1、股骨頭鉆孔及植骨術股骨頭鉆孔及植骨術學習目標一、了解股骨頭壞死概念及解剖結構二、了解股骨頭壞死的分型及診斷三、了解股骨頭鉆孔減壓術及植骨術四、掌握術后康復鍛煉學習目標一、了解股骨頭壞死概念及解剖結構一、了解股骨頭壞死概念概念股骨頭壞死又稱股骨頭無菌性壞死，或股骨頭缺血性壞死，是骨壞死的一種。股骨頭局部血運不良，引發股骨頭血液循環障礙，從而使得股骨頭進一步缺血、壞死、骨小梁斷裂、股骨頭塌陷的一種病變。 一、了解股骨頭壞死概念概念股骨頭壞死又稱股骨頭無菌性壞死，或定義 股骨頭壞死是股骨頭靜脈淤滯，動脈血供受損或中斷使骨細胞及骨髓成分部分死亡及發生隨后的修復，繼而引起骨組織壞死，導致股骨頭結構的改變

2、及塌陷，引起髖關節疼痛及功能障礙的疾病。定義 股骨頭壞死是股骨頭靜脈淤滯，動脈血供受損或中斷使骨細胞解剖結構 成人髖關節是一個滑膜球窩關節。包括股骨頭和髖臼。股骨頭并不是規則圓形，和髖臼僅在負重面上有很好的匹配。股骨頭通過股骨頭下后方的圓韌帶與髖臼連接。關節囊解剖成人髖關節囊包繞整個股骨頭和大部分的股骨頸，僅股骨頸后外側部分無關節囊包繞。環形和縱行的纖維束。正常關節囊在伸直內旋位時緊張，而在輕度屈曲外旋位時關節囊內可以容納最多的關節液。解剖結構 成人髖關節是一個滑膜球窩關節。包括股骨頭和髖臼。股股骨頭的血供股骨頭血供主要來源于旋股內側動脈動脈。旋股內側動脈是股深動脈的分支。旋股內側動脈的第一個

3、主要分支在內下方穿過關節囊進入關節腔，而后沿著韌帶行走向股骨頭，成為韌帶下動脈。股骨頭的血供股骨頭血供主要來源于旋股內側動脈動脈。血管關節囊股骨頭鉆孔及植骨術講課課件股骨頭壞死的癥狀疼痛為間歇性或持續性，行走活動后加重。多為針刺樣、鈍痛或酸痛不適。常發生在腹股溝區，大腿內側，臀部后側，膝內側，時常伴有麻木感。關節僵直于活動受限患髖關節屈伸不利，下蹲困難，不能久站或久坐，早期外展、外旋活動受限。跛行早期由于疼痛導致間歇性跛行，中晚期股骨頭塌陷導致，兒童更為明顯。股骨頭壞死的癥狀疼痛為間歇性或持續性，行走活動后加重。多為針骨壞死的檢查體征檢查局部壓痛，4字實驗陽性，活動受限，肌肉萎縮之類。骨壞死的

4、檢查體征檢查 X線X 線片改變股骨頭壞死早期股骨頭出現密度增高（硬化）和透光區（囊變）（圖1,2）；病情進一步發展，會出現軟骨下骨骨破壞及典型的新月征（圖3）；晚期可出現股骨頭塌陷，關節間隙變窄和嚴重的骨關節改變（圖4）。 X線X 線片改變股骨頭壞死早期股骨頭出現密度CT 股骨頭內可見硬化帶包繞壞死骨、修復骨，或軟骨下骨斷裂。CT 股骨頭內可見硬化帶包繞壞死骨、修復骨，或軟骨下骨斷裂 MRI輔助診斷，早期的骨質壞死，壞死區上呈均勻或不均勻的等或低信號， MRIDSADSA數字減影血管造影（Digital subtraction angiography）,是通過計算機把血管造影片上的骨與軟組織的

