1、關于危重病人的液體管理護士培訓第1頁，共54頁，2022年，5月20日，6點51分，星期四五花八門的液體療法書籍第2頁，共54頁，2022年，5月20日，6點51分，星期四主要內容水的重要性液體管理的矛盾：誰需要水，誰怕水液體管理的實施案例小結第3頁，共54頁，2022年，5月20日，6點51分，星期四1. 水可載舟，亦可覆舟第4頁，共54頁，2022年，5月20日，6點51分，星期四成人水日常交換量攝入：飲水：10001500ml 食物含水：700ml 代謝產水：300ml 合計20002500ml排出：尿：10001500ml 皮膚：700ml 呼吸：300ml 糞：200ml 合計200

2、02500ml第5頁，共54頁，2022年，5月20日，6點51分，星期四水的作用維持體循環，組織臟器的灌注生物化學的溶媒調節體溫第6頁，共54頁，2022年，5月20日，6點51分，星期四2. 液體管理的矛盾誰需要水，誰怕水創傷、有效血容量大量丟失胃腸炎、霍亂糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷急性左心衰心源性休克呼吸衰竭重癥感染急性胰腺炎急性腹膜炎肺葉切除術急性腎衰第7頁，共54頁，2022年，5月20日，6點51分，星期四血容量減少與臨床10%（2%體重）機體代償，血壓正常，心率偏快1025%（2%5%體重）失代償邊緣：尿量減少、血壓偏低（臥位可正常），心率進一步增快25%（6%以上體重）尿量明

3、顯減少，血壓明顯下降（低血容量休克）第8頁，共54頁，2022年，5月20日，6點51分，星期四各種休克都存在絕對或相對的有效血容量不足，因此需要盡快補充血容量休克血容量不足微循環障礙液體復蘇第9頁，共54頁，2022年，5月20日，6點51分，星期四正常肺組織，肺泡腔內空虛（ ）肺組織水腫，肺泡腔內充滿粉染的水腫液（）From H.J. Buhr, DEPT. OF Surgery, CHARIT-UNIVERSITY BERLIN大量晶體液導致組織水腫第10頁，共54頁，2022年，5月20日，6點51分，星期四Diaspirin Cross-Linked Hemoglobin is Ef

4、ficacious in Gut Resuscitation As measured by GI Tract Optode，Frankel HL, J Trauma, 1996正常組織乳酸林格溶液組組織水腫大量晶體液導致組織水腫第11頁，共54頁，2022年，5月20日，6點51分，星期四休克的分類低血容量休克分布性休克心源性休克梗阻性休克第12頁，共54頁，2022年，5月20日，6點51分，星期四2008膿毒癥指南重癥膿毒癥液體療法膿毒癥休克以組織灌注不足為特征，血壓持續過低，血乳酸4mmol/L，低血壓出現后應盡快轉入ICU病房接受治療常見于 創傷、有效血容量大量丟失 糖尿病酮癥酸中毒、

5、高滲性昏迷 呼吸衰竭 重癥感染 急性胰腺炎 急性腹膜炎 第13頁，共54頁，2022年，5月20日，6點51分，星期四初期復蘇6小時目標EGDT：early goal-directed therapy a)中心靜脈壓（CVP）：8-12 mmHg b)平均動脈壓（MAP）65mmHg c)尿量0.5ml/kg/h d)中心靜脈血氧飽和度 70%或混合動靜脈血氧飽和度 65% （1C） e)CVP已經達標，ScvO270%或者SvO2 65%，輸紅細胞Hct30% 和/或多巴酚丁胺以達標（2C）第14頁，共54頁，2022年，5月20日，6點51分，星期四 液體療法1.推薦用天然/人工膠體或晶體

6、液進行液體復蘇。沒有證據支持某種液體優于其他液體(1B)。 a.晶體和膠體復蘇效果沒有差異。 b.要達到同樣的治療目標,晶體液量明顯多于膠體液量。 c.晶體液更便宜。2.推薦目標是使CVP至少達到8mmHg(機械通氣患者需達到12 mmHg),之后通常還需要進一步的液體治療(1C)。第15頁，共54頁，2022年，5月20日，6點51分，星期四液體療法3a.推薦采用液體沖擊療法,持續補液直到血流動力學(例如動脈壓、心率、尿量)得到改善(1D)。3b.對疑有血容量不足的患者進行液體沖擊時,在開始30分鐘內至少要用1000ml晶體液或300-500 ml膠體液。對膿毒癥導致器官灌注不足的患者,須給

7、予更快速度更大劑量的液體治療(1D)。3c.在只有心臟充盈壓(CVP或肺動脈楔壓)增加而沒有血流動力學改善時,應降低補液速度(1D)。 出現心臟充盈壓升高、心輸出量降低提示心肌功能障礙時,應靜脈滴注多巴酚丁胺(1C)。第16頁，共54頁，2022年，5月20日，6點51分，星期四“喜歡”水創傷、有效血容量大量丟失胃腸炎、霍亂糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷急性胰腺炎急性腹膜炎急性腎衰“怕”水急性左心衰心源性休克肺葉切除術“不好說”的情況混雜的情況呼吸衰竭重癥感染第17頁，共54頁，2022年，5月20日，6點51分，星期四3. 液體管理的實施要不要補液補什么，補多少，補多快補液中注意的問題第18頁

