1、肝硬化相關護理查房2017.2.14肝硬化相關護理查房2017.2.14查房目的了解肝硬化及食管胃底靜脈曲張破裂的相關知識。掌握疾病的護理要點。查房目的了解肝硬化及食管胃底靜脈曲張破裂的相關知識。病例匯報一般資料：5床 宗xx，男，52歲。主管醫師：宋醫生主要診斷：1.急性上消化道出血； 2.乙型肝炎后肝硬化失代償期.病例匯報一般資料：5床 宗xx，男，52歲。病例簡介患者于2017年2月9日因“嘔血、黑便5天，加重1天”為代主訴入院。既往有乙型肝炎病毒攜帶病史，未口服藥物治療，未定期監測。患者5天前無明顯誘因出現嘔血，為暗紅色血液，具體量不詳，就診于第二人民醫院，查腹部CT提示肝硬化、脾大；

2、給予對癥治療，出血未見明顯緩解，1天前患者嘔血加重，具體次數不詳，量約500-800ml，排黑便數次，為黑色糊狀便，具體量不詳，間斷上腹痛，無發熱，無明顯呼吸困難及心前區不適，急診以“上消化道出血”收入ICU。入院查體：體溫36.5，脈搏80次/分，呼吸20次/分，血壓130/80mmHg。神志清，精神差，全身皮膚粘膜輕度黃染，鞏膜黃染，雙肺聽診呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音，心率90次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音，腹軟，膨隆，劍突下輕壓痛，無反跳痛，腸鳴音稍活躍，雙下肢無水腫。病例簡介患者于2017年2月9日因“嘔血、黑便5天，加重1天主要陽性結果總膽紅素(46.4mol/L)；白蛋白

3、(17.5g/L)；鈉(138.5mmol/l)；C反應蛋白測定(27.27mg/L)；紅細胞(2.29*1012/L)；血紅蛋白(82g/L)；血小板(64*109/L)；隱血試驗：隱血試驗（OB）(+)；紅細胞(滿視野/HP)；顏色(暗紅色)；尿常規：酸堿度(5)；尿比重(1.03)；近期外院腹部CT示：肝硬化、脾大、胃底靜脈曲張。總膽紅素(0-23)；白蛋白(35-55)；鈉(135-145mmol/l)；C反應蛋白測定(800-8000mg/L)；紅細胞(4.3-5.8)；血紅蛋白(130-175)；血小板(125-350)；正常值主要陽性結果正常值診療經過患者2月9日出現嘔血，就診于

4、市第二人民醫院，查腹部CT提示肝硬化、脾大；給予對癥治療，出血未見明顯緩解，1天前患者嘔血加重，量約500-800ml，排黑便數次，為黑色糊狀便，間斷上腹痛，無發熱，無明顯呼吸困難及心前區不適。既往有乙型肝炎病毒攜帶病史，未口服藥物治療，未定期監測。2月10日于手術室行內鏡下食管胃底靜脈曲張套扎術，術中胃鏡見：食管重度靜脈曲張，胃底輕度靜脈曲張；術后返回ICU，予呼吸機輔助呼吸，抑酸、止血、抑制胃腸胰肽的活性、糾正低蛋白血癥、營養支持等對癥治療。并給予輸血等對癥處理。患者于2月14轉回消化科繼續治療。診療經過患者2月9日出現嘔血，就診于市第二人民醫院，查腹部C發病機制和病理發病機制和病理肝硬化

5、失代償期的臨床表現1、肝功能減退（1）全身癥狀和體征：一般狀況較差，疲倦。乏力、精神不振，營養狀況較差消瘦，呈肝病面容，皮膚干枯粗糙，夜盲、水腫、舌炎、口角炎等。（2）消化系統癥狀：食欲減退最為常見的癥狀，上腹飽脹，伴惡心嘔吐，上述癥狀的出現與胃腸道淤血水腫、消化吸收功能紊亂和腸道菌群失調等因素有關。（3）出血傾向和貧血由于肝合成凝血因子減少，脾功能亢進和毛細血管脆性增加，導致凝血功能障礙，常出現鼻出血、牙齦出血、皮膚紫癜，女性常有月經過多；由于營養不良，腸道吸收障礙、胃腸道失血和脾功能亢進等因素，病人可有不同程度的貧血。（4）內分泌失調1）雌激素增多，雄激素和糖皮質激素減少：男性病人常性欲減

