1、20212021母嬰同室早發感染高危新生兒臨床管理專家共識（全文）摘要新生兒早發感 染（， ）是威脅新生兒生命健康的嚴重疾病 ，多 種產科因素可增加 EONI風險如摘要新生兒早發感 染（， ）是威脅新生兒生命健康的嚴重疾病 ，多 種產科因素可增加 EONI風險如何管理 高危新生兒既能有效預防和治療 ，又能盡快減少抗生素應用 ，是 產科和新生兒科面臨的巨大挑戰。中國婦幼保健協會新生兒保健專業 委員會和中國醫師協會新生兒科醫師分會組織成立專家組， 通 過文獻檢索和分析討論形成具有證據等級的共識草案， 并且采用 德爾菲法關于各條共識進行匿名專家調查反饋及投票， 制定 了此共識。 共識強調了產科和兒科

2、間信息勾通和密切臨床觀察關于 早期識別和防治的重要性同時建議一切高危新生兒應留院嚴密觀察至少 h若新生兒出現感染癥狀， 或新生兒 無感染癥狀但存在母親絨毛膜羊膜炎或侵襲性細菌感染 ，或 同時存在 2 項高危因素囊括母親產時發熱 、B 族鏈球菌定植、胎膜早破 h以及自發性早產時 ，建 議轉新生兒科進一步評判并且預防性使用抗生素。【 關鍵詞】 細菌感染；母嬰同室；危險因素；新生兒護理；抗生素預防； 共識新生兒早發感染（ 新生兒早發感染（ neonatal， ）主要指生后 h內發生的細菌感染，總體發生率較低，但一旦發病，通常起病急、進展快，嚴重者可出現多臟器衰竭、后遺癥甚至死亡。通過產科高危因素篩查

3、及產時抗生素預防（， ），能使 B族鏈球菌（要指生后 h內發生的細菌感染，總體發生率較低，但一旦發病，通常起病急、進展快，嚴重者可出現多臟器衰竭、后遺癥甚至死亡。通過產科高危因素篩查及產時抗生素預防（， ），能使 B族鏈球菌（BStreptococcus，GBS）所致 的發生率下降約 1，是預防 的主要手段。關于 高危新生兒選擇性抗生素預防，以及關于有疑似感染癥狀的新生兒經驗性抗生素治療，可進一步降低EONI 發生率和致殘致死率。（forControl）、美國兒科學會（of， ）、英國國立健康與臨床優化研究所（for， NICE ）均制定了針關于早發型 GBS 感染的防治指南 ，我國也制定了新

4、生兒敗血癥診斷及治療專家共識 4 ，但缺乏針關于母嬰同室 高危新生兒管理方式的共識，各地的管理和預防策略也不盡一致。因此，中國婦幼保健協會新生兒保健專業委員會和中國醫師協會新生兒科醫師分會組織成立共識制定專家組，經過文獻檢索和分析討論形成具有證據等級的共識草案，根據評估、制訂和評判（ of，assessment， ）方法，關于證據質量和推薦強度進行分級（表1 ）。由于該領域缺少高質量前瞻性關于照研究，專家組經過德爾菲法關于各條建議進行匿名調查反饋及投票，最終投票意見分 投票，最終投票意見分 5 個等級（很同意、同意、一般、不同意、很不同意共識率不同意共識率很同意+同意人數/被調查反饋專家人數

5、便于臨床決策時參考（本共識被調查反饋專家人數為人）。本共識適用于各級婦幼保健機構產科和新生兒科（兒科）醫護人員，主要針關于產房和母嬰同室 高危新生兒的臨床管理，目的是既有效預防 EONI 的發生或不良結局， 又減少不必要的抗生素使用和母嬰分離。一、EONI 的特點和流行病學 主要表現為早發敗血癥（ onsetsepsis， EOS 一、EONI 的特點和流行病學 主要表現為早發敗血癥（ onsetsepsis， EOS ），少部分表現為或合并且有肺炎、腦膜炎。 以上生后 h 內出現臨床表現，囊括體溫不穩定、嗜睡、喂養困難、心動過速、呼吸暫停/ 心動過緩、呼吸窘迫、需要用氧或呼吸支持、嚴重心肺功

