1、 一、慨念 神經病理性疼痛是源與外周或中樞神經系統的病變或功能障礙而引起的疼痛，如神經的損傷、感染、代謝性疾病、神經受壓有關。神經病理性疼痛10/8/20221 一、慨念 神經病理性疼痛是源與外周或中樞神經系統的神經性疼痛簡化定義 pain due to a primary lesion of the peripheral or centra nervous system. 外周或中樞神經系統原發性損害引起的疼痛 （Hansson，2001,3-5.） 外周或中樞神經損 害引起的慢性疼痛 如：糖尿病性神經痛、帶皰疹后神經痛、腦卒中后疼痛、脊髓損傷后疼痛等 （劉先國，2006.5.) 神經病理性

2、疼痛10/8/20222神經性疼痛簡化定義 pain due to a p神經性疼痛與神經源性疼痛 神經（病理）性疼痛，其神經損害或 功能異常的范圍或/和程度大于神經 源性（Neurogenic pain）疼痛。 薛富善.麻醉監護論談 ，2004，11 （6）439 神經病理性疼痛10/8/20223神經性疼痛與神經源性疼痛 神經源性疼痛與其它病理性疼痛的關系傷害性疼痛心因性疼痛神經源性疼痛神經病理性疼痛10/8/20224神經源性疼痛與其它病理性疼痛的關系傷害性疼痛心因性疼3,781,000(1.4%)合計600,000500,000200,000120,00051,000100,000(?

3、)50,000(?)30,00015,00015,000(?)2,100,000有痛性糖尿病性神經病帶狀皰疹后神經痛癌性疼痛脊髓損傷多發性硬化反射性交感神經萎縮癥（CRPS ）幻肢痛中樞痛AIDS三叉神經痛腰痛患病數疾 病各種神經源疼痛患病數神經病理性疼痛10/8/202253,781,000(1.4%)合計600,000有痛性糖尿病神經源性疼痛的診斷1、病理學有已知的神經損傷2、疼痛的性質為燒灼痛、放射痛、刺痛、電擊痛、發作性撕裂痛等可出現痛覺過敏和或痛覺異常 3、對阿片類或非甾體抗炎藥等只有部分敏感神經病理性疼痛10/8/20226神經源性疼痛的診斷1、病理學有已知的神經損傷神經病理性疼神

4、經病理性疼痛三個亞型 中樞性疼痛 周圍神經性疼痛 交感神經相關性疼痛神經病理性疼痛10/8/20227神經病理性疼痛三個亞型 中樞性疼痛神經病理性神經性疼痛怎么治療？疼痛的 困擾！我們的 思考：疼痛的 困擾！神經病理性疼痛10/8/20228神經性疼痛怎么治療？疼痛的 我們的 疼痛的 神經病理性疼痛第一節 帶狀皰疹后神經痛神經病理性疼痛10/8/20229第一節 帶狀皰疹后神經痛神經病理性疼痛10/3/20229一 帶狀皰疹的定義及分期定義： 帶狀皰疹（HZ)消退后仍長期遺留自發性疼痛，痛覺異常，痛覺敏感或感覺改變，稱為帶狀皰疹后神經痛(PHN)。神經病理性疼痛10/8/202210一 帶狀皰

5、疹的定義及分期定義： 神經病理性疼痛10/3/2分期： 急性期（即帶狀皰疹性疼痛，HP)與帶狀皰疹后疼痛（PHN)是根據疼痛持續時間長短來劃分的。分為三個時期： 急性期HZ：指出疹最初30天內的疼痛； 慢性期PHN：指急性期后持續疼痛超過三個月者； 亞急性期:介于兩者之間的為亞急性期。 神經病理性疼痛10/8/202211分期：神經病理性疼痛10/3/202211二 、帶狀皰疹的發生機制 是一種由水痘-帶狀皰疹病毒引起，以沿單側周圍神經分布呈帶狀排列的群集性小水皰為特征，伴明顯神經痛的疾病。多見于成人。神經病理性疼痛10/8/202212二 、帶狀皰疹的發生機制 是一種由水痘-帶狀皰疹與水痘二

6、者為同一病毒感染的兩種不同的疾病。水痘是以散在分布的水皰為特征的傳 染性很強的疾病，多見于兒童。帶狀皰疹是以群集性小水皰沿神經走向 呈帶狀排列，單側分布，伴明顯神經痛為特征的疾病，多見成人。帶狀皰疹神經病理性疼痛10/8/202213帶狀皰疹與水痘帶狀皰疹神經病理性疼痛10/3/202213水痘帶狀皰疹PART 4這2種疾病都由VZV引起，在幼兒中引起水痘，感染率高達90%；在年老者中引起帶狀皰疹，55歲以上人群發病率為8%。成年人帶狀皰疹多發部位為軀干（胸）、顏面部，皮損通常在4-6周內痊愈，但部分患者持續疼痛（后遺神經痛），有的患者持續多年。帶狀皰疹圖示神經病理性疼痛10/8/202214