6、退，睪丸萎縮，毛發脫落及乳房發育；女性病人可有月經失調，閉經，不孕等，部分病人出現蜘蛛痣、肝掌。2）醛quan固酮和抗利尿激素增多：尿少、水腫。肝硬化失代償期的臨床表現1、肝功能減退肝硬化失代償期的臨床表現2、門靜脈高壓的臨床表現門靜脈高壓三大癥狀為脾大、側支循環的建立和開放、腹水。（1）脾大：有時可為巨脾。（2）側支循環的建立與開放。 臨床上重要的側支循環：1.食管下段和胃底靜脈曲張。2.腹壁靜脈曲張。3.痔核形成。 腹水是肝硬化肝功能失代償期最為顯著的臨床表現。肝硬化失代償期的臨床表現2、門靜脈高壓的臨床表現門靜脈高壓腹水的治療嚴格控制鈉和水的攝入量利尿劑提高膠體滲透壓（白蛋白或血漿）門靜

7、脈高壓腹水的治療嚴格控制鈉和水的攝入量門靜脈高壓腹水的治療難治性腹水大量放腹水和加輸注白蛋白（12小時內放46升，同時輸注白蛋白810g/L腹水）自身腹水濃縮回輸。經頸靜脈肝內門體分流術（TIPS）肝移植門靜脈高壓腹水的治療難治性腹水引起肝硬化消化道出血的危險因素導致肝硬化上消化道出血的主要原因為食管 -胃底靜脈曲張，發生的主要機制為門靜脈壓力增高。胃酸對黏膜的消化作用是各種病因引起黏膜損傷、潰瘍形成乃至上消化道出血的基本因素。（19:00-24:00）是門脈壓力夜間升高的時間段，此時段是出血的高危時段。長期大劑量應用腸溶阿司匹林可導致上消化道出血幾率增加。性別、年齡、病因、病程、上消化道出血

8、史、不良飲食習慣、肝功能、肝功能分級、BPC（血小板計數）、PT（凝血酶原時間）、食管靜脈曲張程度。引起肝硬化消化道出血的危險因素導致肝硬化上消化道出血的主要原食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療和預防一級預防：主要針對已有靜脈曲張但尚未出血者。包括：對因治療口服PPI或H2受體拮抗劑非選擇性受體拮抗劑（普萘洛爾）內鏡結扎治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療和預防一級預防：主要針對已有靜食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療和預防二級預防：指對已發生出血，預防再出血者（首次出血后再出血發生率可達60%，死亡率30%）經頸靜脈肝內門體分流術（TIPS）向曲張血管內注射液態栓塞膠以脾動脈栓塞為代表的限流術口服PP

9、I或H2受體拮抗劑、非選擇性受體拮抗劑食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療和預防二級預防：指對已發生出血肝硬化病人月護理查房課件三腔兩囊管使用注意事項導管三個腔的外口應該分別標記清楚。對煩躁或者不配合的患者給予約束。密切觀察有無出現呼吸困難，面色紫紺，呼吸驟停等窒息的表現。若出現上述癥狀，抽盡氣囊內的氣體，迅速拔出管道，立即搶救，呼吸，心跳回復后方可重新置管。觀察患者壓迫止血的效果，定時測量氣囊壓力，以防止漏氣，測量完畢應補氣5-10ml。三腔兩囊管使用注意事項導管三個腔的外口應該分別標記清楚。三腔兩囊管使用注意事項三腔管持續壓迫12-24h后應放氣30min，放氣前先讓患者口服石蠟油20ml,防止因壓迫時間過久導致食管胃底粘膜缺血糜爛壞死，根據病情雙氣囊可同時放氣。置管期間床旁備50ml注射器一個，以備應急放氣用。氣囊壓迫時間一般不超過3天，以免粘膜長期受壓出現潰瘍，或缺血壞死。三腔兩囊管使用注意事項三腔管持續壓迫12-24h后應放氣30肝硬化護理診斷和護理措施1.體液過多：與門靜脈高壓、血漿膠體滲透壓低、鈉潴留有關。2.營養失調低于機體需要量：與禁食,蛋白質、脂肪、糖代謝受損，維生素A、D、E、K貯存受損有關3.潛在并發癥：出血、肝性腦病、食管潰瘍及穿孔、功能性腎衰竭肝硬化護理診斷和護理措施1.體液過多：與門靜脈高壓、血漿膠體肝硬化護理診斷和護理措施4.有皮膚完整性受損的危險