6、能衰竭、持續性肺動脈高壓以及新生兒腦病征狀等。因有極少數患兒在出生3后發7 內發生的 GBS 1 。常見致病菌為 GBS 和大腸埃希菌，其他囊括肺炎克雷伯菌、草綠色鏈球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌等，單核細胞增多性李斯特菌所致感染少見，但發病兇險、病死率高。自年美國 推薦孕晚期 GBS 普查并且實施針關于 GBS 的以來，大部分國家的 發生率鮮明降低。美國國家兒童健康與人類發展研究所關于 年至年約萬名活產新生兒的前瞻性研究顯示經血液或腦脊液培養確診的 發生率為活產兒，其中 兒，其中 GBS 43% ，大腸埃希菌感染占 29% GBS 感染更多見于足月兒（占 73% ），而大腸埃希菌感染多見于早產

7、兒（占81% ）5 。近年來我國多項大樣本研究顯示，經血液和腦脊液培養證實的早發型 GBS 見于足月兒（占 73% ），而大腸埃希菌感染多見于早產兒（占81% ）5 。近年來我國多項大樣本研究顯示，經血液和腦脊液培養證實的早發型 GBS 感染發生率為（ ）/1活產兒，病死率為% ，但我國不同胎齡及不同致病菌所致 發生率、死亡率以及后遺癥發生率的數據仍然十分有限。除母親高危因素外， 新生兒胎齡和癥狀是預測 發病風險的兩大要素。早產兒或有疑似臨床癥狀者發病率高，而無任何臨床癥狀的足月兒發病率極低。有研究表明，胎齡 周新生兒 h內 EOS總發病率僅為 活產兒，而15 10 9 /L）或核左移。如果羊

8、水或宮腔分泌物培養陽性，可診斷微生物學 CAM 。如果鏡檢胎盤胎膜發現組織內粒細胞浸潤，可診斷組織學。當懷疑或診斷 宮底壓痛；（ 4 ）羊水臭味或膿性；（ 5 ）外周 計數升高（ 15 10 9 /L）或核左移。如果羊水或宮腔分泌物培養陽性，可診斷微生物學 CAM 。如果鏡檢胎盤胎膜發現組織內粒細胞浸潤，可診斷組織學。當懷疑或診斷 時，產科常規實施 。雖然產科 可降低 所致新生兒 EOS 發生率，但其預防效果低于針關于 GBS 的產時預防，故多數指南或共識建議，無論CAM 母親是否接受 IAP ，新生兒應常規預防性使用抗生素。該策略的合理性近年來出現爭議，因有越來越多的研究顯示，母親所致 的總

9、體發病率仍然較低。有研究顯示，1 例 母親分娩的新生兒中，僅 例（% ）血培養陽性 。關于 或疑似 母親分娩的新生兒常規預防性使用抗生素，會導致大量新生兒接受不必要的抗生素使用及母嬰分離。鑒于CAM 診斷的不確定性及識仍推薦在產科診斷CAM 情況下關于新生兒進行血培養、血常規、 C反映蛋白（， CRP）等感染相關檢查并且預防性使用抗生素。母親產前或產時敗血癥或菌血癥較為少見，但細菌可經過血流經胎盤侵入胎兒，風險鮮明增加。因此，如果母親在分娩前后因侵襲性細菌感染而使用抗生素，建議關于新生兒進行感染相關檢查并且預防性使用抗生素 3 。（二）產時發熱【推【推薦5】若母親產時發熱不伴其他感染證據，新生

10、兒應嚴密觀察至少 48 h 。若考慮 至少 48 h 。若考慮 或其他侵襲性細菌感染，或合并且其他高危因素如 定植或菌尿癥、 定植狀況不明但存在既往新生兒感染史、 18 h 、自發性早產，建議轉新生兒科檢查并且預防性使用抗生素。（推薦等級2，共識率 100%）產時發熱的總體發生率為，最常見的原因為 和椎管內麻醉，其他囊括產程延長、環境溫渡過高、呼吸道及其他部位感染。由于 的癥狀和實驗室檢查結果異常可能不典范，其臨床診斷標準并且不統一，除上述傳統標準外，有些將產時發熱作為 產時發熱的總體發生率為，最常見的原因為 和椎管內麻醉，其他囊括產程延長、環境溫渡過高、呼吸道及其他部位感染。由于 的癥狀和實

11、驗室檢查結果異常可能不典范，其臨床診斷標準并且不統一，除上述傳統標準外，有些將產時發熱作為 的唯一診斷依據 ，有些建議在母親產時發熱或38.038.9合并且 1項其他感染證據時疑似 ，而將體溫38.038.9但不合并且其他感染證據的產時發熱稱為單純產時發熱IAP 是產科常見方法。雖然產時發熱是公認的 高危因素，可使新生兒EOS 發生率4.5 倍以上 ，但 EOS 的總體發生率仍然較低。研究顯示，在 前提下，母親產時發熱導致新生兒 EOS的發生率僅為。如果能明確母親產時發熱是因接受椎管內麻醉或產程延長所致，未有其他感染證據，新生兒則無需預防性使用抗生素。但由于椎管內麻醉會掩蓋CAM 癥狀，或 C

