1、社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2015年版）紅河州第三人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科李艷萍 1 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會感染學(xué)組瞿介明教授在2015年9月貴陽呼吸病年會上的社區(qū)獲得性肺炎診治指南解讀制作。 2 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。 社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired-penumonia，CAP)3 中國成人CAP病原學(xué)特點肺炎支原體和肺炎鏈球菌是我國成人CAP重要致病原，部分地區(qū)報道了對大環(huán)內(nèi)酯類的體外高耐藥率。和普通人群相比，高齡或存在基礎(chǔ)疾病患者革蘭氏陰性菌更加常見。CA-MRS

2、A罕見。呼吸道病毒檢出率可達(dá)1/3，是CAP不可忽視的致病菌，其臨床意義值得深入研究。4 診治思路第一步：判斷CAP診斷是否成立； 對于臨床疑似CAP患者，要注意與肺結(jié)核等特殊感 染及非感染病因進(jìn)行鑒別。第二步：評估CAP病情嚴(yán)重程度； 選擇治療場所。第三步：推測CAP可能的病原體及耐藥風(fēng)險。第四步：合理安排病原學(xué)檢查； 及時啟動經(jīng)驗性抗感染治療。第五步：動態(tài)評估CAP經(jīng)驗性抗感染治療效果； 初始治療失敗時查找原因，并及時調(diào)整治療方案。第六步：治療后隨訪；健康教育。5 嚴(yán)重程度評估和住院治療標(biāo)準(zhǔn)建議采用CURB-65評分（B）任何評分系統(tǒng)用于臨床都應(yīng)結(jié)合患者年齡、基礎(chǔ)疾病、社會經(jīng)濟(jì)狀況、胃腸功

3、能、治療依從性等綜合判斷CURB-65評分0-1分，原則上門診治療即可； 2分建議住院或嚴(yán)格隨訪的院外治療； 3-5分應(yīng)住院治療（A）7 社區(qū)獲得性肺炎CURB-65評分臨床指標(biāo)分值意識障礙1血尿素氮7mmol/L（19mg/L）1呼吸頻率30次/分1收縮壓90mmHg或舒張壓60mmHg1年齡65歲1總評分分值8 重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)符合以下1項主要標(biāo)準(zhǔn)或3項次要標(biāo)準(zhǔn)者可診斷為重癥肺炎，需密切觀察，積極救治，有條件時建議收住ICU（A） 主要標(biāo)準(zhǔn)： 需要氣管插管行機(jī)械通氣治療 膿毒癥休克經(jīng)積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物治療 次要標(biāo)準(zhǔn)： 呼吸頻率30次/分；多肺葉浸潤； Pa02Fi02250

4、mmHg；意識障礙和/或定向障礙；血尿素氮20mg/dl；收縮壓90mmHg需要積極的液體復(fù)蘇。10 CAP特定臨床情況下建議進(jìn)行的病原學(xué)檢查臨床情況痰涂片及培養(yǎng)血培養(yǎng)胸腔積液培養(yǎng)支原體、衣原體、軍團(tuán)菌呼吸道病毒篩查LP1尿抗原SP尿抗原真菌抗原結(jié)核篩查群聚性發(fā)病初始經(jīng)驗性治療無效重癥CAP特殊影像學(xué)表現(xiàn)壞死性肺炎或合并有空洞合并胸腔積液雙肺多葉病灶基礎(chǔ)疾病合并COPD合并結(jié)構(gòu)性肺疾病免疫缺陷發(fā)病前2周外出旅行史11痰細(xì)菌學(xué)檢查標(biāo)本的采集、送檢和實驗室處理：痰是最方便和無創(chuàng)傷性病原學(xué)診斷標(biāo)本，但咳痰易遭口咽部細(xì)菌污染。因此痰標(biāo)本質(zhì)量好壞、送檢及時與否、實驗室質(zhì)控如何，直接影響細(xì)菌的分離率和結(jié)果

