1、胎膜早破的診斷與處理指南胎膜早破的診斷與處理指南胎膜早破分類未足月PROM 足月 PROM根據發生孕周胎膜早破分類未足月PROM 足月 根據發生存在爭議的問題足月PROM短時間內未臨產者是否引產引產方法PPROM期待治療的處理、保胎期限、如何預防感染、終止妊娠方式存在爭議的問題足月PROM參考資料本指南的制定參考了美國婦產科醫師協會(ACOG,2013年)、英國皇家婦產科醫師學會(RCOG,2010年)等關于PROM的相關指南以及最新的循證醫學證據。 參考資料本指南的制定參考了美國婦產科醫師協會(ACOG,20PROM的病因和高危因素 足月PROM與妊娠晚期生理性宮縮所致的胎膜薄弱有一定的關系

2、,而早產PROM更多是由于亞臨床絨毛膜羊膜炎所致。 1、 母體因素:反復陰道流血、陰道炎、長期應用糖皮質激素、腹部創傷、腹腔內壓力突然增加(劇烈咳嗽、排便困難)、吸煙、藥物濫用、營養不良、前次妊娠發生早產PROM史、妊娠晚期性生活頻繁等。2、 子宮及胎盤因素:子宮畸形、胎盤早剝、子宮頸機能不全、子宮頸環扎術后、子宮頸錐切術后、子宮頸縮短、先兆早產、子宮過度膨脹(羊水過多、多胎妊娠)、頭盆不稱、胎位異常(臀位、橫位)、絨毛膜羊膜炎、亞臨床宮內感染等。 PROM的病因和高危因素 足月PROM與妊娠晚期生理性宮縮所PROM的診斷 臨床癥狀和體征 輔助檢查:陰道酸堿度測定:診斷的敏感度為90%,假陽性

3、率為17%(/B級); 陰道液涂片:診斷的敏感度為51%98%,假陽性率為6%。通常,在上述檢查不能確定PROM時使用(/B級) 生化指標檢測 :胰島素樣生長因子結合蛋白1(IGFBP-1),胎盤 微球蛋白1(PAMG-1),在有規律宮縮且胎膜完整者中有高達19%30%的假陽性率,主要應用于難確診且無規律宮縮的可疑PROM孕婦(/B級) 超聲檢查 PROM的診斷 臨床癥狀和體征 胎膜早破的并發癥 足月PROM的主要并發癥是宮內感染 ;PPROM有15%25%者合并有臨床癥狀的絨毛膜羊膜炎。 PPROM最主要的并發癥是早產,由于早產兒不成熟及宮內感染導致的各種并發癥,如新生兒呼吸窘迫綜合征(RD

4、S)、腦室內出血(IVH)和壞死性小腸結腸炎(NEC)、敗血癥等,其他常見有胎兒窘迫、胎盤早剝 胎膜早破的并發癥 足月PROM的主要并發癥是宮內感染 ;預防和監測絨毛膜羊膜炎 伴以下2個或以上的能夠診斷:體溫升高(體溫37、8 )脈搏增快(100次/min)胎心率增快(160次/min)宮底有壓痛陰道分泌物異味外周血白細胞計數升高(15109/L或核左移)。 預防和監測絨毛膜羊膜炎 伴以下2個或以上的能夠診斷:絨毛膜羊膜炎的監測 (/B級) 建議每48小時監測孕婦的體溫、脈搏,按常規和個體情況行血常規的檢測和胎心率監測及行胎兒電子監護嚴密觀察羊水性狀、子宮有無壓痛等絨毛膜羊膜炎征象,盡量減少不

5、必要的陰道檢查絨毛膜羊膜炎的監測 (/B級) 建議每48小時監測孕婦的絨毛膜羊膜炎的處理(/B級)應及時應用抗生素;盡快終止妊娠,不能短時間內陰道分娩者應選擇剖宮產術終止妊娠。有條件者胎兒娩出后進行新生兒耳拭子和宮腔分泌物培養及胎盤胎膜送病理檢查。新生兒按高危兒處理。 絨毛膜羊膜炎的處理(/B級)應及時應用抗生素;預防B族溶血性鏈球菌感染 若已篩查且GBS陽性則在發生胎膜破裂后馬上使用抗生素治療;若未行GBS 培養,足月PROM破膜時間18 h或孕婦體溫38 也應考慮啟動抗生素的治療。對PPROM 孕婦有條件者建議行陰道下1/3及肛周分泌物的GBS培養。GBS培養陽性者,即使之前差不多應用了廣