7、水痘帶狀皰疹PART 4這2種疾病都由VZV引起，在幼兒水痘-帶狀皰疹病毒引起具有嗜神經和皮膚的特性。帶狀皰疹病因神經病理性疼痛10/8/202215水痘-帶狀皰疹病毒引起帶狀皰疹病因神經病理性疼痛10/3/2皰疹病毒的感染與潛伏PART 4上皮細胞感覺神經活動性感染細胞核感覺神經元病毒基因組在潛伏期（游離基因）HSV-1感覺神經節（三叉神經節）HSV-2骶骨背根神經節VZV脊神經后根神經病理性疼痛10/8/202216皰疹病毒的感染與潛伏PART 4上皮細胞感覺神經活動性感染帶狀皰疹由潛伏在脊髓背根神經節、腦神經節和自主神經節內的帶狀皰疹病毒復蘇并復制后，損傷神經和神經支配區域的皮膚而產生。

8、絕大部分人體神經節內都攜帶有皰疹病毒脫氧核糖核酸。 帶狀皰疹的感染與潛伏神經病理性疼痛10/8/202217帶狀皰疹由潛伏在脊髓背根神經節、腦神經節和自主神經節內的帶狀隱藏在神經細胞中的HSV紅色箭頭示左下角紅白線為100nmPART 4神經病理性疼痛10/8/202218隱藏在神經細胞中的HSV紅色箭頭示PART 4神經病理性疼痛帶狀皰疹發病機制水痘帶狀庖疹病毒無免疫力者水痘隱性感染感覺N末梢脊髓后根神經元 細胞免疫力受累神經節發炎、壞死神經痛、水皰神經病理性疼痛10/8/202219帶狀皰疹發病機制水痘帶狀庖疹病毒無免疫力者水痘感覺N末梢脊三、帶狀皰疹的神經痛的臨床特點 在受累神經分布區有

9、劇烈疼，。為銳痛或閃電樣疼痛，有時甚為劇烈。在疼痛的區域可發生痛覺減退，感覺異常和感覺過敏，皮膚對觸覺敏感。可持續數月甚或數年。在受損部位遺留有皰疹愈合后的色素沉著和瘢痕。神經病理性疼痛10/8/202220三、帶狀皰疹的神經痛的臨床特點 在受累神經分布區有劇烈壁薄、緊張不易破、皰液清神經病理性疼痛10/8/202221壁薄、緊張不易破、皰液清神經病理性疼痛10/3/202221壁薄、緊張不易破、皰液清、皰周繞有紅暈。神經病理性疼痛10/8/202222壁薄、緊張不易破、皰液清、皰周繞有紅暈。神經病理性疼痛10/群集、單側分布、不過中線神經病理性疼痛10/8/202223群集、單側分布、不過中

10、線神經病理性疼痛10/3/202223群集、沿神經走向帶狀排列、單側分布神經病理性疼痛10/8/202224群集、沿神經走向帶狀排列、單側分布神經病理性疼痛10/3/2沿神經走向單側分布神經病理性疼痛10/8/202225沿神經走向單側分布神經病理性疼痛10/3/202225較難辨認的帶狀皰疹皮疹神經病理性疼痛10/8/202226較難辨認的帶狀皰疹皮疹神經病理性疼痛10/3/202226四、帶狀皰疹后神經通的的治療與預防 PHN是一個復雜的疾病狀態，單一的藥物治療只能作用于疼痛的某一機制，效果多不佳；神經阻滯，包括局部浸潤，神經干，神經節和椎管內阻滯，對于急性帶狀皰疹疼痛的治療效果肯定，但對

11、于PHN值得進一步探討；因此，需要綜合治療，包括心理學和行為學治療，尤其是對于頑固性疼痛以及長期遭受PHN折磨的病人。神經病理性疼痛10/8/202227四、帶狀皰疹后神經通的的治療與預防 PHNPHN治療目標疼痛緩解；減輕抑郁和焦慮；改善睡眠；提高生活質量 神經病理性疼痛10/8/202228PHN治療目標神經病理性疼痛10/3/202228（一）藥物治療 最基本、最常用的方法。1 三環類抗抑郁藥（TCAS ）抗抑郁藥是治療PHN的第一線藥物，對灼性疼痛最有效，常用多慮平、阿米替林、去甲替林等。自主神經受累著慎用，青光眼患者禁用。如三環類抗抑郁藥不能緩解癥狀時，可加用酚噻嗪。神經病理性疼痛1

