1、關于危重病人營養支持詳述第1頁，共63頁，2022年，5月20日，2點18分，星期四主要涉及內容創傷應激感染后的神經內分泌與代謝改變危重病人臨床營養支持的目的病人營養狀態的評定營養支持的時機、途徑、方法危重病人營養支持應掌握的原則腸外營養支持（parenteral nutrition, PN）腸內營養支持（enteral nutrition, EN）危重病人營養支持的監測第2頁，共63頁，2022年，5月20日，2點18分，星期四 能量 機體的能量需要優先于其他所有需要. 測定單位:千卡 (Kcal) 千焦 (KJ) (1Kcal=4.2KJ) 作用：肌肉運動、代謝反應 維持體溫、傳遞神經沖動

2、 來源：1克蛋白質 4 Kcal ( 1015%) 1克脂肪 9 Kcal ( 3545%) 1克碳水化合物 4 Kcal ( 4555%)第3頁，共63頁，2022年，5月20日，2點18分，星期四 代謝率變化百分率1151101005070801060903040020-5-10-157070%60%50%40%10%20%30%正常燒傷面積多發創傷嚴重感染長骨骨折腹膜炎中小手術后中度禁食創傷或感染后外科病人的能量需要變化第4頁，共63頁，2022年，5月20日，2點18分，星期四二十世紀醫學的重要成就營養支持抗生素輸血技術重癥監護與支持麻醉技術免疫調控體外循環 from Sabiston

3、 Textbook of Surgery第5頁，共63頁，2022年，5月20日，2點18分，星期四創傷/感染神經內分泌改變皮質激素腎上腺素胰高糖素能量代謝增高蛋白質分解代謝加速糖代謝紊亂體重下降 胰島素創傷應激感染后的神經內分泌與代謝改變的關系兒茶酚胺胰島素抵抗第6頁，共63頁，2022年，5月20日，2點18分，星期四各種手術后的氮丟失乳腺癌手術腹股溝疝修補術闌尾炎腹腔感染迷走神經切斷及 幽門成形術胃次全切除術粗隆下截骨術膽囊切除術（復雜）潰瘍病穿孔修補術（感染）全胃切除術平均氮丟失(g)151849546575114136175時限（天）1012101055101010第7頁，共63頁，

4、2022年，5月20日，2點18分，星期四營養消耗營養需求營養攝入營養不良并發癥疾 病 并發癥增加 傷口愈合延遲 吸收不良 死亡率增加 住院期延長 營養不良的結果醫療費用增高第8頁，共63頁，2022年，5月20日，2點18分，星期四臨床營養支持的目的臨床營養支持維持氮平衡 保持瘦肉體 維持細胞正常代謝 支持組織器官功能 參與機體生理功能修復組織器官機能促進病人康復第9頁，共63頁，2022年，5月20日，2點18分，星期四 危重病人營養支持目的供給細胞代謝所需要的能量與營養底物，維持組織器官結構與功能通過營養素的藥理作用調理代謝紊亂與炎癥反應調節免疫功能，增強機體抗病能力影響疾病的發展與轉歸

5、 第10頁，共63頁，2022年，5月20日，2點18分，星期四營養支持與ICU預后MICU調查：N138，營養攝入過低和蛋白質能量負平衡與發生營養不良及血源性感染相關，并直接影響ICU病人預后。 Robinson L,et al.CCM.2004;32:350. MICU調查：N200,有計劃的營養支持管理，明顯縮短了機械通氣時間。 Barr L,et al.Chest.2004；125：144557第11頁，共63頁，2022年，5月20日，2點18分，星期四1.病史 營養不良的原因2.靜態指標人體測量指標體重(kg) = 100 體重 實測體重標準或平時體重 體重下降和營養不良狀況標準值

6、 營養狀況 90 無營養不良 8090 輕度營養不良 6080 中度營養不良 30： 肥胖 18-20：可能營養不良 18： 營養不良 男性BMI10，女性BMI12，死亡風險極大 BMI20，臨床轉歸不佳 老年人BMI10mm 40%50%* 30%39%* 13mm上臂中部肌周長 男20.2cm 40%50%* 30%39%* 18.6cm 肌酐/身高指數 1 60%80%* 40%59%* 40%* 白蛋白 35g/L 2834g/L 2127g/L 21g/L 轉鐵蛋白 2.52.0g/L 1.82.0g/L 1.61.8g/L 2000 12002000 9001200 15g* 第