5、影像消除，僅在影像片上突出血管的一種新的X線檢查技術。過程穿刺造影打藥 DSA介入治療的禁忌癥病人全身情況衰竭、高燒、嚴重的凝血功能障礙，有明顯出血傾向、過敏以及穿刺部位感染的者，嚴重的心、肝、腎功能不全者。 DSA介入治療的缺陷同一部位血管比較多，容易相互重疊，所以需要多體位投照，時間比較長，對人體的輻射較大；有利于顯示小動脈支，但對2毫米以下的毛細血管不能顯示。DSADSA數字減影血管造影（Digital subtrac 病因 外傷 髖臼髖臼骨折髖關節脫位可導致圓韌帶血管撕裂，復位不及時，影響供血，成年人壞死率25%，小孩兒510%。 股骨頭骨折部位，移位程度，骨折線方向，骨折粉碎程度等對

6、骨折治療均有影響，后期造成不同時期，不同程度的骨壞死。 病因 外傷 病因激素長期超生理劑量或短期過大劑量使用糖皮質激素。系統性紅斑狼瘡、皮膚病、哮喘、腎病、大部分都為雙側的骨壞死。影響軟骨修復，導致血液中細胞變性，堵塞血管。 病因激素多為針刺樣、鈍痛或酸痛不適。(5)內旋外展法手扶固定物，雙腿分別做充分的內旋、外展、劃圈運動。疼痛為間歇性或持續性，行走活動后加重。(1)臥位抬腿法仰臥，抬患腿，屈髖屈膝90，動作反復。近年來自體骨髓干細胞移植技術已在許多臨床領域有廣泛的應用，將其應用于治療股骨頭壞死，是治療股骨頭壞死的一種新手段, 有很好的推廣應用價值。移植骨骼可取自患者本人或者其他健康人，也可

7、取自異種的動物骨骼。航天，飛行，潛水，煤礦等。關節僵硬間隙消失，股骨頭外形破壞。康復鍛煉可防止病人廢用性的肌肉萎縮，是促使早日恢復功能的一種有效手段。旋股外側動脈升支髂前下嵴骨瓣跛行早期由于疼痛導致間歇性跛行，中晚期股骨頭塌陷導致，兒童更為明顯。旋股外側動脈升支髂前下嵴骨瓣應用于保守治療以及外科治療術后臥床期。二、了解股骨頭壞死的分型及診斷由于股骨頭壞死進展較快、非手術治療效果欠佳，多數患者需要手術治療。定義 股骨頭壞死是股骨頭靜脈淤滯，動脈血供受損或中斷使骨細胞及骨髓成分部分死亡及發生隨后的修復，繼而引起骨組織壞死，導致股骨頭結構的改變及塌陷，引起髖關節疼痛及功能障礙的疾病。多為針刺樣、鈍痛

8、或酸痛不適。股骨頭血供主要來源于旋股內側動脈動脈。髓芯減壓聯合干細胞移植（或濃集自體骨髓單個核細胞移植）基于臨床應用有較好的效果。旋股內側動脈的第一個主要分支在內下方穿過關節囊進入關節腔，而后沿著韌帶行走向股骨頭，成為韌帶下動脈。 病因酗酒長期大量飲酒造成肝腎慢性損傷。慢性酒精中毒造成體內血液粘稠，血流速度減慢，血液雜質容易堵塞血管。酒精中毒造成的骨質疏松也是引發股骨頭壞死的原因之一。職業病航天，飛行，潛水，煤礦等。減壓病高壓環境作業后減壓不當。多為針刺樣、鈍痛或酸痛不適。 病因酗酒 病因先天性先天性髖關節脫位半脫，全脫。關節囊牽拉、嵌頓、擠壓，導致損傷，受壓之后影響供血。發育不良扁平髖、髖臼

9、發育不良。股骨頭前上部局部受力過大，導致血管損傷。 病因先天性骨壞死病發癥骨質疏松股骨頭骨小梁變細，模糊，易骨折。肌肉萎縮臀大肌，股四頭肌，股二頭肌，大收肌。軟組織粘連關節間隙變窄，增生、硬化、塌陷。關節僵硬間隙消失，股骨頭外形破壞。骨壞死病發癥骨質疏松股骨頭骨小梁變細，模糊，易骨折。股骨頭壞死的非手術治療 主要應用于股骨頭壞死早期患者。1. 保護性負重使用雙拐可有效減少疼痛，但不提倡使用輪椅。2. 藥物治療非甾體抗炎藥、低分子肝素、氨基二膦酸鹽等有一定療效，擴血管藥物也有一定療效。3.物理治療包括體外震波、高頻電場、高壓氧、磁療等，對緩解疼痛和促進骨修復有益。股骨頭壞死的非手術治療 主要應用

