1、良性前列腺增生診療指南2021版良性前列腺增生診療指南2021版目錄第1篇 根本知識(shí) 第2篇 良性前列腺增生的臨床進(jìn)展性第3篇 良性前列腺增生的診斷第4篇 良性前列腺增生的治療第5篇 良性前列腺增生的隨訪 目錄第1篇 根本知識(shí) 第1篇 根本知識(shí)第1篇 根本知識(shí)良性前列腺增生benign prostatic hyperplasia 引起中老年男性排尿障礙原因中最為常見(jiàn)的一種良性疾病。主要表現(xiàn)為組織學(xué)上的前列腺間質(zhì)和腺體成分的增生、解剖學(xué)上的前列腺增大BPE、下尿路病癥(LUTS)為主的臨床病癥以及尿動(dòng)力學(xué)上的膀胱出口梗阻(BOO)定 義良性前列腺增生benign prostatic hype病

2、因 學(xué)1、主要因素： 年齡 有功能的睪丸2、相關(guān)因素有：雄激素及其與雌激素的相互作用、前列腺間質(zhì)腺上皮細(xì)胞的相互作用、生長(zhǎng)因子、炎癥細(xì)胞、神經(jīng)遞質(zhì)及遺傳因素等病 因 學(xué)1、主要因素： 年齡 有功能的睪丸 在前列腺和膀胱頸部有豐富的受體，尤其是1受體，激活這種腎上腺素能受體可以明顯提高前列腺尿道阻力 前列腺的解剖包膜的“束縛，使增生的腺體受壓而向尿道和膀胱膨出從而加重尿路梗阻。 在前列腺和膀胱頸部有豐富的受體，尤其是1受體，激前列腺增生癥指南課件前列腺增生癥指南課件目錄第2篇 良性前列腺增生的 臨床進(jìn)展性目錄第2篇 良性前列腺增生的BPH臨床進(jìn)展性的定義 目前較為公認(rèn)的顯示BPH發(fā)生臨床進(jìn)展的內(nèi)

3、容包括： 下尿路病癥加重而導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降 最大尿流率進(jìn)展性下降 急性尿潴留 反復(fù)血尿 復(fù)發(fā)性尿路感染以及腎功能損害等BPH患者承受外科治療是疾病進(jìn)展的最終表現(xiàn)形式。 BPH臨床進(jìn)展性的定義 目前較為公認(rèn)的顯示BPH發(fā)生臨床進(jìn)展臨床進(jìn)展性的評(píng)價(jià)指標(biāo) 1. LUTS病癥加重主要通過(guò)IPSS評(píng)分的方法來(lái)評(píng)價(jià) 年平均增幅為0.292分不等。2. 最大尿流率進(jìn)展性下降 尿流率是評(píng)判BPH臨床進(jìn)展性的客觀指標(biāo)之一，但其對(duì)膀胱頸部出口梗阻的診斷缺乏特異性。 3BPH相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生 急性尿潴留、反復(fù)血尿、復(fù)發(fā)性尿路感染、結(jié)石產(chǎn)生以及腎功能損害等為BPH進(jìn)展的表現(xiàn)，其中急性尿潴留和腎功能損害為主要指標(biāo)。

4、4BPH手術(shù)治療幾率上升 手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)的加大、手術(shù)幾率的升高是BPH的臨床進(jìn)展性的標(biāo)志。 臨床進(jìn)展性的評(píng)價(jià)指標(biāo) 1. LUTS病癥加重主要通過(guò)IPSSBPH臨床進(jìn)展的危險(xiǎn)因素分析1年齡：臨床進(jìn)展的一個(gè)高危因素2血清PSA：風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因素之一3前列腺體積：可預(yù)測(cè)BPH患者發(fā)生急性尿潴留的危險(xiǎn)性和需要手術(shù)的可能性。4最大尿流率：可預(yù)測(cè)BPH患者發(fā)生急性尿潴留的風(fēng)險(xiǎn)及臨床進(jìn)展的可能性5剩余尿量：剩余尿量可預(yù)測(cè)BPH的臨床進(jìn)展。6病癥評(píng)分：病癥評(píng)分在預(yù)測(cè)BPH臨床進(jìn)展也有一定的價(jià)值，I-PSS7分的BPH患者發(fā)生急性尿潴留的風(fēng)險(xiǎn)是I-PSS7分者的4倍。 BPH臨床進(jìn)展的危險(xiǎn)因素分析1年齡：臨床進(jìn)展的一