7、18頁，共63頁，2022年，5月20日，2點18分，星期四經驗性估計：輕度應激：2030kcal/天；中度應激：3040kcal/天；重度應激：4050kcal/天；特殊病例（嚴重復合傷、大面積燒傷、嚴重感染等）：6080kcal/天。Harris-Benedict預計公式：靜息能量代謝REE(男)=66.47+13.75體重+5身高-6.76年齡REE(女)=65.09+9.56體重+1.85身高-4.68年齡 危重病人能量需求的評估第19頁，共63頁，2022年，5月20日，2點18分，星期四間接測熱法：通過測定氧耗及二氧化碳產量來間接計算代謝率。是現代臨床的金標準。第20頁，共63頁，

8、2022年，5月20日，2點18分，星期四危重病人能量補充原則 “允許性”低熱卡應激早期合并有全身炎癥反應的急性重癥病人能量供給在2025 kcal/kg/day，被認為是大多數重癥病人能夠接受并可實現的能量供給目標,即所謂“允許性”低熱卡喂養。補充代謝需要的底物，避免加重應激狀態下的代謝紊亂避免營養支持相關的并發癥，如高血糖、高碳酸血癥、淤膽、脂代謝障礙與脂肪沉積等 第21頁，共63頁，2022年，5月20日，2點18分，星期四營養支持的時機1、水、電解質與酸堿平衡紊亂基本糾正。2、休克復蘇后，循環、呼吸功能趨于穩定。3、臨床無大出血情況。4、血糖平穩或能在胰島素控制下趨于平穩。5、肝、腎衰

9、竭經過初步處理或經血液凈化治療趨于穩定；6、膽道梗阻解除。第22頁，共63頁，2022年，5月20日，2點18分，星期四營養支持途徑與選擇原則通過鼻胃/鼻空腸導管或胃/腸造口途徑為主的腸內營養支持（EN）為主要的營養供給方式TPN PN+EN TEN第23頁，共63頁，2022年，5月20日，2點18分，星期四腸外營養支持（ parenteral nutrition, PN）Total parenteral nutrition, TPN Partial parenteral nutrition, PPN應用指征 TPN: 1）胃腸道功能障礙的重癥病人； 2）由于手術或解剖問題胃腸道禁止使用的重

10、癥病人； 3）存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等。 第24頁，共63頁，2022年，5月20日，2點18分，星期四腸外營養支持（ parenteral nutrition, PN）不宜給予腸外營養支持的情況：早期復蘇階段、血流動力學尚未穩定或存在嚴重水電介質與酸堿失衡；嚴重肝功能衰竭，肝性腦??；急性腎功能衰竭存在嚴重氮質血癥；嚴重高血糖尚未控制。 第25頁，共63頁，2022年，5月20日，2點18分，星期四 碳水化合物種類: 單糖: 葡萄糖、果糖、半乳糖； 雙糖: 蔗糖、麥芽糖、乳糖； 多糖: 淀粉、糊精、糖元、功能: 提供能量; 構成細胞，構成神經組織； 保肝解毒作用；需

11、求: 最低需要量 100克/天. (防止蛋白組織過度分解和酮癥酸中毒)腸外營養支持主要營養素及其應用原則 1第26頁，共63頁，2022年，5月20日，2點18分，星期四腸外營養支持主要營養素及其應用原則1重癥病人營養支持的重要策略：葡萄糖：脂肪保持在60:4050:50，強化胰島素治療控制血糖水平。第27頁，共63頁，2022年，5月20日，2點18分，星期四 脂肪組成:大豆油/紅花油、卵磷脂、甘油。 功能: 1. 濃縮的能源; 2. 構成機體組織； 3. 必需脂肪酸的來源; 4. 促進脂溶性維生素的吸收; 5. 維持體溫，保護臟器； 6. 飽腹作用 (延長胃的排空). 需求: 1. 占總能