5、解釋，必須加以規(guī)范。12 四、CAP的初始經(jīng)驗性抗菌治療建議： 首劑抗感染藥物爭取在診斷CAP后盡早使用，以提高療效，降低死亡率，縮短住院時間。 需要注意的是，正確診斷是前提，不能為了追求“早”而犧牲必要的鑒別診斷。對于門診輕癥CAP患者，盡量使用生物利用度良好的口服抗感染治療。療程 輕、中度CAP患者療程5-7天，重癥以及伴有肺外并發(fā)癥患者可適當(dāng)延長抗感染療程 非典型病原體感染治療反應(yīng)較慢者可延長至10-14天 金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌等容易導(dǎo)致肺組織壞死，抗菌療程可延長至14-21天。14 初始經(jīng)驗性抗感染藥物選擇-1不同人群常見病原體 初始經(jīng)驗性抗感染藥物選擇 藥

6、物推薦 備注門診治療（推薦口服給藥）無基礎(chǔ)疾病青壯年肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌、腺病毒、卡他莫拉氏菌阿莫西林、加酶抑制劑的青霉素；一代/二代頭孢菌素；四環(huán)素類；呼吸喹諾酮類；大環(huán)內(nèi)酯類。根據(jù)臨床特征鑒別細(xì)菌性肺炎、支原體/衣原體肺炎和病毒性肺炎；門診輕癥支原體、衣原體和病毒性肺炎多有自限性。有基礎(chǔ)疾病或老年人（年齡65歲）肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科菌、肺炎衣原體、流感病毒、RSV病毒、卡他莫拉氏菌加酶抑制劑的青霉素；二代頭孢菌素；三代頭孢菌素（口服）；呼吸喹諾酮類；加酶抑制劑的青霉素、二代頭孢菌素聯(lián)合四環(huán)素類/大環(huán)內(nèi)酯類.年齡65歲/存在基礎(chǔ)疾病（慢

7、性心臟、肺、肝、腎疾病、糖尿病、免疫抑制）、酗酒、3月內(nèi)接受-內(nèi)酰胺類藥物治療是耐藥肺炎鏈球菌感染的危險因素，不宜單用四環(huán)素類/大環(huán)內(nèi)酯類藥物。15 初始經(jīng)驗性抗感染藥物選擇-2不同人群常見病原體 初始經(jīng)驗性抗感染藥物選擇 藥物推薦 備注需入院治療，但不必收住ICU（可選擇靜脈或口服給藥）有基礎(chǔ)疾病或老年人（年齡65歲）肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科菌、流感病毒、RSV病毒、卡他莫拉氏菌、厭氧菌、軍團(tuán)菌加酶抑制劑的青霉素；三代頭孢菌素及加酶抑制劑的復(fù)合制劑、頭霉素類、氧頭孢烯類、厄他培南等碳青霉烯類；上述藥物單用或者聯(lián)合四環(huán)素類/大環(huán)內(nèi)酯類呼吸喹諾酮類；有基礎(chǔ)疾病患者及老年人

8、要考慮腸桿菌科菌感染可能，并需要進(jìn)一步評估產(chǎn)ESBL腸桿菌科菌感染的風(fēng)險；老年人需關(guān)注吸入風(fēng)險因素。17 初始經(jīng)驗性抗感染藥物選擇-3不同人群常見病原體 初始經(jīng)驗性抗感染藥物選擇 藥物推薦 備注需入住ICU（推薦靜脈給藥）無基礎(chǔ)疾病青壯年肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感病毒、腺病毒、軍團(tuán)菌加酶抑制劑的青霉素、三代頭孢菌素、頭霉素類、氧頭孢烯類、厄他培南聯(lián)合四環(huán)素類/大環(huán)內(nèi)酯類；呼吸喹諾酮類。肺炎鏈球菌感染最常見，其他要考慮的病原體包括金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、流感病毒等；流感流行季節(jié)注意流感病毒感染，考慮聯(lián)合神經(jīng)氨酸酶抑制劑，并注意流感繼發(fā)金葡菌感染，必要時聯(lián)合抗MRSA藥物。18 初始經(jīng)驗性抗