5、個(gè)高危因素第3篇 良性前列腺增生的診斷第3篇 良性前列腺增生的診斷以下尿路病癥為主訴就診的50歲以上男性患者，首先應(yīng)該考慮BPH的可能為明確診斷初始評(píng)估以下尿路病癥為主訴就診的50歲以上男性患者，首先應(yīng)該考慮BP初始評(píng)估 1、病史詢問(wèn)推薦下尿路病癥的特點(diǎn)、持續(xù)時(shí)間及其伴隨病癥 手術(shù)史、外傷史，尤其是盆腔手術(shù)或外傷史 既往史和性傳播疾病、糖尿病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病 藥物史患者的一般狀況 國(guó)際前列腺病癥評(píng)分(I-PSS) 總分0-35分輕度病癥 0-7分； 中度病癥 8-19分； 重度病癥 20-35分生活質(zhì)量評(píng)分QOL 初始評(píng)估 1、病史詢問(wèn)推薦2、體格檢查推薦 直腸指診局部神經(jīng)系統(tǒng)檢查包括運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)

6、3、尿常規(guī)推薦 尿常規(guī)可以確定下尿路病癥患者是否有血尿、蛋白尿、膿尿及尿糖等4、血清PSA推薦 血清PSA作為一項(xiàng)危險(xiǎn)因素可以預(yù)測(cè)BPH的臨床進(jìn)展，從而指導(dǎo)治療方法的選擇 2、體格檢查推薦 5、超聲檢查推薦 超聲檢查可以了解前列腺形態(tài)、大小、有無(wú)異常回聲、突入膀胱的程度，以及剩余尿量 6、尿流率檢查推薦 尿流率有兩項(xiàng)主要指標(biāo)參數(shù)：最大尿流率Qmax和平均尿流率average flow rate,Qave5、超聲檢查推薦進(jìn)一步檢查 1、排尿日記可選擇 2、血肌酐可選擇3、靜脈尿路造影intravenous urography,IVU 檢查可選擇4、尿道造影可選擇5、尿動(dòng)力學(xué)檢查urodynami

7、cs可選擇 6、尿道膀胱鏡urethrocystoscopy檢查可選 擇 進(jìn)一步檢查 1、排尿日記可選擇 不推薦檢查工程 計(jì)算機(jī)體層掃描computed tomography，CT 磁共振成像magnetic resonance imaging，MRI) 不推薦檢查工程BPH患者初始評(píng)估小結(jié) 推薦檢查項(xiàng)目可選擇檢查項(xiàng)目不推薦檢查項(xiàng)目病史及I-PSS、QOL評(píng)分 排尿日記 計(jì)算機(jī)體層掃描體格檢查（直腸指診） 尿動(dòng)力學(xué)檢查 磁共振成像尿常規(guī) 靜脈尿路造影血清PSA尿道造影超聲檢查（包括殘余尿量測(cè)定） 尿道膀胱鏡檢查尿流率 BPH患者初始評(píng)估小結(jié) 推薦檢查項(xiàng)目可選擇檢查項(xiàng)目不推薦檢查第4篇 良性前列

8、腺增生的治療第4篇 良性前列腺增生的治療BPH治療方法等待觀察藥物治療手術(shù)治療BPH治療方法等待觀察藥物治療手術(shù)治療觀察等待 (watchful waiting) 1推薦意見(jiàn) 輕度下尿路病癥I-PSS評(píng)分7的患者；中度以上病癥I-PSS評(píng)分8同時(shí)生活質(zhì)量尚未受到明顯影響的患者可以采用觀察等待。 2臨床療效 承受觀察等待的患者在隨訪至1年時(shí)85%保持病情穩(wěn)定，5年時(shí)65%無(wú)臨床進(jìn)展。 觀察等待 (watchful waiting) 1推薦意見(jiàn)3觀察等待的內(nèi)容 患者教育 生活方式的指導(dǎo) 4. 隨訪 觀察等待開(kāi)場(chǎng)后第6月進(jìn)展第一次隨訪，以后每年進(jìn)展一次隨訪。隨訪內(nèi)容為初始評(píng)估的各項(xiàng)內(nèi)容。 3觀察等待

9、的內(nèi)容 藥物治療1-受體阻滯劑 25-復(fù)原酶抑制劑3聯(lián)合治療4中藥和植物制劑藥物治療1-受體阻滯劑 推薦意見(jiàn)： 推薦可以選擇 不推薦坦索羅辛萘哌地爾 哌唑嗪 多沙唑嗪 酚芐明 阿呋唑嗪特拉唑嗪推薦意見(jiàn)： 推薦可以選擇 不推薦坦索羅辛萘哌地爾 哌唑嗪2 5-復(fù)原酶抑制劑作用機(jī)制 5-復(fù)原酶抑制劑通過(guò)抑制體內(nèi)睪酮向雙氫睪酮的轉(zhuǎn)變，進(jìn)而降低前列腺內(nèi)雙氫睪酮的含量，到達(dá)縮小前列腺體積、改善排尿困難的治療目的。推薦意見(jiàn) 非那雄胺適用于治療有前列腺體積增大伴下尿路病癥的BPH患者。對(duì)于具有BPH臨床進(jìn)展高危性的患者，非那雄胺可用于防止BPH的臨床進(jìn)展，如發(fā)生尿潴留或承受手術(shù)治療。應(yīng)該告知患者如果不承受治療

