2019年第二季度終末病歷質量檢查總結分析2019年第二季度終末病歷質量檢查總結分析2019年第二季度終末病歷質量檢查總結分析V:1.0精細整理，僅供參考2019年第二季度終末病歷質量檢查總結分析日期：20xx年X月2019年第二季度終末病歷質量檢查總結分析本季度檢查病歷3001份，缺陷病歷415份，缺陷比%.比上季度有所下降，存在問題如下：存在共性問題：病案首頁缺陷較多，空項多。特別是住院過程方面，入院病情、最高診斷依據、護理天數未填較多。基本信息方面，身份證、單位地址、聯系人關系空。2、病程記錄、出院記錄、入院記錄未簽名。3、病案首頁簽名方面，科主任、主治醫師、質控醫師、質控護士未簽名。4、診斷信息方面，主要診斷選擇錯誤或不規范，未以并發癥為主診、未以病因委主診、缺解剖部位、現病與術后不分、淺表與深部組織不分，編碼選擇錯誤、漏填門診診斷、其他診斷、中毒外傷原因未填或籠統不規范。二、護理方面：1、質控護士、責任制護士未簽名2、自理能力評估量表評分不準確3、過敏藥物未體現首頁三、非手術科室存在問題如下病程記錄、入院記錄、出院記錄醫師未簽名、首頁住院醫師未簽名。首頁缺陷較多，住院過程信息最高診斷依據、護理天數未填。基本信息單位地址、身份證空較多。漏填診斷，門診診斷、其他診斷。手術科室存在問題如下：手術分級空手術記錄未簽名手術名稱漏填手術安全核查麻醉醫師、手術醫師未簽名手術日期填錯漏填診斷，門診診斷、輔助診斷如分娩結局主要診斷選擇錯誤，缺解剖部位、死亡病歷未以病因診斷為主、人工流產寫術后、淺表與深部不分。缺陷原因分析：質控環節薄弱各個病區的質控醫師對病案首頁重要性與填寫質量重視不足，未認真質控。病案管理科缺乏專職的質控醫師，終末病案人員工作量大，多注重首頁病案的完整性，對內涵的質量監控不嚴。醫師知識缺乏從檢查看病案首頁缺陷較突出，說明醫師對疾病編碼知識、病案首頁填寫理解不透，缺乏規范填寫。三、法律意識淡薄，依法執業依從性差醫師不注重學習法律知識，法制觀念淡薄，對自己要求不嚴，導致病程記錄缺陷，手術相關記錄該簽名的未簽名，該記錄的未記錄，空項較多。四、獎懲制度未落實終末病案及首頁未納入績效，對科室及醫師約束小，未認真書寫病案，導致填錯、空項。五、信息系統不完善建立病歷模板不規范，醫師隨意粘貼、復制，導致出現病歷缺陷。病案首頁質量檢測不完善，信息部門未根據質控要求，對病案首頁中的必填內容進行設置和提示，以致于出院日期未填、手術日期填錯等缺陷也能打印。六、護理方面，三查七對核心制度執行不到位，護理文書檢查不到位，護士未引起足夠重視，責任心不強。整改措施及建議：一、開展針對性培訓加強病案首頁填寫及疾病分類知識培訓，醫務部、質管辦定期組織臨床醫師進行《病歷書寫基本規范》的學習，重視病案首頁的填寫質量。醫院加強對臨床醫師病案編碼員有關疾病分類知識的培訓，將國際疾病分類知識及疾病主要診斷和主要手術操作的正確選擇，作為業務學習的重要內容對全院醫師進行多次培訓，并納入考核。使每位醫師學會填寫首頁各個項目。多環節質控醫院每周、每月、每季度組織檢查，分析病案缺陷原因，制訂整改措施。科室一級質控嚴格把關，在病歷歸檔前解決好。病案室質控人員及時發現問題及時反饋科室。行政部門落實獎懲制度，可提高醫師對病案首頁填寫的重視程度。加強法律法規知識的學習，增