8、，共54頁，2022年，5月20日，6點51分，星期四3.1 要不要補液診斷明確嗎？循環灌注情況？并發癥？限制性液體復蘇VS積極復蘇?心肺功能如何？第19頁，共54頁，2022年，5月20日，6點51分，星期四3.2 補什么，補多少，補多快全身體液量占作重的60，細胞內液占體重40，細胞外液占20（其中包括細胞間液占體重的16，血漿占體重的4）70kg的患者全身體液量（TBW） 42升 細胞內液（ICV）28升 細胞外液（ECV）14升 (細胞間液（IFV）11升 和血漿（PV）3升)第20頁，共54頁，2022年，5月20日，6點51分，星期四70kg體重患者失血500ml，該如何處理 5G

9、S：輸注為輸入水，全身分布，分布容積TBW，即5GS將按342（PV/TBW）比例保留在血漿中。如要擴容500ml，要輸注7000mlRingers或0.9NaCl，即含Na十晶體液。由于細胞膜作用，Na十溶液，主要分布在細胞外液，并按314（PVECV）的比例保留在血漿中。如果擴容500ml，要輸注2300ml白蛋白主要保留在血管內。1克的白蛋白可以吸附水分 1415 ml。輸 5白蛋白 500ml（含有25g白蛋白），則可保留 375ml（25X15）的水在血管內500ml的10賀斯可以達到3000ml的乳酸林格氏液的擴容效果，但是大量膠體液會降低氧的攜帶能力。羥已基淀粉（HAES）可保留

10、擴容6小時，明膠類（Gelofusion）保留擴容2小時 第21頁，共54頁，2022年，5月20日，6點51分，星期四太復雜了，能不能簡單點？！ GS：過一定的時間后在血管內為1/12NS：在血管內約1/4代血漿：賀斯500毫升,在血管內至少為500毫升，維持數小時紅細胞：200毫升,就相當于血管內增加200毫升白蛋白：10克, 相當于200毫升血管內容量，低蛋白的情況下容量增加更多這是為什么不能用快速使用含糖液擴容補液的重要原因之一第22頁，共54頁，2022年，5月20日，6點51分，星期四液體治療的簡化目標： 中心靜脈壓（CVP）：8-12 mmHg平均動脈壓（MAP）65mmHg尿量

11、0.5ml/kg/h紅細胞Hct30%白蛋白水平35g/l臨床低灌注情況改善：低灌注的意識障礙和一般情況好轉，乳酸水平下降第23頁，共54頁，2022年，5月20日，6點51分，星期四3. 3 補液中注意的問題速度統籌監測第24頁，共54頁，2022年，5月20日，6點51分，星期四3. 3. 1 速度先快后慢：液體復蘇、直腿抬高試驗、25法則通道建設：深靜脈導管總體控制：24小時勻速，輸液泵、輸液工作站，避免APN班的沖擊第25頁，共54頁，2022年，5月20日，6點51分，星期四3. 3. 2 統籌時間針與維持用藥：不同藥物分走不同通道：補液策略：RBC、白蛋白、人工膠體、晶體、抗感染、

12、營養膠體液體使用注意：輸蛋白事件第26頁，共54頁，2022年，5月20日，6點51分，星期四3. 3. 3 監測一般監測： 一般狀態、躁動、粘膜水腫、 口渴、尿量尿色、乳酸水平 特殊監測： CVP、Swan-Ganz、Picco、Vigileo、UCG第27頁，共54頁，2022年，5月20日，6點51分，星期四CVP漂浮導管PiCCO實現方法深靜脈深靜脈-右房-右室-肺動脈的Swan-Ganz導管頸靜脈導管，股動脈PiCCO導管測量指標CVPCVP左室舒張末壓心輸出量等漂浮導管+肺水臨床操作易，費用低，可較長時間指南推薦貴，相對復雜，維持3-5天更貴，相對復雜，維持7-10天三方法比較第2

13、8頁，共54頁，2022年，5月20日，6點51分，星期四PCWP肺嵌壓CVP中心靜脈壓CO/CI心輸出量SVR/I外周血管阻力 低血容量性心源性分布性 梗阻性 不同類型休克的血流動力學特征第29頁，共54頁，2022年，5月20日，6點51分，星期四4.案例1患者李XX，女，70歲高血壓病史，心臟擴大，心肌勞損股骨頸骨折術后，低血壓狀態，4小時補液3000ml血壓不能恢復查一般情況尚可，BP需多巴胺5-9ug/kg.min才能維持在85-90/55-62mmHg第30頁，共54頁，2022年，5月20日，6點51分，星期四4.案例1入ICU，CVP3-5cmH2O考慮容量不足繼續5小時補液2