6、譜抗生素,一旦臨產,應重新給予抗生素治療。 預防B族溶血性鏈球菌感染 若已篩查且GBS陽性則在發生胎膜破預防GBS感染的抗生素用法青霉素為首選藥物,假如青霉素過敏則用頭孢菌素類抗生素或紅霉素。(1)青霉素G:首劑480萬,240萬單位/4 h直至分娩; 或氨芐青霉素:負荷量2 g ,1 g /4 h直至分娩。(2)對青霉素過敏者則選用頭孢唑啉,2 g 起始劑量,然后1 g /48h直至分娩。(3)對頭孢菌素類過敏者則用紅霉素,500 mg /6 h ,靜脈滴注;或克林霉素900 mg /8 h,靜脈滴注。 預防GBS感染的抗生素用法青霉素為首選藥物,假如青霉素過敏則足月PROM的處理 足月PR

7、OM孕婦宜適時引產如無明確剖宮產指征,則宜在破膜后212 h內積極引產。良好的規律宮縮引產至少1218 h如仍在潛伏期時期才可考慮診斷引產失敗行剖宮產分娩。關于拒絕引產者應充分告知期待治療估計會增加母兒感染風險。 足月PROM的處理 足月PROM孕婦宜適時引產引產方法關于子宮頸條件成熟的足月PROM孕婦,行縮宮素靜脈滴注是首選的引產方法。對子宮頸條件不成熟同時無促宮頸成熟及陰道分娩禁忌證者,可應用前列腺素制劑以促進子宮頸成熟,但要注意預防感染。若發生宮縮過頻或胎兒窘迫征象應及時取出藥物,必要時應用宮縮抑制劑。 引產方法關于子宮頸條件成熟的足月PROM孕婦,行縮宮素靜脈滴PPROM的評估 無生機

8、的PPROM(24孕周) 孕3436周+6 PPROM 孕2427周+6 2831周+6 遠離足月的pprom（孕2431周+6） 近足月的pprom（孕3236周+6） 孕3233周+6 PPROM的評估 無生機的PPROM孕3436周+6 PPPPROM處理總則對孕婦和胎兒狀況進行全面評估:(1)準確核對孕周:依據月經周期、受孕時間、早中孕期超聲測量數據等;(2)評估有無感染;(3)評估胎兒狀況:胎兒大小、胎方位、羊水指數、有無胎兒窘迫;有無胎兒畸形;(4)評估母體有無其他合并癥或并發癥,如胎盤早剝等。 PPROM處理總則對孕婦和胎兒狀況進行全面評估:處理方案 孕2427周+6者 要求引產

9、放棄胎兒者,能夠依據孕婦本人及家屬的意愿終止妊娠。符合保胎條件同時孕婦及家人要求保胎者,要充分告知期待保胎過程中的風險,但AFD20 mm 宜考慮終止妊娠。孕2833周+6無接著妊娠禁忌,應保胎、延長孕周至34周。 處理方案 孕2427周+6者 處理方案孕周24周:為無生機兒時期,多不主張接著妊娠,以引產為宜。孕3434周+6:建議依據孕婦本人狀況和意愿及當地醫療水平決定是否期待保胎,但要告之延長孕周有增加絨毛膜羊膜炎等發生的風險。 處理方案孕周24周:為無生機兒時期,多不主張接著妊娠,以引PPROM的處理流程 PPROM的處理流程 期待保胎過程中的處理 促胎肺成熟 應用指征:34孕周無期待保