9、感染藥物選擇-3不同人群常見病原體 初始經(jīng)驗性抗感染藥物選擇 藥物推薦 備注需入住ICU（推薦靜脈給藥）有基礎(chǔ)疾病或老年人（年齡65歲）肺炎鏈球菌、軍團(tuán)菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科菌、金黃色葡萄球菌、流感病毒、RSV病毒、厭氧菌加酶抑制劑的青霉素類、三代頭孢菌素及加酶抑制劑的復(fù)合制劑、厄他培南等碳青霉烯類聯(lián)合四環(huán)素類/大環(huán)內(nèi)酯類；加酶抑制劑的青霉素、三代頭孢菌素、厄他培南等碳青霉烯類聯(lián)合呼吸喹諾酮類.評估產(chǎn)ESBL腸桿菌科細(xì)菌感染風(fēng)險；關(guān)注吸入風(fēng)險因素及相關(guān)病原菌的藥物覆蓋。19 初始經(jīng)驗性抗感染藥物選擇-4不同人群常見病原體 初始經(jīng)驗性抗感染藥物選擇 藥物推薦 備注有銅綠假單胞菌感染危險因素C

10、AP、需住院或者入住ICU（推薦靜脈給藥）有結(jié)構(gòu)性肺病患者銅綠假單胞菌、肺炎鏈球菌、軍團(tuán)菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌、流感病毒、腺病毒、具有抗假單胞菌活性的-內(nèi)酰胺類抗生素；有抗假單胞菌活性的喹諾酮類；具有抗假單胞菌活性的-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合有抗假單胞菌活性的喹諾酮類或氨基糖苷類；具有抗假單胞菌活性的-內(nèi)酰胺類抗生素、喹諾酮類、氨基糖苷類三藥聯(lián)合。危險因素包括：氣道銅綠假單胞菌定植；因慢性氣道疾病反復(fù)使用抗菌藥物或糖皮質(zhì)激素；重癥患者或明確耐藥患者推薦聯(lián)合用藥。20 CAP的輔助治療補(bǔ)液、保持水電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持以及物理治療等輔助措施；合并低血壓的CAP患者早期液體復(fù)

11、蘇；低氧血癥患者的氧療和輔助治療；輔助藥物還包括糖皮質(zhì)激素、靜脈注射丙種球蛋白、他汀類藥物，但到目前為止無確切證據(jù)證明其有效性。21糖皮質(zhì)激素治療CAP合并休克患者有文獻(xiàn)報道，根據(jù)meta分析結(jié)果，結(jié)合臨床研究數(shù)據(jù)提出推薦： 高炎癥反應(yīng)的CRP預(yù)后不良 糖皮質(zhì)激素調(diào)控炎癥反應(yīng) 糖皮質(zhì)激素用于CAP的治療仍有爭議 建議用于重癥CAP（合并感染性休克） 低劑量（1mg/kg/d） 存在高炎癥反應(yīng)者（CRP150mg/L）222初始治療72 h后癥狀無改善或一度改善復(fù)又惡化，視為治療無效，其原因和處理：(1)藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥。結(jié)合實驗室痰培養(yǎng)結(jié)果并評價其意義，審慎調(diào)整抗菌藥物，并重復(fù)病原學(xué)檢查。(2)特殊病原體感染如結(jié)核分支桿菌、真菌、卡氏肺孢子蟲、病毒或地方性感染性疾病。應(yīng)重新對有關(guān)資料進(jìn)行分析并進(jìn)行相應(yīng)檢查包括對通常細(xì)菌的進(jìn)一步檢測，必要時采用侵襲性檢查技術(shù)，明確病原學(xué)診斷并調(diào)整治療方案。(3)出現(xiàn)并發(fā)癥(如膿胸、遷徙性病灶)或存在影響療效的宿主因素(如免疫損害)。應(yīng)進(jìn)一步檢查和確認(rèn)，進(jìn)行相應(yīng)的處理。(4)