12、量的 30%50% ; 2. 平衡攝入各種脂肪酸; 3. 必需脂肪酸不低于總能量的 3%腸外營養支持主要營養素及其應用原則2細胞膜第28頁，共63頁，2022年，5月20日，2點18分，星期四腸外營養支持主要營養素及其應用原則2常用類型：長鏈脂肪乳劑（LCT）中長鏈混合脂肪乳劑（MCT/LCT）。10，20，30。每500ml將分別提供2.3MJ（500kcal）.4.18MJ（1000kcal）和6.27MJ（1500kcal）。危重成年病人脂肪乳劑的用量一般可占非蛋白質熱量（NPC）的4050，11.5gkgd第29頁，共63頁，2022年，5月20日，2點18分，星期四腸外營養支持主要營

13、養素及其應用原則2脂肪乳劑單位時間輸注量對其生理作用產生影響含脂肪的全營養混合液應24小時內勻速輸注如脂肪乳劑單瓶輸注時，輸注時間應12小時。第30頁，共63頁，2022年，5月20日，2點18分，星期四腸外營養支持主要營養素及其應用原則3 氨基酸/蛋白質 腸外營養的核心。目的：提供氮源，合成蛋白質。輸入要求：氮量足夠，同時有足夠的非蛋白熱量供給。組成：結晶L-氨基酸。含有各種必需氨基酸（EAA）及非必需氨基酸（NEAA）。EAA與NEAA的比例為1：11：3 。 第31頁，共63頁，2022年，5月20日，2點18分，星期四腸外營養支持主要營養素及其應用原則3細胞內氨基酸的平衡支鏈氨基酸（B

14、CAA）BCAA強化的復方氨基酸液有助于肝功能障礙病人調整血漿氨基酸譜和防治肝性腦病。精氨酸能調理機體的免疫功能，在復方氨基酸液增加精氨酸的含量達2%， 將有利于增加病人的免疫功能。腸外營養支持主要營養素及其應用原則3第32頁，共63頁，2022年，5月20日，2點18分，星期四腸外營養支持主要營養素及其應用原則3谷氨酰胺 利于蛋白質合成 改善免疫功能 是腸粘膜細胞，淋巴細胞所需的能量底物 組織特殊營養非蛋白能量/氮的比值NPC : N 比值提示了配方中能量和蛋白質的比例關系, 反映出碳水化合物和脂肪提供的能量是否足以達到節氮效應.建議標準: NPC : N = 150 : 1第33頁，共63

15、頁，2022年，5月20日，2點18分，星期四 礦物質, 微量元素包括: 鈉、氯、鉀 (電解質) 鈣、鐵、鎂、磷、硫 碘、鉻、鉬、銅、錳、氟、鈷、鋅、硒功能: 1. 參與酸堿平衡, 及滲透壓作用. 2. 參與化合物經細胞壁的轉運. 3. 參與神經沖動的傳導和肌纖維的興奮. 4. 構成機體的組分, 如骨骼和牙齒.需要量:根據臨床變化調整腸外營養支持主要營養素及其應用原則4第34頁，共63頁，2022年，5月20日，2點18分，星期四電 解 質鉀和磷是細胞內的主要離子，每4180kj（1000kcal）營養液中應加入鉀50mmol、磷8.3313.9mmol。鈉是細胞外液主要的陽離子，每日需125

16、150mmol（911g/d）。氯離子的輸入量與鈉相當。鎂在體內其半量在細胞外液中，另半量在骨中，每日需鎂7.510mmol。鈣是骨骼的構成物。每日應輸入鈣25mmol。第35頁，共63頁，2022年，5月20日，2點18分，星期四腸外營養支持途徑與選擇原則 1.外周靜脈貴要靜脈簡便,安全,靜脈炎,反復穿刺,流量小2.經外周中心靜脈插管（PICC） 淺靜脈，管徑細，長，阻力大，易堵塞，靜脈炎發病率高 PICC并不能減少中心靜脈導管相關性感染的發生。 第36頁，共63頁，2022年，5月20日，2點18分，星期四3.中心靜脈鎖骨下靜脈、頸內靜脈、股靜脈輸注高濃度和大劑量液體減少反復靜脈穿刺的痛苦