10、于股骨頭壞死早期患者。股骨頭壞死的非手術治療 4.中醫治療以中醫整體觀為指導，遵循“動靜結合、筋骨并重、內外兼治、醫患合作”基本原則，強調早期診斷、病證結合、早期規范治療。對高危人群及早期無疼痛患者采用活血化瘀為主、輔以祛痰化濕和補腎健骨等中藥，具有促進壞死修復、預防塌陷的作用；對于早期出現疼痛等癥狀的股骨頭壞死，在保護性負重基礎上，應用活血化瘀、利水化濕中藥，能緩解疼痛，改善關節功能；對于中晚期股骨頭壞死，配合外科修復手術，能提高手術效果。 5.制動與適當牽引適用于股骨頭壞死早、中期的病例。股骨頭壞死的非手術治療 4.中醫治療以中醫整體觀為指導，遵循股骨頭壞死的手術治療由于股骨頭壞死進展較快

11、、非手術治療效果欠佳，多數患者需要手術治療。手術方式包括保留患者自身股骨頭為主的修復、重建手術和人工髖關節置換手術兩大類。保留股骨頭手術包括髓芯減壓術、骨移植術、截骨術、帶或不帶血運的骨移植術等，適用于股骨頭壞死早、中期患者，壞死體積在15以上的患者。如果方法適當，可避免或推遲行人工關節置換術。股骨頭壞死的手術治療由于股骨頭壞死進展較快、非手術治療效果欠減壓手術 股骨頭髓芯減壓術目前可分為細針鉆孔減壓術和粗通道髓芯減壓術。是股骨頭缺血壞死保頭治療最常用的方法之一，最常用于治療1、2期股骨頭未塌陷的患者，對3期股骨頭已塌陷的病例也有效。通過髓芯減壓可降低骨內壓，增加股骨頭內血液供應，同時可剌激減

12、壓隧道內新骨及血管生成，促進骨組織重建和死骨的爬行替代。雖然可觀察到血管及骨細胞沿著髓芯減壓隧道到達死骨，但其骨重建修復能力常常不足。減壓手術 股骨頭髓芯減壓術目前可分為細針鉆孔減壓術和減壓手術近年來自體骨髓干細胞移植技術已在許多臨床領域有廣泛的應用，將其應用于治療股骨頭壞死，是治療股骨頭壞死的一種新手段, 有很好的推廣應用價值。髓芯減壓聯合干細胞移植（或濃集自體骨髓單個核細胞移植）基于臨床應用有較好的效果。減壓手術近年來自體骨髓干細胞移植技術已在許多臨床領域有廣泛的植骨術概述 臨床上，植骨術指將組織移植到患者體內骨骼缺損處或骨關節需要加強固定部位融合的一種手術。 移植骨骼可取自患者本人或者其

13、他健康人，也可取自異種的動物骨骼。 骨移植的種類有傳統骨移植、帶肌蒂骨（瓣）移植及帶血管的骨移植。植骨術概述股骨頭壞死植骨術 不帶血運骨移植術應用較多的有經股骨轉子減壓植骨術、經股骨頭頸燈泡狀減壓植骨術等。植骨方法包括壓緊植骨、支撐植骨等。應用的植骨材料包括自體皮松質骨、異體骨、骨替代材料。 帶血運自體骨移植自體骨移植可分為髖周骨瓣移植及腓骨移植。髖關節周圍帶血管蒂骨瓣的選擇有多種。股骨頭壞死植骨術 不帶血運骨移植術應用較多的有經股骨帶血運自體骨移植髖周帶血運骨移植常用血管分布情況:旋髂深動脈髂嵴支旋股外側動脈升支髂前下嵴骨瓣旋股外側動脈升支髂前上嵴骨瓣旋股外側動脈升支臀中肌支大轉子骨瓣旋股外