12、AM 母親關于疼痛敏感性增加而更傾向于要求無痛分娩，即使考慮無痛分娩導致發熱，仍難以完全排除 熱，仍難以完全排除 CAM 。因此，關于產時發熱母親的新生兒嚴密觀察至少h理措施；若產科診斷，或合并且其他高危因素如 至少h理措施；若產科診斷，或合并且其他高危因素如 GBS 定植或菌尿癥、GBS 定植狀況不明但存在既往新生兒GBS感染史、PROM h以及自發性早產，建議關于新生兒進一步檢查并且預防性使用抗生素。（三） GBS 定植或菌尿癥【推薦 6】關于母親 篩查陽性的無癥狀新生兒無需常規預防性使用抗生素，但需嚴密觀察至少48h，特別是未接受充分 的新生兒。若合并且 18h、產時發熱 38、自發性早

13、產等高危因素，建議轉新生兒科進一步檢查并且預防性使用抗生素。（推薦等級 2 ，共識率 96% ）母親直腸或陰道 GBS 定植或菌尿癥是公認的GBS-EOS獨力高危因素。破膜后或分娩進程中， GBS母親直腸或陰道 GBS 定植或菌尿癥是公認的GBS-EOS獨力高危因素。破膜后或分娩進程中， GBS 定植孕婦將細菌傳遞給新生兒的發生率約 ，在未行 情況下，的新生兒會發生 GBS 早發感染。我國報道的 GBS 定植率差異較大（ ）633 ，可能與取材部位、檢測方法及篩查孕周不同有關。研究表明，孕 周周+6 篩查陰性者，仍有約 在產時呈陽性 。美國婦產科醫師學會（ofGynecologists， AC

14、OG）最新推薦孕 周周+6篩查，能更可靠地預測孕婦產時 GBS 定植狀況 35 。研究表明，產前研究表明，產前 GBS 篩查并且實施 是預防新生兒 GBS-EOS的有效手段1。產科 的具體措施囊括：（ 1）孕周周+6 有效手段1。產科 的具體措施囊括：（ 1）孕周周+6 培養法篩查或產前聚合酶鏈反映篩查，關于篩查陽性者，在分娩前至4 h 開始靜脈注射抗生素，首選青霉素G（或氨芐青霉素），青霉素輕渡過敏者使用一代頭孢菌素（如頭孢唑啉），青霉素嚴重過敏者使用萬古霉素或在藥敏試驗確認敏感后使用克林霉素。凡用藥后不足4 h 出生，或未使用上述抗生素預防者，均屬預防不充分。（2）如果孕婦沒有破膜且擇期剖

15、宮產，即使篩查陽性也無需（3）如果未行孕晚期或產前 GBS 篩查，契合以下任一項指征者也需實施0 ：既往妊娠期 GBS 陽性或新生兒 GBS 感染史； 本次妊娠期 GBS 菌尿癥；12h 者實施 。關于于晚期 PPROM和足月PROM PROM ，在充分評估母胎狀況后，通常關于無剖宮產指征者在破膜后h內積極引產，以縮短破膜至分娩的時間， 降低 。PROMh內積極引產，以縮短破膜至分娩的時間， 降低 。PROMh 和PPROM是公認的 高危因素，破膜時間越長，胎齡越小，風險越大。關于于無任何癥狀的足月新生兒，PROM 所 的總體發生率很低，一般不建議常規預防性使用抗生素，以減少不必要的抗生素暴露

16、， 但需密切觀察至少 h PPROM h的無癥狀晚期早產兒是否預防性使用抗生素尚存在爭論，或建議按疑似感染處理 4 ，或可以采用與足月兒相似的管理方式，無需常規預防性使用抗生素 。在缺乏確切有效的評判方法指導個體化檢查和治療情況下，本共識建議在足月PROMh 合并且至少 1 項其他 高危因（囊括母親 GBS 定植或菌尿癥或既往新生兒GBS 感染史、產時發熱或PPROM h時，關于新生兒進一步評判并且預防性使用抗生素。（五）早產【推薦8】若明確因多胎、羊水過多、母親妊娠高血壓等非感染因素所致早產，早產兒無需預防性使用抗生素。若自發性早產合并且其他高危因素（如母親 定植或菌尿癥、本次 狀況不明但存

