無遠處轉移M1 有遠處轉移（二）臨床分期（二）臨床分期0期 TisN0M0Ⅰ期 T1 N0M0ⅡA期 T0-1 N1T2 N0M0ⅡB期

T2 N1T3 N0ⅢA期 T0-2 N2M0T3 N1-2M0ⅢB期 T4 N0-2M0ⅢC期 任何TN3M0Ⅳ期 任何T任何NM1（三）病理分類（三）病理分類⒈非浸潤性癌⑴小葉原位癌⑵導管內癌Paget病⒉早期浸潤性癌⑴小葉癌⑵導管癌⒊浸潤性特殊型癌⑴乳頭狀癌⑵髓樣癌⑶小管癌⑷腺樣囊性癌⑸粘液腺癌⑹鱗狀細胞癌⒋浸潤性非特殊型癌⑴浸潤性小葉癌⑵浸潤性導管癌⑶單純癌⑷硬癌⑸髓樣癌⑹腺癌⑺大汗腺癌三、治療（一）治療基本原則⒈非浸潤性乳腺癌⑴導管內癌①彌漫性病變（≥2象限）或切緣陽性，行全乳切除術。②單中心性病變，且切緣陰性，行局部腫塊切除術加放療或全乳切除術。如果腫塊小于0.5cm，低分級，可行單純局部腫塊切除術。ER/PR（+）患者可考慮內分泌治療。⑵小葉原位癌①觀察。②預防性雙側乳房切除術。ER/PR（+）患者可考慮內分泌治療。⒉浸潤性乳腺癌⑴Ⅰ、Ⅱ、ⅢA期乳腺癌①局部腫塊切除術加腋窩手術分期，化療后放療或放化療同步，淋≥4枚，放療靶區為整個乳腺和鎖骨上區，考慮內乳區放1～3和內乳區放療；淋巴結為陰性，放療靶區為整個乳腺。≥41～3枚，考慮≤5cm和切緣＜1mm≤5cm和切緣≥1mm，化療后不放療。腫塊0.6cm～1.0cm，有預后不良因素，考慮化療；腫塊＜0.5cm，不化療。ER/PR（+）患者加用內分泌治療。如淋巴結為陰性，腫塊＜0.5cm0.6cm～1.0cm，無預后不良因素，不需要內分泌治療。⑵Ⅱ、ⅢA期乳腺癌術前化療指南3～4ER/PR（+）加用內分泌治療。②術前化療3～4周期，部分緩解但腫塊不可切除或無變化或進展者，行全乳房切除術加腋窩手術分期，術后化療和放療。ER/PR（+）加用內分泌治療。⑶Ⅲ期乳腺癌,,行全乳房切,應對內乳區放療。②術前采用蒽環類或紫杉類的聯合方案化療,無反應者,行術前放療，有反應者,遵循上述治療原則；仍無反應者,個體化治療。⑷復發/Ⅳ期乳腺癌①局部病變全乳切除術后復發，行外科手術加放療，然后化療。乳房腫塊切除術加放療后復發者行全乳切除術，然后化療。②全身病變A:ER（+）PR（+），僅骨和軟組織轉移，無內臟轉移者，如一B:Her-2(+)，HerceptinHer-2(-)3周期無效或ECOG≥3（二）治療方法⒈術后化療代表方案⑴CMF方案CTX100mg/m2p.od1-14MTX40mg/m2iv 、d85-Fu600mg/m2iv d1、d828天為1個周期，共6個周期⑵FAC方案5-Fu 500mg/m2 iv d1、ADM 50mg/m2 iv d1CTX 500mg/m2 iv d121天為1個周期，共6個周期⑶AC方案ADM60mg/m2ivd1CTX600mg/m2ivd121天為1個周期，共4個周期⑷CAF方案CTX100mg/m2p.od1-14ADM30mg/m2ivd1、85-FU500mg/m2ivd1、828天為1個周期，共個6周期⑸EC方案E-ADM100mg/m2ivd1CTX830mg/m2ivd121天為1個周期，共8個周期⑹AC→paclitaxel方案ADM60mg/m2ivd1CTX600mg/m2ivd12114后接紫杉醇175-225mg/m2 靜注3小時d121天為1個周期，共4個周期⑺劑量密度AC→paclitaxel方案ADM60mg/m2ivd1CTX600mg/m2ivd11414后接紫杉醇175mg/m2 靜注3小時d114天為1個周期，共4個周期⑻劑量密度A→T→C方案ADM 60mg/m2 iv d11414后接紫杉醇175mg/m2 靜注3小時d11414后接CTX 600mg/m2 iv d114天為1個周期，共4個周期⑼TAC方案多西紫杉醇75mg/m2 iv ADM 50mg/m2 iv d1CTX 500mg/m2 iv d121天為1個周期，共6個周期⑽A→CMF方案ADM 75mg/m2 iv d12114后接CTX600mg/m2ivd1MTX40mg/m2ivd15-Fu600mg/m2ivd121天為1個周期，共8個周期⑾E→CMF方案E-ADM 100mg/m2 ivd1114后接CTX 100mg/m2 p.od1-14MTX 40mg/m2 iv、85-Fu 600mg/m2 ivd1、2814或CTX 750mg/m2 ivd1MTX 50mg/m2 iv5-Fu 600mg/m2 iv21天為1個周期，共4個周期⑿FEC方案CTX75mg/m2p.od1-14E-ADM60mg/m2ivd1、85-Fu500mg/m2ivd18以磺胺甲基異惡唑支持28天為1個周期，共6個周期⒉術后放療⑴保乳術后放療技術①乳腺切線野照射技術：不作腋鎖照射時，應在鎖骨頭下緣水平。如作腋鎖野照射時，上界一般在第二前肋水平，下界在乳房皺襞下2cm，外切野在腋中線或腋后線，內切野視是否要包括同側內乳淋巴野相鄰接。切線野的寬度足以包括全部乳腺組織及小部分肺組織在2～3cm1.5～2cm空氣以防止照射過程中因乳房腫脹而使射野顯得局限。②瘤床局部補量技術電子束放療技術：首先確定原發灶的位置，照射野應超過腫瘤邊2-3cm。③乳腺調強放療技術A．常規分割調強放療：指先進行全乳調強放療，待結束后再進行瘤床所在象限調強放療，劑量分割方式始終是常規分割。B．SIB調強放療：指全乳調強放療的同時實現瘤床加量的調強放療方式。C療。⑵根治術后放療技術5cm，上界為鎖骨上野下緣，下界為第3～4肋水平。常規內乳野參考點設于cm深度。②胸壁野：—/外界；下緣視手術范圍而定，一般為手CT測得的胸壁厚度而定，90%以上。乳腺切線野照射技術：同上所述。③腋鎖野：上界平環甲膜，內界位于中線沿胸鎖乳突肌內緣上行達上3～5cm（鉛擋肱骨頭），下1cm平行向外延伸至腋前31.5cm,下界同腋鎖野的下界，外界與腋鎖野肱骨頭1cm肱骨頭。腋后野的處方計量參考點為腋中2cm5～6cm。50GY/5周，保乳術后全乳切線總50GY/51.8～2.0GY。3．術后內分泌治療⑴絕經前，服用他莫昔芬2～3年±5555年，未絕經不進一步內