1、心肺復(fù)蘇的循證實踐背景知識： 心肺復(fù)蘇（Cardio-Pulmonary Resuscitation，CPR）是針對心跳呼吸驟停病人最基本、最重要而且最緊迫的醫(yī)療急救技術(shù)，它包括人工呼吸的實施，胸外按壓建立暫時的人工循環(huán)，電除顫恢復(fù)心臟自主節(jié)律及最終實現(xiàn)腦復(fù)蘇。 1960年Kouwenhoven等發(fā)表了第1篇有關(guān)胸外心臟按壓的論文，1985年美國第四屆全美復(fù)蘇會議對CPR標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了評估和修改，從而誕生了心肺腦復(fù)蘇的標(biāo)準(zhǔn)。2000年，2005年以及2010年，美國心臟學(xué)會均對心肺復(fù)蘇指南進(jìn)行了修訂，力求以最新的研究證據(jù)對實踐提供支持。一、臨床情景及護(hù)理問題（一）臨床情景 張先生，58歲，因突發(fā)胸

2、骨后劇烈疼痛伴大汗，四肢冰冷3h后來院急診。體格檢查：體溫36.4，脈搏58次/分，心率19次/分，血壓80/60mmHg，神志清楚，急性病容，被動臥位，口唇發(fā)紺。診療過程中患者突然出現(xiàn)胸痛難忍，呼吸淺慢，血壓0/0mmHg，脈搏觸摸不到，心電圖結(jié)果如圖所示?；颊唠S即意識喪失，四肢抽搐，呼吸停止。護(hù)士立即對張先生實施口對口人工呼吸及胸外心臟按壓，除顫，并進(jìn)行緊急氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，建立靜脈通道并執(zhí)行給藥醫(yī)囑。20分鐘后患者呼吸心跳恢復(fù)。 如何判斷呼吸心搏驟停？ 心肺復(fù)蘇的步驟及注意事項？ 如何判斷心肺復(fù)蘇的效果？（二）護(hù)理問題二、檢索證據(jù)中文檢索關(guān)鍵詞“心肺復(fù)蘇指南”英文檢索關(guān)鍵詞“CP

3、R Guidelines ” 共檢索到相關(guān)的臨床實踐指南3篇。澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)庫Pubmed數(shù)據(jù)庫中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（一）心肺復(fù)蘇的基本流程快速心肺復(fù)蘇后監(jiān)測及支持12導(dǎo)聯(lián)心電圖再灌注給氧及通氣體溫監(jiān)控病因治療高級生命支持最小限度地減少胸外心臟按壓的間斷時間建立高級人工氣道高級人工氣道建立后持續(xù)不間斷胸外心臟按壓考慮二氧化氮濃度監(jiān)測建立IV（靜脈）/IO（骨內(nèi)）通路考慮使用血管加壓素和抗心律不齊的藥物合理糾正病因無反應(yīng)，無呼吸或僅有間歇嘆氣樣呼吸尋求幫助：激活EMS/復(fù)蘇小組開始CPR（減少胸外心臟按壓的間隔，確保高質(zhì)量的CPR）評估節(jié)律可以電擊（VF、無脈性VT）不能電擊電

4、擊1次快速恢復(fù)CPR快速恢復(fù)CPR（二）心肺復(fù)蘇的具體方法成人基礎(chǔ)生命支持流程圖 1. 基礎(chǔ)生命支持（2）CAB步驟 C(circulation) 胸外心臟按壓方法： 將患者置仰臥位，身體放置于硬的平面上。 按壓部位為胸骨中下1/3交界處兒童為乳頭連線胸骨處。上身前傾，雙肘關(guān)節(jié)伸直，雙臂與患者軀體垂直，雙肩在雙手正上方。以髖關(guān)節(jié)為支點，利用上半身的重量與腰背肌的力量，垂直向下對患者胸部進(jìn)行按壓。 下壓后完全放松，但手不要離開胸壁。注意事項： 按壓速率為每分鐘至少100次； 成人按壓幅度至少為5cm ；嬰兒和兒童的按壓幅度至少為胸 部前后徑的1/3（嬰兒大約為4cm，兒童大約為5cm）； 保證每

5、次按壓后胸部完全回彈，按壓與放松時間各占50% ； 盡可能減少胸外按壓的中斷； 如有2人以上參與，則每2分鐘或者每5個心肺復(fù)蘇周期就應(yīng) 該“強(qiáng)制”性地更換實施操作者，換人必須在5秒鐘內(nèi)完成。 A（airway）開放氣道方法： “仰頭抬頜法”（Head tiltchin lift） 對懷疑頸椎損傷的患者，應(yīng)采用“下頜前推法”(jaw thrust)注：頸部上抬時以患者唇齒未完全閉合為限，頭部后仰的程度為口角、耳垂的連線與地面垂直。注意事項： 每次吹氣應(yīng)持續(xù)1秒，且使胸廓起伏； 用較少的潮氣容積進(jìn)行人工呼吸，成人口對口人工呼吸，潮 氣容積約為500600ml(67ml/公斤) ，以胸廓上抬為原則。