10、胎治療禁忌證者,均應給予糖皮質激素治療。孕26周前給予糖皮質激素的效果不肯定,建議達孕26周后再給予糖皮質激素。34孕周:建議對孕3434 周+ 6的PPROM孕婦,依據其個體情況和當地的醫療水平來決定是否給予促胎肺成熟的處理,但假如孕婦合并妊娠期糖尿病,建議進行促胎肺成熟處理。 期待保胎過程中的處理 促胎肺成熟 促胎肺成熟處理具體用法:地塞米松6 mg 肌內注射,每12小時1次,共4次;或倍他米松12 mg 肌內注射,每天1次,共2次。孕32周前使用了單療程糖皮質激素治療,孕婦尚未分娩,在應用1個療程2周后,孕周仍不足32周+6,估計短期內終止妊娠者可再次應用1個療程,但總療程不能超過2次。

11、關于糖尿病合并妊娠或妊娠期糖尿病孕婦處理上無特別,但要注意監測血糖水平,防治血糖過高而引起酮癥。 促胎肺成熟處理具體用法:抗生素的應用(/A級)可有效延長PPROM的潛伏期;減少絨毛膜羊膜炎的發生率;降低破膜后48 h內和7 d內的分娩率降低新生兒感染率以及新生兒頭顱超聲檢查的異常率。抗生素的應用(/A級)可有效延長PPROM的潛伏期;抗生素的應用ACOG推薦的有循證醫學證據的有效抗生素,主要為氨芐青霉素聯合紅霉素靜脈滴注48 h,其后改為口服阿莫西林聯合腸溶紅霉素連續5 d。具體用量:氨芐青霉素2 g+紅霉素250 mg 每6 小時1 次靜脈點滴48 h,阿莫西林250 mg+腸溶紅霉素33

12、3 mg每8小時1次口服連續5 d。青霉素過敏的孕婦,可單獨口服紅霉素10 d。應幸免使用氨芐青霉素+克拉維酸鉀類抗生素;在參考ACOG推薦的抗生素方案的前提下要依據個體情況選擇用藥和方案。 抗生素的應用ACOG推薦的有循證醫學證據的有效抗生素,主要為宮縮抑制劑的使用假如有規律宮縮,建議應用宮縮抑制劑48 h,完成糖皮質激素促胎肺成熟的處理,或及時轉診至有新生兒ICU 的醫院;如仍有規律宮縮應重新評估絨毛膜羊膜炎和胎盤早剝的風險;長時間使用宮縮抑制劑關于PPROM者不利于母兒結局(/B級)。宮縮抑制劑的使用假如有規律宮縮,建議應用宮縮抑制劑48 h,神經系統的保護關于孕周小于32周的PPROM

13、孕婦,有隨時分娩風險者可考慮應用硫酸鎂保護胎兒神經系統,但無統一方案。 隨機對比研究提示孕32周前有分娩風險孕婦應用硫酸鎂能夠降低存活兒的腦癱率。神經系統的保護關于孕周小于32周的PPROM孕婦,有隨時分娩期待過程中的監測保守期待治療時高臀位臥床休息;幸免不必要的肛查和陰道檢查;動態監測羊水量、胎兒情況、有無胎盤早剝及定期監測絨毛膜羊膜炎和臨產的征象;臥床期間應注意預防孕婦臥床過久估計導致的一些并發癥,如血栓形成、肌肉萎縮等;若保守治療中出現感染、胎兒窘迫、胎盤早剝、羊水持續過少時,應考慮終止妊娠;病情穩定者可期待至孕34 周后終止妊娠。 期待過程中的監測保守期待治療時高臀位臥床休息;分娩方式

14、PPROM不是剖宮產指征,在無明確的剖宮產指征時應選擇陰道試產,有異常情況時放寬剖宮產指征。陰道分娩時不必常規會陰切開,亦不主張預防性產鉗助產。有剖宮產指征時,應選擇剖宮產術分娩為宜;胎兒臀位時應首選剖宮產術分娩,但也要注意依照孕周、當地醫療條件權衡。PPROM胎兒娩出后建議有條件者行胎盤胎膜病理檢查,行羊膜腔和新生兒耳拭子培養。 分娩方式PPROM不是剖宮產指征,在無明確的剖宮產指征時應選羊水過少的處理建議采納羊水平面的最大垂直深度來監測PPROM的羊水量。不推薦在羊水過少時行羊膜腔灌注。假如羊水過少,緊密監測有無絨毛膜羊絨炎和胎兒窘迫,依據情況適時終止妊娠。 羊水過少的處理建議采納羊水平面的最大垂直深度來監測PPROM