12、0/8/202229（一）藥物治療 最基本、最常用的方法。神經病理性疼痛10/32.抗驚厥藥 ：主要通過阻斷Na+通道和Ca2通道發揮作用 ，不常用，必要時可與抗抑郁藥合用提高療效用。常用卡馬西平、苯妥因鈉等。注意肝腎功，特別老年病人。卡馬西平、是最常用于治療神經病性痛，包括HZ急性期疼痛和PHN的藥物。 神經病理性疼痛10/8/2022302.抗驚厥藥 ：主要通過阻斷Na+通道和Ca2通道發揮作用 加巴噴丁對PHN的異常性痛、燒灼樣痛有顯著作用，療效優于抗郁藥和其他抗癲癇藥，并被推薦作為治療PHN的第一線藥物。其作用機制目前尚未清楚。 神經病理性疼痛10/8/202231 加巴噴丁對PHN的

13、異常性痛、燒灼樣痛有顯著作用，療效優3.曲馬多 具有阿片樣和非阿片樣鎮痛作用，后者與脊髓水平抑制去甲腎上腺素重吸收，消除5羥色胺釋放的刺激有關。對循環呼吸和肝腎功能影響小。神經病理性疼痛10/8/2022323.曲馬多 神經病理性疼痛10/3/2022324.辣椒素： 局部應用辣椒，通過皮膚吸收，引起神經末梢中P物質或其他神經遞質的貯存耗竭，從而減少或消除疼痛刺激從周圍神經到高級中樞的傳遞。其副作用為局部皮膚灼熱感。神經病理性疼痛10/8/2022334.辣椒素： 局部應用辣椒，通過皮膚吸收，引起神經末梢中P物5.神經營養藥:改善神經損傷：維生素B1，維生素B12 甲鈷胺（彌可保，博可保，彌諾

14、）神經病理性疼痛10/8/2022345.神經營養藥:神經病理性疼痛10/3/202234藥物作用靶點 TCAs 阿米替林、去甲替林 SNRIs 文拉法辛、度洛西汀NA 5HT TCAsNa+加巴噴丁、普加巴林 卡馬西平、奧卡西平 拉莫三嗪加巴噴丁 普加巴林 奧卡西平Ca 2+拮抗劑 NMDA 拮抗劑TCAs可樂定 2受體 巴氯芬GABA氯胺酮 右美沙芬 托吡酯 美散酮阿片類：羥可酮、曲馬多神經病理性疼痛10/8/202235藥物作用靶點 TCAs 阿米替林 多種藥物聯合作用NA 5HT OPiNa+TCAs 利多卡因貼劑、恩納 加巴噴丁、普加巴林 卡馬西平、奧卡西平 拉莫三嗪加巴噴丁 普加巴

15、林 奧卡西平 TCAs 氯胺酮 右美沙芬 托吡酯 美散酮Ca 2+通道拮抗劑NMDA 拮抗劑TCAs：阿米替林、去甲替林 SNRIs：文拉法辛、度洛西汀 阿片類：羥可酮、曲馬多 巴氯芬 可樂定 2受體 GABA可樂定 酚芐明 胍乙啶交感阻滯神經病理性疼痛10/8/202236 多種藥物聯合作用NA Na+TCAs（二）.神經阻滯神經阻滯對PHN的疼痛緩解有較好的效果。作為PHN的綜合治療方法之一越來越被更多人接受。常用的神經阻滯療法包括： 局部浸潤；椎旁神經阻滯及神經干阻滯；硬膜外阻滯；星狀神經節阻滯；神經干及分支阻滯。 神經阻滯宜盡早采用，一般應持續712天，或更長一些時間，以患者的疼痛減輕

16、和睡眠改善為成功。神經阻滯與抗病毒藥聯合應用療效更好。神經病理性疼痛10/8/202237（二）.神經阻滯神經阻滯對PHN的疼痛緩解有較好的效果。作神經病理性疼痛10/8/202238神經病理性疼痛10/3/202238神經病理性疼痛10/8/202239神經病理性疼痛10/3/202239神經病理性疼痛10/8/202240神經病理性疼痛10/3/202240神經病理性疼痛10/8/202241神經病理性疼痛10/3/202241（三）神經毀損療法 對難治的PHN，采用各種方法效果不佳或療效不能維持時可采用神經化學毀損方法。50或95乙醇溶液、6酚甘油是常用的神經毀損藥物。此外，抗腫瘤藥絲裂

17、霉素、鹽酸阿霉素和色素制劑美蘭能引起神經纖維可逆性變性，而被應用于破壞性神經阻滯。神經病理性疼痛10/8/202242（三）神經毀損療法 對難治的PHN，采用各種方法效果不（四）物理治療 超激光經皮神經電刺激（TENS），對緩解頑固性PHN有一定效果。有報道應用韓氏神經刺激儀行皮損（疼痛）區電刺激聯合神經阻滯取得顯著效果。神經病理性疼痛10/8/202243（四）物理治療 超激光經皮神經電刺激（TENS），對緩解（五）心理治療 心理干預 PHN患者約50產生抑郁，心理干預是重要的輔助措施。應由有經驗的疼痛治療醫師、心理醫師執行治療工作，但患者對醫師有信心是重要的前提。動和戶外活動。神經病理性疼痛10/8/202244（五）心理治療 心理干預 PHN