14、側動脈橫支大轉子骨瓣旋股外側動脈降支骨（膜）帶血運自體骨移植髖周帶血運骨移植常用血管分布情況:植骨術后典型病例患者，男，41 歲，因股骨頸骨折導致右側壞死，術前為ONFH ARCO期，應用帶旋股外側血管升支髂骨（膜）瓣轉移術治療，經術后36 個月隨訪，療效滿意。植骨術后典型病例患者，男，41 歲，因股骨頸骨折導致右側壞死康復鍛煉 康復鍛煉可防止病人廢用性的肌肉萎縮，是促使早日恢復功能的一種有效手段。 功能鍛煉應以主動為主，被動為輔，由小到大，由少到多，逐步增加，并根據股骨頭缺血壞死的分期、治療方式、髖關節功能評分及步態分析資料，選擇適宜的鍛煉方法。康復鍛煉 康復鍛煉可防止病人廢用性的肌肉萎縮，

15、是促使早日恢晚期可出現股骨頭塌陷，關節間隙變窄和嚴重的骨關節改變（圖4）。DSA介入治療的缺陷同一部位血管比較多，容易相互重疊，所以需要多體位投照，時間比較長，對人體的輻射較大；股骨頭血供主要來源于旋股內側動脈動脈。旋股外側動脈升支髂前下嵴骨瓣移植骨骼可取自患者本人或者其他健康人，也可取自異種的動物骨骼。制動與適當牽引適用于股骨頭壞死早、中期的病例。移植骨骼可取自患者本人或者其他健康人，也可取自異種的動物骨骼。制動與適當牽引適用于股骨頭壞死早、中期的病例。雖然可觀察到血管及骨細胞沿著髓芯減壓隧道到達死骨，但其骨重建修復能力常常不足。旋股外側動脈升支髂前下嵴骨瓣晚期可出現股骨頭塌陷，關節間隙變窄

16、和嚴重的骨關節改變（圖4）。如果方法適當，可避免或推遲行人工關節置換術。旋股內側動脈的第一個主要分支在內下方穿過關節囊進入關節腔，而后沿著韌帶行走向股骨頭，成為韌帶下動脈。肌肉萎縮臀大肌，股四頭肌，股二頭肌，大收肌。臨床上，植骨術指將組織移植到患者體內骨骼缺損處或骨關節需要加強固定部位融合的一種手術。病情進一步發展，會出現軟骨下骨骨破壞及典型的新月征（圖3）；每日300 次，分34 次進行。股骨頭并不是規則圓形，和髖臼僅在負重面上有很好的匹配。輔助診斷，早期的骨質壞死，壞死區上呈均勻或不均勻的等或低信號，多為針刺樣、鈍痛或酸痛不適。股骨頭血供主要來源于旋股內側動脈動脈。康復鍛煉(1)臥位抬腿法

17、仰臥，抬患腿，屈髖屈膝90，動作反復。每日200 次，分34 次進行。應用于保守治療以及外科治療術后臥床期。(2)坐位分合法坐在椅子上，雙手扶膝，雙腳與肩等寬，左腿向左，右腿向右同時充分外展，內收。每日300 次，分34 次進行。應用于保守治療及外科治療術后可部分負重期。晚期可出現股骨頭塌陷，關節間隙變窄和嚴重的骨關節改變（圖4）康復鍛煉( 3)立位抬腿法手扶固定物，身體保持豎直，抬患腿，使身體與大腿成直角，屈髖屈膝90，動作反復。每日300 次，分34 次進行。應用于守治療及外科治療術后可部分負重期。 (4)扶物下蹲法手扶固定物，身體直立，雙腳與肩等寬，下蹲后再起立，動作反復。每日300 次

18、，分34 次進行。應用于保守治療及外科治療術后可完全負重期。康復鍛煉( 3)立位抬腿法手扶固定物，身體保持豎直，抬患腿，每日300 次，分34 次進行。近年來自體骨髓干細胞移植技術已在許多臨床領域有廣泛的應用，將其應用于治療股骨頭壞死，是治療股骨頭壞死的一種新手段, 有很好的推廣應用價值。定義 股骨頭壞死是股骨頭靜脈淤滯，動脈血供受損或中斷使骨細胞及骨髓成分部分死亡及發生隨后的修復，繼而引起骨組織壞死，導致股骨頭結構的改變及塌陷，引起髖關節疼痛及功能障礙的疾病。近年來自體骨髓干細胞移植技術已在許多臨床領域有廣泛的應用，將其應用于治療股骨頭壞死，是治療股骨頭壞死的一種新手段, 有很好的推廣應用價值。X 線片改變股骨頭壞死早期股骨頭出現密度增高（硬化）和透光區（囊變