17、需要熟練的置管技術，嚴格的無菌條件氣胸、導管敗血癥等并發癥 第37頁，共63頁，2022年，5月20日，2點18分，星期四危重病人營養液的配制及用法1 熱量：25-30Kcal/kg.d 葡萄糖：脂肪保持在60:4050:50 2 氮量：0.2-0.24g/kg.d N/C =1:100-150 (術后早期 1:120)3 電解質4 維生素5 微量元素第38頁，共63頁，2022年，5月20日，2點18分，星期四危重病人營養液的配制及用法TNA配制的步驟為：1 將電解質、微量元素、水溶性維生素、胰島素等加入氨基酸中。2 將磷酸鹽溶液加入另一瓶氨基酸溶液中。3 脂溶性維生素加入脂肪乳劑中。4 將

18、含有各種添加物的氨基酸液先后加入含有高滲葡萄糖液的3L袋中。5 最后加入脂肪乳劑并輕晃混勻。第39頁，共63頁，2022年，5月20日，2點18分，星期四1 將安達美及無磷酸鹽 的電解質加入樂凡命內。 2 將磷酸鹽格利福斯 加入葡萄糖溶液。3. 將上述溶液灌注入袋內(如有另外的樂凡命或葡萄糖溶液也應在此時加入袋中） 4 用維他利匹特溶解水樂維他 ，然后一起加入英脫利匹特內。 5 將含有復合維生素的 英脫利匹特加入袋中。 6 用輕搖的方法混勻袋中 內容物。 1 液中葡萄糖的濃度應25%；2 鈉、鉀離子的總量應150mmol/L，鈣與鎂離子應4mmol/L；3 TNA液的pH值應5.0；4 應含有

19、足量的氨基酸；5 不加入其他藥物；6 保存在425，并要求在2448h內輸注。7 嚴格無菌操作（無菌臺、層流治療室）注意：第40頁，共63頁，2022年，5月20日，2點18分，星期四胃腸道的生理功能消化吸收功能免疫器官屏障功能分泌功能 化學屏障 消化液，消化酶 免疫屏障 IgA, Kuffer細胞 機械屏障 完整上皮，蠕動，粘液 生物屏障 腸道原籍菌腸內營養支持（ enteral nutrition EN）第41頁，共63頁，2022年，5月20日，2點18分，星期四腸內營養維護腸粘膜屏障保護腸粘膜屏障增加腸粘膜血流直接為腸粘膜提供營養物質刺激腸道激素和消化液的分泌刺激腸粘膜增殖，促進腸上皮

20、修復刺激腸蠕動，維護腸道原籍菌第42頁，共63頁，2022年，5月20日，2點18分，星期四腸內營養支持（ enteral nutrition EN）EN優點改善和維持腸粘膜細胞結構和功能的完整性,減少腸道細菌移位及腸源性感染刺激某些消化性激素、酶的分泌，促進胃腸蠕動與膽囊收縮，增加內臟血流，減少淤膽及膽石的發生支持效果、花費、安全性還是可行性上都要明顯優于腸外營養。腸內營養支持（ enteral nutrition EN）第43頁，共63頁，2022年，5月20日，2點18分，星期四腸內營養應用指征與時機應用指征：胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經口正常攝食的重癥病人，應優先考慮給予腸內

21、營養，只有腸內營養不可實施時才考慮腸外營養。EN時機：早期EN是指：“進入ICU 24-48小時內”，并且血液動力學穩定、無腸內營養禁忌癥的情況下開始腸道喂養。第44頁，共63頁，2022年，5月20日，2點18分，星期四腸內營養的禁忌癥 當重癥病人合并有：腸梗阻、腸道缺血嚴重腹脹或腹腔間室綜合癥嚴重腹脹、腹瀉，經一般處理無改善，建議暫時停用腸內營養腹臥位第45頁，共63頁，2022年，5月20日，2點18分，星期四腸內營養途徑選擇與營養管放置經鼻胃管途徑經鼻空腸置管喂養經皮內鏡下胃造口術 percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG經皮內鏡下空腸造口術 p

22、ercutaneous endoscopic jejunostomy, PEJ術中胃/空腸造口，或經腸瘺口等途徑第46頁，共63頁，2022年，5月20日，2點18分，星期四經鼻胃管途徑經鼻空腸置管經胃/空腸造口經皮內鏡下胃造口術經皮內鏡下空腸造口術腸內營養的途徑第47頁，共63頁，2022年，5月20日，2點18分，星期四無誤吸風險有誤吸風險時間長于6周無誤吸風險有誤吸風險第48頁，共63頁，2022年，5月20日，2點18分，星期四配 方主要營養物組成特 點適用病人碳水化合物氮 源脂 肪整蛋白配方雙糖完整蛋白長鏈或中鏈脂肪酸營養完全，可口，價廉胃腸道消化功能正常者(瑞素）預消化配方糊精短肽

