1、中國血液凈化2010年11月第9卷第11期ChineseJournalofBloodPurification,November12,2010,VoL9,NoJi&21臨床研究9例膽固醇結晶栓塞臨床病理及預后分析周福德陳旻趙明輝【摘要】目的隨著動脈粥樣硬化發(fā)病率的增高及介入治療的廣泛普及，膽固醇結晶栓塞的發(fā)生也日益增多。本研究就北京大學第一醫(yī)院腎內科診斷的9例膽固醇結晶栓塞患者的臨床病理表現(xiàn)及預后進行總結。方法病例選自2004年1月至2010年3月在北京大學第一醫(yī)院腎內科診斷的9例膽固酬結晶栓塞患者，收集其臨床、實驗室檢查、病理及隨訪預后資料進行分析。結果9例患者中，男性7例，女性2例，發(fā)病年齡

2、(67.2+5.8)歲。8例發(fā)生于冠狀動脈造影和(或)血管介入治療術后，1例為自發(fā)性。所有患者均發(fā)生非少尿型急性腎衰竭，7例發(fā)生藍趾綜合征，2例發(fā)生皮膚網(wǎng)狀青斑。7例患者接受皮膚活檢，其中6例可見膽固醇結晶。所有患者都給予他汀類降脂藥、降壓藥物治療，酌情停用抗血小板藥物和抗凝藥物：3例患者接受口服糖皮質激素治療，2例患者接受腹膜透析治療，1例接受血液透析。平均隨訪時間23個月，死亡2例，維持性腹膜透析2例，4例患者腎功能部分恢復，其中3例為接受糖皮質激素治療者。結論在血管造影或介入治療術后發(fā)生急性腎衰竭者應警惕膽固醇結晶栓塞的可能，后者也可以自發(fā)出現(xiàn)。糖皮質激素治療該病可能有一定效果，但需要更

3、大規(guī)模的研究以證實。【關鍵詞】膽固醇結晶栓塞；急性腎衰竭；糖皮質激素中圖分類號：R692.5文獻標識碼：Adoi:10.3969/j.issn.1671-4091.2010.11.010Cholesterolcrystalembolism:astudyof9patientsfromasinglecenterZHOUFu-de,CHENMin,ZHAOMing-hui.RenalDivision,PekingUniversityFirstHospital,Beijing100034,ChinaCorrespondingauthor:CHENMin,Email:chenmin74IAbstract

4、ObjectiveCholesterolcrystalembolism(CCE)isacomplicationofatherosclerosis.Vascularsurgery,vascularangiographyandanticoagulationhavebeenidentifiedastheincitingfactors.Thecurrentstudyanalyzedclinicalandpathologicalcharacteristicsof9patientswithCCEdiagnosedinourdepartment.MethodsNinepatientswithatherosc

5、lerosispresentingsimultaneousoccurrenceofacuterenalfailureandperipheralischemicchangeswerediagnosedasCCE,andtheirclinicaldatawereanalyzed.ResultsAmongthe9patients,7weremale,2werefemale,withanaverageageof67.2土5.8years.Serumcreatinineincreasedprogressivelyafteronsetofthedisease.Sevenpatientshadbluetoe

6、s,and2patientshadlivedoreticularisonskin.Sevenpatientsreceivedcutaneousbiopsy,andcholesterolemboliwerefoundinarteriolesin6/7patients.Twoweretreatedwithperitonealdialysis,andonewithhemodialysis.Renalfunctionrecoveredin4patients.Threeofthemreceivedcorticosteroids.ConclusionAmongatherosclerosispatients

7、treatedwithangiographyoranti-coagulanttherapy,specialattentionshouldbepaidtoCCEforthosewhoshowedacuterenalfailure.CorticosteroidsmaybeeffectivefortreatingCCE,butremainsfurtherconfirmation.KeywordsCholesterolcrystalembolism;Acuterenalfailure;Corticosteroids膽固醇結晶栓塞(cholesterolcrystalembolism,CCE)是累及多系

8、統(tǒng)的疾病，腎臟是最常受累的器官之一。CCE的發(fā)病主要由于來自動脈粥樣斑塊的膽固醇結晶脫落，阻塞下游的小動脈以及微動脈所致。該病主要發(fā)生于動脈造影、血管外科手術后，少數(shù)也可以自發(fā)產(chǎn)生。隨著動脈粥樣硬化性疾病發(fā)病率增高和各種有創(chuàng)性檢查技術及介入治療技術的廣泛應用，膽固醇結晶引起的栓塞性疾病也日益增多。但是在臨床工作中，這一疾病的診斷常常被忽略。本研究總結了北京大學第一醫(yī)院腎內科2004年來診斷的9例CCE患者的臨床、病理、治療及預后，以期加深臨床醫(yī)生對該病的認識。作者單位：100034北京，北京大學第一醫(yī)院腎內科通信作者：陳旻100034北京，北京大學第-醫(yī)院腎內科Email:chenmin741