14、000ml，合計9小時補液5000ml，血壓仍不穩定第31頁，共54頁，2022年，5月20日，6點51分，星期四4.案例1CVP4-6cmH2O，雙肺呼吸音清考慮容量仍不足，心臟尚能耐受繼續10小時補液2000ml，19小時補液7000ml，血壓穩定臨床考慮為股骨頸手術，滲出較多心肺功能尚可，可耐受增加的補液畢竟高齡，具有心血管疾病基礎（高血壓、心肌勞損、心臟擴大），補液需謹慎第32頁，共54頁，2022年，5月20日，6點51分，星期四4.案例2患者呂XX，男，87歲，住院號0077825COPD病史2007614，8Am，見躁動，HR102bpm，BP130/60mmHg，R20次/分，

15、SPO2：100%第33頁，共54頁，2022年，5月20日，6點51分，星期四請問，發生了什么？診斷：老年癡呆？ICU綜合征？COPD呼衰肺性腦??？處理：觀察，安慰4.案例2第34頁，共54頁，2022年，5月20日，6點51分，星期四8：15，安慰無效，HR110bpm，BP108/65mmHg請問，發生了什么？診斷：休克？處理：抽血檢查，上白天的補液4.案例2第35頁，共54頁，2022年，5月20日，6點51分，星期四8：30，神志略安靜，HR112bpm，BP97/58mmHg請問，發生了什么？診斷：休克查因處理：聯系檢驗科盡快查血，作交叉備血，加快白天的補液4.案例2第36頁，共5

16、4頁，2022年，5月20日，6點51分，星期四8：58，神志萎靡，HR88bpm，BP85/53mmHg診斷：急性失血性休克，原因不明，消化道可能性大處理：盡快輸血，加快白天的補液4.案例2時間RBCHGBHCT13/62.86*10e12/L73g/L0.22714/61.64*10e12/L41g/L0.134第37頁，共54頁，2022年，5月20日，6點51分，星期四9：18，排出暗紅色血便診斷：急性消化道大出血，失血性休克處理：禁食、輸血、抑酸止血4.案例2第38頁，共54頁，2022年，5月20日，6點51分，星期四生命體征 8Am 9Am 10Am 11Am第39頁，共54頁，

17、2022年，5月20日，6點51分，星期四4. 病例3林XX，男，20歲，住院號：0184196患者因“轉移性右下腹痛8小時于2009年12月31日19：37入院中醫診斷：腸癰（濕熱阻滯）西醫診斷：急性闌尾炎第40頁，共54頁，2022年，5月20日，6點51分，星期四排除手術禁忌癥，行急診闌尾切除手術。術程順利，術后患者麻醉蘇醒過程中出現煩躁，處理：加強鎮靜補液治療凌晨2時許咳出粉紅色泡沫痰，SpO2：85-95，急查胸片示雙肺肺水腫處理：利尿、強心、鎮靜經處理患者SpO2波動在98-100，但仍不能但患者仍不能脫機，轉ICU監護治療第41頁，共54頁，2022年，5月20日，6點51分，星

18、期四并發癥：負壓性肺水腫第42頁，共54頁，2022年，5月20日，6點51分，星期四限液，正壓通氣，使用白蛋白，利尿1月1日拔管脫機1月2日轉外科1月7日出院第43頁，共54頁，2022年，5月20日，6點51分，星期四袁XX，女，61歲，因“粘液血便半年，加重1天”，2010-5-21入院診斷：下消化道出血（直腸癌？）5月27日：經腹直腸癌根治術4. 病例4第44頁，共54頁，2022年，5月20日，6點51分，星期四術后病情29日高熱，體溫：36.8-38.3-39.6C血常規：白細胞1210e9/L，5.3510e9/l31日：面紅，高熱，氣促，腹痛骶前引流管：透亮，30mlT：40.

19、3度，R：26次/分，HR:140-160次/分心律失常：快速型房顫夜間轉ICU，機械通氣，呼吸窘迫，40次/分嚴重膿毒癥、ARDS（間接性）、獲得性凝血病APTT:56s，輸注血漿第45頁，共54頁，2022年，5月20日，6點51分，星期四患者意識淡漠，腹痛，高熱，呼吸窘迫（氧合指數：100），腹肌緊張，引流管引出糞性液體考慮產生膿毒癥原因為腸瘺氣管插管后，后行腹腔沖洗引流術+腸造瘺術。術中證實為吻合口漏第46頁，共54頁，2022年，5月20日，6點51分，星期四再次手術，修補腸瘺，清除腹內糞便膿液腹腔持續沖洗+負壓引流泰能、萬古抗感染大量補液糾正感染性休克正壓通氣及白蛋白減輕組織水腫第47頁，共54頁，2022年，5月20日，6點51分，星期四經過8天的治療，患者病情穩定。轉回肛腸科繼續治療7月19日出院。費用：139049元第48頁，共54頁，2022年，5月20日，6點51分，星期四4.病例5女，78歲，急性心梗PCI術后，合并心衰，重癥肺炎，呼衰，營養不良，痰粘，呼吸機維持，難以脫機感染為主，還是以心衰為主？感染為主：加強抗感染，加強營養支持，適當增加液體以利排痰；心衰為主：加強限液利尿抗心衰，營養支持適