10、可能出現(xiàn)BPH臨床進(jìn)展的危險(xiǎn)，同時(shí)也應(yīng)充分考慮非那雄胺治療帶來(lái)的副作用和較長(zhǎng)的療程。 2 5-復(fù)原酶抑制劑作用機(jī)制3聯(lián)合治療推薦意見(jiàn) 聯(lián)合治療適用于前列腺體積增大、有下尿路病癥的BPH患者。BPH臨床進(jìn)展危險(xiǎn)較大的患者更適合聯(lián)合治療。 臨床療效 目前的研究結(jié)果證實(shí)了聯(lián)合治療的長(zhǎng)期臨床療效。MTOPS的研究結(jié)果顯示與撫慰劑相比，多沙唑嗪和非那雄胺均顯著降低BPH臨床進(jìn)展的危險(xiǎn)；而多沙唑嗪和非那雄胺的聯(lián)合治療進(jìn)一步降低了BPH臨床進(jìn)展的危險(xiǎn)。 3聯(lián)合治療推薦意見(jiàn)4中藥和植物制劑 目前應(yīng)用于BPH臨床治療的中藥種類(lèi)很多，請(qǐng)參照中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)的推薦意見(jiàn)開(kāi)展治療。 植物制劑，在緩解BPH相關(guān)下尿路

11、病癥方面獲得了一定的臨床療效，在國(guó)內(nèi)外取得了較廣泛的臨床應(yīng)用。4中藥和植物制劑 目前應(yīng)用于BPH臨床治療的中藥種類(lèi)BPH是一種進(jìn)展性疾病部分病人最終需要外科治療 BPH的外科治療 BPH是一種進(jìn)展性疾病BPH的外科治療 外科治療的適應(yīng)癥一 ： 當(dāng)BPH導(dǎo)致以下并發(fā)癥時(shí)，建議采用外科治療：反復(fù)尿潴留至少在一次拔管后不能排尿或兩次尿潴 留反復(fù)血尿，5復(fù)原酶抑制劑治療無(wú)效反復(fù)泌尿系感染膀胱結(jié)石繼發(fā)性上尿路積水伴或不伴腎功能損害外科治療的適應(yīng)癥一 ： 當(dāng)BPH導(dǎo)致以下并發(fā)癥時(shí)，建議外科治療的適應(yīng)癥二 ：BPH患者合并膀胱大憩室，腹股溝疝、嚴(yán)重的痔瘡或脫肛，臨床判斷不解除下尿路梗阻難以到達(dá)治療效果者，應(yīng)

12、當(dāng)考慮外科治療。外科治療的適應(yīng)癥二 ：BPH患者合并膀胱大憩室，腹股溝疝 外科治療方式的選擇應(yīng)當(dāng)綜合考慮 醫(yī)生個(gè)人經(jīng)歷 患者的意見(jiàn) 前列腺的大小 伴發(fā)疾病和全身狀況。 選擇何種治療方式應(yīng)當(dāng)尊重患者的意愿 外科治療手段 常規(guī)手術(shù) 推薦程度 TURP 推薦 TUIP 推薦 開(kāi)放手術(shù) 推薦 常規(guī)手術(shù)的設(shè)備改進(jìn) 推薦 經(jīng)尿道前列腺電汽化（TUVP） 經(jīng)尿道前列腺雙極電切（等離子,PKRP, PlasmaKinetic ） 激光治療： 經(jīng)尿道鈥激光剜除術(shù) 推薦 經(jīng)尿道激光汽化術(shù) 推薦 經(jīng)尿道激光凝固術(shù) 推薦 微創(chuàng)治療 主要用于不接受外科手術(shù)治療，同時(shí)不接受長(zhǎng)期藥物治療的患者 經(jīng)尿道微波熱療TUMT 推薦

13、可選 經(jīng)尿道針刺消融術(shù)(TUNA) 推薦可選 前列腺支架 推薦可選（只用于高危患者）外科治療手段 常規(guī)手術(shù) 外科治療 一、常規(guī)手術(shù) 1.經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)TURP 目前仍是BPH治療的“金標(biāo)準(zhǔn) 主要適于前列腺體積在80ml以下的患者 技術(shù)熟練的術(shù)者可適當(dāng)放寬對(duì)前列腺體積的限制 外科治療 需要輸血的幾率約2-5尿失禁發(fā)生率約1-2.2逆行射精發(fā)生率約65-70%對(duì)勃起功能的影響可能與手術(shù)無(wú)關(guān)膀胱頸攣縮發(fā)生率約4尿道狹窄發(fā)生率約3.8%經(jīng)尿道電切綜合征（TURS）發(fā)生率約2TURP并發(fā)癥：需要輸血的幾率約2-5TURP并發(fā)癥：TURS的危險(xiǎn)因素：術(shù)中出血多手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)時(shí)間超過(guò)1小時(shí)，TURS的