9、對象與方法病例來自2004年1月至2010年3月北京大學第一醫(yī)院腎內科住院診斷的9例CCE患者，收集患者的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、病理、治療以及預后資料進行總結分析。診斷CCE的診斷標準參考Scolari等所提出的標準：動脈硬化性血管疾病患者，出現(xiàn)急性腎衰竭；同時出現(xiàn)下腹部或肢端皮膚缺血性表現(xiàn)，包括網(wǎng)狀青斑、淤斑、紫寮、壞疽等，并結合臨床排除由造影劑腎病、急性間質性腎炎等其他原因引起的急性腎衰竭。2結果2.1一般資料9例患者中，男性7例、女性2例，診斷時的年齡為（67.2土5.8）歲,其-般資料見表1,其中8例發(fā)生于冠狀動脈和（或）腎動脈造影或介入手術之后，從造影或介入手術到發(fā)病平均時間為11.

10、0d（范圍為140d）,另1例在起病前無明顯誘因。2.2臨床表現(xiàn)和實驗室檢查所有患者均有皮膚受累，其中7例表現(xiàn)為典型的藍趾和（或）網(wǎng)狀青斑（圖1）,均在腎臟受累之前出現(xiàn)。所有患者均有腎功能的進行性壞轉，血清肌酎峰值為（475.0253.0）（187-918）Umol/L,7例有外周血嗜酸粒細胞增高，3例有高血壓加重（表2）。7例患者接受皮膚活檢，其中6例在皮膚組織、皮卜組織小動脈中可以見到膽固醇栓子。圖1肢端栓塞的“藍趾綜合征表2患者實驗室檢查（曠9）序號尿蛋白(g/24h)外周血嗜酸粒細胞計數(shù)（X10VL）血沉(mm/h)C反應蛋白血清肌醉峰值(mg/L)gl/L)11.470.83-82.

11、754722.660.626013.534630.990.37-18740.931.272343.27725-0.48140.3319160.380.60-1.613977+2.4810911791880.180.6883.8959290.870.62-10.8_325_2.3治療和預后所有患者都給予他汀類降脂藥、降壓藥物治療，酌情停用抗血小板藥物和抗凝藥物；3例患者接受口服糖皮質激素治療（潑尼松30-40mg/d,24周后減量，總療程半年），2例患者接受腹膜透析治療，1例患者接受了血液透析治療。平均隨訪時間23表1患者的一般資*序號年齡（歲）性別誘因從造影或介入到病程（月）臨床表現(xiàn)確診方式1

12、70男無發(fā)病的時間（月）1急性腎衰竭，網(wǎng)狀青斑皮膚活檢267男經(jīng)皮冠狀動脈介入治療25急性腎衰竭，藍趾臨床374男經(jīng)皮冠狀動脈介入治療0.031.6急性腎衰竭,腰腹痛，網(wǎng)狀青斑臨床（皮膚活檢467男冠狀動脈造影0.032.3急性腎衰竭,藍趾，腰腹痛無陽性發(fā)現(xiàn)）皮膚活檢567男經(jīng)皮冠狀動脈介入治療21急性腎衰竭，藍趾臨床655女經(jīng)皮腔內腎血管成形術1.30.5急性腎衰竭.藍跳皮膚活檢763男經(jīng)皮腔內腎血管成形術+0.031急性腎衰竭，藍趾，發(fā)熱皮膚活檢874女經(jīng)皮冠狀動脈介入治療經(jīng)皮冠狀動脈介入治療0.50.5急性腎衰竭，藍趾皮膚活檢968男經(jīng)皮冠狀動脈介入治療0.31.3急性腎衰竭，高血壓加重

13、藍趾皮膚活檢表3患者的治療和預后3=9）1隨訪時間（月）預后一一腎臟預后患者預后1他汀類、降壓藥1存活存活3他汀類、降壓藥4存活死于腦出血4他汀類、降壓藥、腹膜透析67腎功能未恢復，維持性腹膜透析存活5他汀類、降壓藥32血清肌醉從191呻。1/L下降至100Umol/L存活6他汀類、降壓藥、糖皮質激素24血清肌配從397umol/LT降至176Uraol/L存活7他汀類、降壓藥、精皮質激素、血液透析3血清肌酣從918uinoi/L下降至192Mmol/L,擺脫血液透析存活8他汀類、降壓藥、腹膜透析18腎功能未恢復，維持性腹膜透析死于惡性腫瘤9他汀類、降壓藥、糖皮質激素1血清肌醉從325umol