23、或短肽+氨基酸植物油易消化、吸收，少渣胃腸道有部分消化功能者單體配方葡萄糖結晶氨基酸植物油易消化，吸收用于消化功能障礙患者免疫營養配方雙糖完整蛋白植物油添加谷氨酰胺、魚油等創傷病人、大手術后病人（瑞先）勻漿膳蔗糖牛奶雞蛋植物油營養成分全面，接近正常飲食腸道的消化吸收功能要求較高，基本上接近于正常功能組件膳單一的營養成分適合補充某一營養成分低糖高脂配方雙糖完整蛋白植物油脂肪提供50以上熱卡適合糖尿病、通氣功能受限的重癥病人（瑞代）高能配方雙糖完整蛋白植物油熱卡密度高適合限制液體攝入的病人（瑞高 、瑞能）膳食纖維配方雙糖完整蛋白植物油添加膳食纖維適合便秘或腹瀉的重癥病人（瑞先、瑞能）第49頁，共6

24、3頁，2022年，5月20日，2點18分，星期四腸內營養的投給方法.口服 口服每次1份(200300ml),一日610次.管飼(1)一次投給,每次250400ml,一日46次(2)間歇重力滴注,每次250400ml,一日46次(3)連續經泵滴注,連續滴注可持續1624小時第50頁，共63頁，2022年，5月20日，2點18分，星期四腸內營養的管理與腸道喂養安全性評估重癥病人往往合并胃腸動力障礙，頭高位可以減少誤吸，及其相關肺部感染的可能性。經胃營養病人應嚴密檢查胃腔殘留量，避免誤吸的危險，通常需要每6小時后抽吸一次腔殘留量如果潴留量200ml，維持原速度如果潴留量100ml，增加輸注速度20m

25、l/hr如果殘留量200ml，應暫時停止輸注或降低輸注速度 第51頁，共63頁，2022年，5月20日，2點18分，星期四腸內營養的管理與腸道喂養安全性評估有助于增加腸內營養耐受性的措施：對腸內營養耐受不良（胃潴留200ml、嘔吐）的病人，可予促胃腸動力藥物腸內營養開始營養液濃度應由稀到濃使用動力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增在喂養管末端夾加溫器，有助于病人腸內營養的耐受 第52頁，共63頁，2022年，5月20日，2點18分，星期四病人能經口進食嗎?胃腸是否有功能？ 腸外營養經口進食(能攝入80以上的營養)消化吸收功能？預消化配方腸道功能問題？（腹瀉便秘）膳食纖維配方 高血糖？低糖配方高血脂？

26、低脂配方 需要限制水的攝入？高熱卡配方標準配方重癥病人的營養支持 營養制劑的選擇無是否否有否是是是是否否否是第53頁，共63頁，2022年，5月20日，2點18分，星期四危重病人營養支持的監測液體平衡血尿滲透壓、血氣分析檢查、血糖、尿糖、血清電解質檢查、肝功能檢查、血脂測定、血常規檢查體重、氮平衡肌酐/身高指數免疫功能測定第54頁，共63頁，2022年，5月20日，2點18分，星期四代謝調理與營養藥理學一、代謝調理1、環氧化酶抑制劑2、促蛋白質合成因子的作用二、營養藥理學：Gln、精氨酸、膳食纖維、魚油、核苷酸等的作用。第55頁，共63頁，2022年，5月20日，2點18分，星期四危重病人營養支持原則推薦意見1：重癥病人常合并代謝紊亂與營養不良，需要給予營養支持推薦意見2：重癥病人的營養支持應盡早開始推薦意見3：重癥病人的營養支持應充分到考慮受損器官的耐受能力。(時機)第56頁，共63頁，2022年，5月20日，2點18分，星期四危重病人能量補充原則 “允許性”低熱卡推薦意見4：重癥病人急性應激期營養支持應掌握“允許性低熱卡”原則（20 - 25 kcal/kgday）；在應激與代謝狀態穩定后，能量供給量需要適當的增加（30-35 kcal/kgday）。第57頁，共63頁，