1、心房顫動對慢性心衰預(yù)后的影響和藥物課件 房顫和心力衰竭（心衰）都是臨床上常見的心血管病癥，兩者在危險因素和發(fā)病機(jī)制上有很多共同之處: 高齡、高血壓、瓣膜病、心肌梗死、以及感染、創(chuàng)傷手術(shù)后等因素都是常見的房顫或心衰的致病因素 心肌纖維化、神經(jīng)內(nèi)分泌激活和細(xì)胞內(nèi)鈣離子代謝失調(diào)等都是導(dǎo)致兩者發(fā)病的常見機(jī)制 心衰合并房顫心衰患者的心房重塑CHF收縮功能不全心臟擴(kuò)大心肌纖維化縫隙連接改變神經(jīng)內(nèi)分泌激活（交感神經(jīng)系統(tǒng)，RAAS）離子通道重塑K+電流（Ito）【Ca2+】i NCX局部傳導(dǎo)延緩折返A(chǔ)PD, ERP復(fù)極彌散，不均一 觸發(fā)活動DADsEADs 房性早搏，房速 形成房顫的“Triggers” “S

2、ubstrate”心衰患者獨特的房顫基質(zhì)結(jié)構(gòu)重塑心房擴(kuò)張和收縮功能障礙不均一的心房纖維化不均一的傳導(dǎo)異常電/離子流重塑APD、ERP延長，DADs外向鉀電流（Ito,Iks），NCXCa調(diào)節(jié)蛋白改變心律失常折返或非折返機(jī)制觸發(fā)活動（DADs）單個或多個高頻、穩(wěn)定的驅(qū)動波陣及顫動樣傳導(dǎo) 房顫和慢性心衰還互為危險因素，兩者常常合并發(fā)生。 Framingham研究資料顯示708位原來沒有房顫的心衰患者，有22%（159位）在心衰發(fā)生后4.2年內(nèi)發(fā)生了房顫，每年房顫的發(fā)生率為5.4%；而首先發(fā)生房顫的患者，隨訪中每年慢性心衰的發(fā)生率是3.3% 慢性心衰合并房顫發(fā)生率發(fā)生率-心衰患者的房顫V-HeFT-

3、I and IISOLVD - PreventionSOLVD - TreatmentCHF-STATATLASGESICACONSENSUSPrevalence of AF4%10%14%15%18%29%40%0102030405060NYHA ClassIIIIIIIVPercent房顫發(fā)病率隨心功能的降低而增加Copyright 2007 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply.Miyasaka, Y. et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:986-992Surviv

4、al for AF Patients Compared With the Age- and Gender-Matched General MN Population多數(shù)心衰治療臨床試驗證實房顫是慢性心衰死亡的獨立的預(yù)測因子 治療基本疾病-瓣膜病、缺血性心臟病、心肌病等 改善心臟功能-限鹽、休息、正性肌力藥物-利尿劑、血管擴(kuò)張劑 糾正神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活-受體阻滯劑、ACEI 、 ARB-醛固酮受體拮抗劑 積極糾正誘因-感染、電解質(zhì)紊亂 （低血鉀、低血鎂、高血鉀）.節(jié)律控制or室率控制心衰合并房顫治療Healey JS et al. J Am Coll Cardiol 2005;45:1832-1

5、839.心衰: 0.56 (0.370.85)高血壓: 0.88 (0.661.19)心梗: 0.73 (0.431.26)房顫: 0.52 (0.350.79)ACEI: 0.72 (0.560.93)ARB: 0.71 (0.600.84)總計: 0.71 (0.590.85)00.20.40.60.811.21.4ACEI/ARB 更好對照組更好11 項研究47,457 例心衰: 4 項研究; 10,314患者 心梗: 2 項研究; 10,441患者高血壓: 3 項研究; 26,403患者房顫: 2項 研究; 299 患者薈萃分析: ARB/ACEI可有效預(yù)防AF研究患者情況治療主要結(jié)果

6、LIFE隨機(jī)雙盲試驗進(jìn)行二次分析8,851 例左室肥厚+高血壓氯沙坦 vs 阿替洛爾隨訪: 4.8 年氯沙坦組有效減少新發(fā)房顫 (3.5% vs 5.3%) P0.001CHARM隨機(jī)雙盲試驗次要終點6,379 例充血性心衰+高血壓 NYHA-II坎地沙坦 vs 安慰劑隨訪: 37.7 個月坎地沙坦組有效減少新發(fā)房顫 (5.6% vs 6.7%) P0.05Val-HeFT隨機(jī)單盲試驗進(jìn)行二次分析4,395 例 充血性心衰+高血壓 (NYHA II-IV)纈沙坦 vs 安慰劑隨訪時間: 23 個月纈沙坦組有效減少新發(fā)房顫(5.1% vs 8.0%) P=0.0002 VALUE隨機(jī)雙盲試驗進(jìn)行