6、 除新生兒以外的所有年齡段患者心臟按壓與人工呼吸比例為 302； 盡量減少人工呼吸對心臟按壓的干擾。（3）電除顫（defibrillation） 使用電除顫的時機(jī)：早期除顫 電除顫儀的選擇： 1至8歲兒童：應(yīng)使用兒科型劑量衰減AED 嬰兒（1歲以下）：建議使用手動除顫器 電極位置：前-側(cè)前-后前-左肩胛前-右肩胛下內(nèi) 容成 人兒 童嬰 兒識別無反應(yīng)無呼吸或僅有喘息10秒內(nèi)捫及脈搏（僅限醫(yī)療人員）無反應(yīng)無呼吸或僅有喘息同成人無反應(yīng)同兒童同成人CPR程序CABCABCAB按壓速率至少100次/分鐘至少100次/分鐘至少100次/分鐘按壓幅度至少5cm1/3胸部前后徑（約）1/3胸部前后徑（約）胸廓

7、回彈保證每次壓下后要完全回彈，每2分鐘交換1次按壓職責(zé)同成人同成人按壓中斷避免中斷按壓，盡量將中斷控制在10秒內(nèi)同成人同成人氣道仰頭抬頦法（頸外傷者：推下頜法）同成人同成人按壓通氣比(未插管)302（1名或2名急救者）302（1名急救者）152（2名急救者）同兒童通氣(未經(jīng)受訓(xùn)者)單純胸外按壓同成人同成人通氣(已插管)每68秒吹氣1次（810/分鐘）按壓、通氣獨(dú)立進(jìn)行，無需同步按壓者以100/分鐘的速率持續(xù)按壓明顯的胸廓隆起同成人同成人除顫盡早采用AED，采用AED時盡量減少中斷胸部按壓同成人同成人成人、兒童和嬰兒基礎(chǔ)生命支持關(guān)鍵步驟高級生命支持流程圖 2.高級生命支持（三）心肺復(fù)蘇的有效指征

8、及終止指征有效指征： 心跳和頸動脈搏動恢復(fù)； 面色、口唇、甲床等色澤轉(zhuǎn)紅； 出現(xiàn)自主呼吸； 意識逐漸恢復(fù)，出現(xiàn)反射或掙扎； 心電圖波形有改變； 散大的瞳孔開始恢復(fù)對光反射。：終止指征：病人心搏驟停、呼吸停止，并經(jīng)心肺復(fù)蘇30min而現(xiàn)下列情形者， 瞳孔散大或固定； 對光反射消失； 呼吸仍未恢復(fù)； 深反射活動消失。：四、評價證據(jù) 按“文獻(xiàn)質(zhì)量評價要素”的原則和要求對來自臨床實踐指南、最佳實踐證據(jù)、系統(tǒng)評價及其他文獻(xiàn)的證據(jù)進(jìn)行真實性、重要性以及適合性的評價。新指南的循證評估，由來自29個國家的356名急救專家進(jìn)行，他們總結(jié)了包括：277個復(fù)蘇和心血管急救主題的411份科學(xué)證據(jù)，原始研究證據(jù)質(zhì)量較高

9、，因此推薦意見級別較高。注：應(yīng)綜合考慮臨床情景進(jìn)行選擇和決策。五、總結(jié)與建議針對該患者所采取的急救措施應(yīng)包括：立即檢查患者頸動脈搏動是否存在，如果頸動脈搏動已消失，可確定病人已出現(xiàn)心跳、呼吸驟停，需要立即施行CPR。 迅速為病人解開領(lǐng)扣，松開領(lǐng)帶，身下墊硬板，施行胸外心臟按壓。心臟按壓部位為乳頭連線中央胸骨中、下1/3交界處，按壓頻率為不低于100次/分，按壓幅度為不少于5cm，按壓與放松時間各占一半。 開放氣道，實施口對口人工呼吸，心臟按壓與人工呼吸比例302。如需檢查心率和脈搏等，應(yīng)在充分的按壓和人工呼吸后進(jìn)行，每2min檢查一次脈搏，每次檢查不超過10s。每2min檢查一次脈搏，每次檢查不超過10s。通過觀察病人意識、自主呼吸、心跳和頸動脈搏動恢復(fù)情況、監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓、冠脈灌注壓、中心靜脈血氧飽合度等判斷病人CPR后呼吸和循環(huán)功能恢復(fù)情況。經(jīng)心肺復(fù)蘇30min后，若病人出現(xiàn)瞳孔散大或固定、對光反射消失、呼吸不能恢復(fù)和深反射活動消失