17、在既往新生兒 感染史、 18h、產時發熱 38），應轉新生兒科檢查并且預防性使用抗生素。（推薦等級2，共識率 100%自發性早產通常與 自發性早產通常與 PPROM 胎齡越小，感染風險越高。產科關于先兆早產孕婦是否常規IAP 仍有爭論，一般認為如果胎膜完整且無感染證據或擇期剖宮產，使用抗生素論，一般認為如果胎膜完整且無感染證據或擇期剖宮產，使用抗生素不能預防早產和改善預后； 但如果即將分娩且生殖道GBS 篩查陽性或未篩查，需實施 ，36 。不能預防早產和改善預后； 但如果即將分娩且生殖道GBS 篩查陽性或未篩查，需實施 ，36 。由于早產與感染關系密切，關于任何早產兒需了解和分析早產原因。如果

18、明確早產由非感染因素所致 （如多胎、羊水過多、妊娠高血壓等） ，或沒有合并且其他 高危因素，無需預防性使用抗生素。如果自發h 高危因素，囊括母親 GBS 定植或菌尿癥、本次 GBS 狀況不明但存在既往新生兒 GBS 感染史、PPROM h 、產時發熱 早發感染風險會鮮明增加。胎齡越小、高危因素數量越多、程度越重，感染風險越大。雖然有研究表明關于晚期早產兒的處理方案可類似足月兒，但在無法確定個體化最佳方案的情況下，本共識建議在自發性早產合并且其他 EONI 高危因素時轉新生兒科檢查并且預防性使用抗生素。（六）其他高危因素【推薦 9】羊水胎糞污染（ ，MSAF ）可能增加新生兒感染風險，但關于無癥

19、狀新生兒無需常規預防性使用抗生素。（推薦等級1B，共識率 96%）MSAF 通常被認為是宮腔感染的高危因素， 因胎糞可克制羊水的抑菌特性，促進細菌生長。然而，越來越多的證據表明，關于MSAF MSAF 通常被認為是宮腔感染的高危因素， 因胎糞可克制羊水的抑菌特性，促進細菌生長。然而，越來越多的證據表明，關于MSAF 母親及新生兒預防性使用抗生素不能降低新生兒感染發生率。Goel等 關于 新生兒進行隨機關于照研究，預防性使用抗生素組靜脈注射哌拉西林素組靜脈注射哌拉西林 -他唑巴坦 （kg ）和丁胺卡那霉素 （素 （kg ）治療 3 與未使用抗生素組比較，疑似敗血癥發生率和血培養確診敗血癥發生率差

20、異均無統計學意義，新生兒死亡率、胎糞吸入綜合征以及其他并且發癥發生率差異亦無統計學意義。年的Cochrane系統評判認為，關于 新生兒特別是無癥狀者沒有必要預防性使用抗生素 。因此，本共識不建議關于母嬰同室無癥狀的 MSAF 新生兒預防性使用抗生素。五、扶助檢查及意義【推薦 10五、扶助檢查及意義【推薦 10】生后早期非特異性扶助檢查（如 計數和 CRP）關于預測或早期診斷 意義不大，但動態監測非特異性指標的變化有助于排除診斷或扶助診斷，是預防性使用抗生素后決定停藥的重要依據。（推薦等級 1C，共識率 100% ）不管將新生兒出生后 3 計數 不管將新生兒出生后 3 計數 9/L 和不成熟中性

21、粒細胞/總中性粒細胞作為異常，但由于受產前多種因素及分娩應激的影響，新生兒生后白細胞變化較大，無論升高或正常關于早發感染的診斷或排除價值均較低。 相反，若 計數5 9/L 或中性粒細胞絕關于計數 1.5 10 9/L ，關于診斷 EONI 具有很高的陽性預測價值。為盡快提高檢測價值，一般推薦生后h行血常規檢查 。同樣，受多種非感染性炎癥、分娩應激、胎兒窘迫、新生兒窒息、胎糞吸入、腦室內出血等影響，生后最初幾天CRP 升高關于早發感染診斷的特異性差斷的特異性差 。相反，生后早期 CRP 正常也無法排除早發感染，而間隔h動態監測 CRP 正常關于排除感染有很高的價值。感染，而間隔h動態監測 CRP 正常關于排除感染有很高的價值。由于生后早期非特異性扶助檢查的靈敏度和特異度不足以早期診斷或預測 EONI ，臨床表現和產科高危因素數量和程度仍然是決定高危新生兒生后早期管理方式的主要依據。在嚴密臨床觀察過程中，需根據臨床表現、高危因素、實驗室檢查綜合