7、二次分析13,760例高心血管風(fēng)險 +高血壓患者纈沙坦 vs 氨氯地平隨訪: 5 年纈沙坦組有效減少新發(fā)房顫 (3.7% vs 4.3%) P=0.0451.Schmeider RE, et al. J Hypertens. 2008; 26(3): 403-411 2.Wachtell K, et al. J Am Coll Cardiol. 2005; 45(5):712-7193.Ducharme A,et al. Am Heart J. 2006; 152(1):86-92 4.Maggioni AP, et al. Am Heart J. 2005; 149(3):548-557 A

8、RB預(yù)防新發(fā)房顫的證據(jù) 研究患者情況治療主要結(jié)果Fogari et al隨機(jī)雙盲試驗222例高血壓近6 個月內(nèi)發(fā)生過陣發(fā)性房顫的患者氯沙坦 + 胺碘酮 vs 氨氯地平 +胺碘酮隨訪1 年氯沙坦+胺碘酮組房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險低于氨氯地平+胺碘酮組 (12.1% vs. 36.8%, P50%, FU 16月胺碘酮(Amiodrone)最重要的III類抗心律失常藥物1008060402000 100 200 300 400500600隨訪時間(天)胺碘酮(n=201)索它洛爾 (n=101)心律平(n=101)P0.001200mg/d239mg/d544mg/d69%39%New Eng J Med 3

9、42, March 30 2000%無房顫復(fù)發(fā)百分?jǐn)?shù) 關(guān)于Dronedarone的研究Dronedarone (ANDROMEDA)在治療嚴(yán)重心衰伴左室收縮功能不全時增加死亡率與心衰惡化有關(guān)N Engl J Med 2008;358:2678-87.ATHENA Trial(A placebo-controlled, double-blind, parallel arm Trial to assess the efficacy of dronedarone 400 mg bid for the prevention of cardiovascular Hospitalization or de

10、ath from any cause in patiENts with Atrial fibrillation/atrial flutter)Presented at Heart Rhythm 2008 in San Francisco, USA Presented by Stefan H. Hohnloser, MDCopyleft Clinical Trial Results. You Must Redistribute SlidesConclusionslandmark ATHENA trial: largest morbidity-mortality study with an AAD

11、 ever conducted in AF patientsDronedarone is the only AAD to demonstrate a significant reduction in CV hospitalisation or deathreduction in CV hospitalisation or death consistent across all subgroups of the AF populationsignificantly reduced cardiovascular mortality, specifically arrhythmic death心房顫

12、動AA治療模式的發(fā)展作用復(fù)雜的AAD作用于心房的AAD聯(lián)合治療胺碘酮決奈達(dá)隆SSR149744C1AVE123AT1-2042Ikur，kach抑制劑心房選擇性鈉阻滯劑VernakalantTertiapin-阻滯劑ACEI/ARB醛固酮拮抗劑他汀，魚油抗纖維化藥 pirfenidone改善縫隙連接 zp123心衰合并房顫治療-控制心室率心衰合并房顫采用復(fù)律及維持竇律治療的價值尚未明確（b類，C級）。目前治療的主要目標(biāo)是控制心室率及預(yù)防血栓栓塞合并癥（I類，C級） 受體阻滯劑、洋地黃制劑或二者聯(lián)合可用于心衰合并房顫患者的心室率控制 如受體阻滯劑禁忌或不能耐受，可用胺碘酮(I類，A 級)。應(yīng)用洋

13、地黃控制心室率也是合理的（a類，A級） 目標(biāo)：休息狀態(tài)6080次/分 中度運動90115次/分以下中國慢性心衰診療指南20072006年AHA/ACC/ESC心房顫動治療指南心衰伴房顫的患者應(yīng)長期應(yīng)用華法林抗凝治療（I類建議，A級證據(jù)） 1陣發(fā)性房顫患者同樣應(yīng)重視抗栓治療 2心衰伴房顫的抗栓治療ACC/AHA心衰治療指南：在有過栓塞事件病史或有陣發(fā)性或有慢性房顫的心衰患者，應(yīng)當(dāng)給予抗凝治療（I類建議，A級證據(jù)）房顫指南：除孤立性房顫和有禁忌癥外，所有房顫患者均建議服用抗栓藥物以預(yù)防血栓栓塞（I類建議，A級證據(jù)）高危因素中危因素低危因素既往卒中、TIA或血栓史二尖瓣狹窄人工瓣膜年齡75歲高血壓心力衰竭LVEF35%或糖尿病年齡6574歲女性CHD甲亢危險分層年腦卒中危險性治療建議1項高危或2項中危因素1項中危因素低危因素6%35%2%華法林(INR2.03.0)華法林或阿司匹林阿司匹林81325mg/d2006年AHA/ACC/ESC心房顫動治療指南房顫抗栓治療策略應(yīng)根據(jù)患者發(fā)生栓塞的危險進(jìn)行分層小 結(jié)心衰合并房顫的治療治療基本疾