14、發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增加前列腺體積大等TURS的危險(xiǎn)因素：2.經(jīng)尿道前列腺切開(kāi)術(shù)Transurethral Incision of the Prostate， TUIP 適用于前列腺體積小于30g，且無(wú)中葉增生的患者。TUIP治療后患者下尿路病癥的改善程度與TURP相似。與TURP相比，并發(fā)癥更少，出血及需要輸血危險(xiǎn)性降低，逆行射精發(fā)生率低、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間縮短。但遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率較TURP高。 2.經(jīng)尿道前列腺切開(kāi)術(shù)Transurethral Inci3.開(kāi)放前列腺摘除術(shù) 適用于前列腺體積大于80ml的患者，特別是合并膀胱結(jié)石、或合并膀胱憩室需一并手術(shù)者。 常用術(shù)式有恥骨上前列腺摘除術(shù)和恥骨后前列腺摘除

15、術(shù)。需要輸血的幾率高于TURP。 3.開(kāi)放前列腺摘除術(shù) 適用于前列腺體積術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生率：尿 失 禁： 1逆 行 射 精： 80%膀胱頸攣縮： 1.8尿 道 狹 窄： 2.6%對(duì)勃起功能的影響可能與手術(shù)無(wú)關(guān) 術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生率：4.經(jīng)尿道前列腺雙極電切術(shù)bipolar electrocautery，PKRP 使用雙極電切系統(tǒng)，并以與單極的TURP相似的方式進(jìn)展經(jīng)尿道前列腺切除手術(shù)。采用生理鹽水為術(shù)中沖洗液。術(shù)中出血及TURS發(fā)生減少。 4.經(jīng)尿道前列腺雙極電切術(shù)bipolar elect二、激光治療 經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)2.經(jīng)尿道激光汽化術(shù)3.經(jīng)尿道激光凝固術(shù)二、激光治療 經(jīng)尿道

16、鈥激光前列腺剜除術(shù)三、微創(chuàng)治療 經(jīng)尿道微波熱療TUMT經(jīng)尿道針刺消融術(shù)(TUNA)前列腺支架Stents三、微創(chuàng)治療 經(jīng)尿道微波熱療TUMT第六篇 良性前列腺增生的隨訪 第六篇 良性前列腺增生的隨訪 根據(jù)承受治療方式的不同，隨訪內(nèi)容也不同。一觀察等待 觀察等待不是被動(dòng)的單純等待。應(yīng)該告知患者需要定期的隨訪。隨訪內(nèi)容如下：國(guó)際前列腺病癥評(píng)分I-PSS： 推薦尿流率檢查和剩余尿測(cè)定： 推薦 直腸指診每年一次： 可選擇血清PSA測(cè)定每年一次： 可選擇 根據(jù)承受治療方式的不同，隨訪內(nèi)容也不同。一觀察等待 隨訪方案 第一次在開(kāi)場(chǎng)治療后6個(gè)月，之后每年一次 如果發(fā)生上述病癥加重或出現(xiàn)手術(shù)指征，就需及時(shí)改變

17、治療方案 隨訪方案 第一次在開(kāi)場(chǎng)治療后6個(gè)月，之后每年一次二藥物治療 在患者病癥沒(méi)有加劇，沒(méi)有開(kāi)展到具有外科絕對(duì)手術(shù)指征的狀況下，隨訪方案可以是服藥后6個(gè)月進(jìn)展第一次隨訪，之后每年一次。隨訪內(nèi)容如下：國(guó)際前列腺病癥評(píng)分I-PSS： 推薦尿流率檢查和剩余尿測(cè)定： 推薦直腸指診每年一次： 可選擇血清PSA測(cè)定每年一次： 可選擇二藥物治療 在患者病癥沒(méi)有加劇，沒(méi)有-受體阻滯劑：對(duì)這類(lèi)患者開(kāi)場(chǎng)服藥后1個(gè)月內(nèi)應(yīng)該關(guān)注藥物副作用。如果患者有病癥改善同時(shí)能夠耐受藥物副作用，就可以繼續(xù)該藥物治療。5-復(fù)原酶抑制劑：對(duì)這類(lèi)患者的隨訪應(yīng)該特別關(guān)注血清PSA的變化并了解藥物對(duì)性功能的影響。-受體阻滯劑：對(duì)這類(lèi)患者開(kāi)場(chǎng)服藥后1個(gè)月內(nèi)應(yīng)該關(guān)注藥物副作三外科與激光治療 手術(shù)后1個(gè)月