14、/L下降至206Wmol/L存活中國血液凈化2010年1L月第9卷第11期ChineseJournalofBloodPurification,November12,2010,Vol.9,No.11623.（167）個月，死亡2例，維持性腹膜透析2例，4例1例選擇血液透析治療腎功能仍可恢復，提示血液患者腎功能部分恢復，其中3例為接受糖皮質激素治療者（表3）。3討論本研究回顧分析了近6年來我科診斷的9例膽固醇結晶栓塞患者的臨床表現(xiàn)、病理、治療和預后。CCE最終診斷要依靠病理。典型病理改變?yōu)樾用}管腔被兩面凸起的裂隙狀膽固醇結晶所阻塞。診斷敏感性與取材的部位有關。文獻報道皮膚活檢的敏感性為33%,肌

15、肉活檢的敏感性可達100%,腎臟活檢敏感性達75%。本研究中7例患者接受皮膚活檢，其中6例陽性，其陽性率遠高于文獻報道，這一方面可能是由于本研究入選的患者診斷較為謹慎嚴格的緣故，另一方面也提示臨床中本病的發(fā)生率可能遠高于診斷率，在臨床工作中應提高對本病的認識，避免漏診。實驗室檢查對診斷膽固醇結晶栓塞缺乏特異性，患者大多有和（或）C反應蛋白增高，外周血嗜酸細胞數(shù)目增加。在本研究中，7/9例出現(xiàn)嗜酸細胞數(shù)目增高，5/9例出現(xiàn)血沉和（或）C反應蛋白增高，提示CCE與全身炎癥反應密切相關，這可能也是應用糖皮質激素對部分患者有效的原因之一o本病目前尚無肯定的有效治療方法，除對癥和支持治療外，糖皮質激素療

16、效尚不肯定。在本研究中，4例患者腎功能部分恢復，其中3例為接受糖皮質激素治療者，提示糖皮質激素可能有效，但由于病例數(shù)較少，尚需要大規(guī)模前瞻性的研究來證實。雖然，血液透析過程中抗凝劑的應用可能促進栓塞形成，可能不利于腎臟功能恢復，本研究中透析并非本病的禁忌。總之，對于動脈粥樣硬化患者接受血管造影、介入治療或抗凝治療發(fā)生急性腎衰竭者，應考慮CCE的可能。鑒于本病預后不良，臨床應早期警惕其發(fā)生。糖皮質激素治療該病可能有一定效果，但需要更大規(guī)模的研究以證實。志謝：感謝北京大學第一醫(yī)院腎內科王芳、于峰、呂繼成、毛微波和張欣醫(yī)生收集患者的臨床資料參考文獻ScolariF,BracchiM,Valzorio

17、B,etal.Cholesterolatheromatousembolism:anincreasinglyrecognizedcauseofacuterenalfailureJ.NephrolDialTransplant,1996,11:1607-1612.ModiKS,RaoVK.AtherocmbolicrenaldiseaseJ.JAmSocNephrol,200】，12:17811787.FukumotoY,TsutsuiH,TsuchihashiM,etal.Theincidenceandriskfactorsofcholesterolembolizationsyndrome,aco

18、mplicationofcardiaccatheterization:aprospectivestudyJ.JAmCollCardiol,2003,42:211-216.MengL,HuoY,HoW,etal.ClinicalcharacteristicsandoutcomesofChinesepatientswithcholesterolcrystalembolismaftercoronaryinterventionJ.ClinCardiol,2006,29:503505.KogaJ,OhnoM,OkamotoK,etal.Cholesterolembolizationtreatedwith

19、corticosteroids-twocasereportsJ.Angiology,2005,56:497-501.TheriaultJ,AgharazziMtDumontM,etal.Atheroembolicrenalfailurerequiringdialysis:potentialforrenalrecovery?Areviewof43casesfj.NephronClinPract,2003,94:cll-18.（收稿日期：2010-08-02）（本文編緝：孫志謙）（上接第611頁）江嵐，劉泉顓.程里.濤，等.新容雖超負荷指標overhydration在腹膜透析患者中的臨床價值J.中

20、華腎臟病雜志，2010,26:86-90.LamPM.MarczyloTH,El-TalatiniM,etal.Ultraperformanceliquidchromatographytandemmassspectrometrymethodforthemeasurementofanandamideinhumanplasma。.AnalBiochem,2008,380:195-20LCheungBM,LeungR,ManYB,etaLPlasmaconcentrationofurotensinIIisraisedinhypertensionJ.JHypertens,2004,22:1341-1344.WatanabeT,SuguroT,KanoroeT,etal.Humanuroten