1、.1/85肝疾病病人的護理1/85.1/85肝疾病病人的護理1/85.2/851 了解肝臟的解剖生理概要2 熟悉肝膿腫的臨床表現和診斷要點、肝膿腫病人的護理3 熟悉原發性肝癌的病理、臨床表現、診斷要點及處理原則4 掌握肝癌病人的術前術后的護理，重點掌握并發癥、介入治療的護理2/85講授目的和要求.2/851 了解肝臟的解剖生理概要2/85講授目的和要求.3/85肝臟解剖生理3/85.3/85肝臟解剖生理3/85.4/854/85.4/854/85.5/85一 解剖分段國內 5葉 肝內血管膽管走向國外兩半8段 肝靜脈門靜脈走向門靜脈肝動脈肝膽管 分布一致 門靜脈系統肝靜脈系統5/85.5/85一

2、 解剖分段5/85.6/856/85.6/856/85.7/857/85.7/857/85.8/858/85.8/858/85.9/859/85.9/859/85.10/8510/85 肝 門 門靜脈 左右干 肝動脈左右干進入肝實質第一肝門 肝總管左右干 左肝靜脈中肝靜脈 匯入下腔靜脈第二肝門右肝靜脈肝短靜脈下腔靜脈第三肝門.10/8510/85 肝 門.11/8511/85.11/8511/85.12/85肝血供肝動脈:2530%，供氧4060%門靜脈:7570%，供氧6040%總血流量占心排除量的1/4，正常每分鐘可達1500ml12/85.12/85肝血供12/85.13/85二 生理功

3、能泌膽:代謝:凝血:解毒:吞噬或免疫功能:造血、儲血功能:肝巨大的儲備與再生能力13/85.13/85二 生理功能泌膽:13/85.14/85分泌膽汁: 每日6001000ml 幫助消化脂肪吸收脂溶性維生素A D E K , 參與肝腸循環14/85.14/85分泌膽汁: 14/85.15/85代謝糖碳水化合物脂肪蛋白質糖原 糖原葡萄糖蛋白質 合成：白蛋白、凝血酶原纖維蛋白原 脫氨 將氨合成尿素，排出體外 轉氨 氨基酸轉氨酶氨基酸脂肪 維持多種脂質的恒定性，保持一定濃 度和比例維生素 參與代謝、儲存維生素ABCD和K激素 肝對雌激素、抗利尿激素有滅能作 用，醛固酮在肝內代謝15/85.15/85

4、代謝15/85.16/85凝血功能肝合成凝血因子，儲存維生素K16/85.16/85凝血功能16/85.17/85解毒 吞噬代謝 毒物外來 單核吞噬細胞系統 葡萄糖醛酸失去毒性或排出體外17/85 分解氧化結合 .17/85解毒17/85 .18/85吞噬和免疫K細胞吞噬血液中細菌抗原抗體復合物碎屑，清除出血液18/85.18/85吞噬和免疫18/85.19/85肝再生能力很大，肝部分切除后可維持正常生理功能，約一年恢復到原來大小。但對缺氧非常敏感，常溫一次阻斷肝血流不超過10-20分鐘。19/85.19/85肝再生能力很大，肝部分切除后可維持正常生理功能，.20/85肝 膿 腫liver a

5、bscess分類：細菌性 阿米巴性20/85.20/85肝 膿 腫liver abscess20/.21/85 細菌性肝膿腫 bacterial liver abscess21/85.21/8521/85.22/85細菌性肝膿腫病因病理生理臨床表現診斷護理22/85.22/85細菌性肝膿腫22/85.23/85病因細菌入肝途徑:膽道:膽道蛔蟲癥，膽管結石等并發化膿性膽管炎，細菌沿膽管上行，是引起肝膿腫的主要原因； G大腸桿菌、厭氧菌肝動脈:任何部位的化膿性病變，特別在發生膿毒血癥時，細菌可經肝動脈入肝；G+菌金葡菌門靜脈:少見，如壞疽性闌尾炎引起門靜脈屬支的血栓性靜脈炎。 G、厭氧菌淋 巴:混

6、合感染，毗鄰部位感染經淋巴系統入侵 G、厭氧菌肝外傷:特別是貫通傷或肝內血腫感染而成膿腫。23/85.23/85病因細菌入肝途徑:23/85.24/85病理生理細菌入侵，炎癥反應擴散，單發或多發的膿腫，大量毒素吸收入血，毒血癥轉為慢性，膿腫壁肉芽組織生長，纖維組織形成，臨床癥狀減少24/85.24/85病理生理細菌入侵，炎癥反應擴散，單發或多發的膿腫.25/85臨床表現一 癥狀 感染中毒癥狀:寒戰高熱，弛張熱肝區疼痛 肝臟腫大，肝包膜急性膨脹和炎性滲出物刺激，多為持續性脹痛或鈍痛?？砂橛壹鐮可嫱椿蛐赝础Ｏ兰叭戆Y狀 乏力食欲減退，惡心嘔吐25/85.25/85臨床表現一 癥狀 25/85.

7、26/85臨床表現二 體征:肝區叩痛，肝大 膿腫位于肝前下緣表淺部位伴有右上腹肌緊張和明顯觸痛巨大肝膿腫右季肋部飽滿，破潰可出現彌漫性腹膜炎。26/85.26/85臨床表現二 體征:26/85.27/85臨床表現三 并發癥腹膜炎 膈下膿腫 肝右葉膿腫穿破右胸內穿破 劇烈胸痛，寒戰高熱，氣管向健側移位，患側胸壁凹陷性水腫，胸悶氣急伴呼吸音減低或消失； 心包積液心包填塞 左葉膿腫消化道出血 少數 膽管性膿腫穿破血管壁27/85.27/85臨床表現三 并發癥27/85.28/85診斷病史實驗室檢查 WBC高，中性粒90%以上，核左移B超X 線B超引導下肝穿刺抽膿可確診細菌培養、藥敏試驗。28/85.

8、28/85診斷病史28/85.29/8529/85.29/8529/85.30/85細菌性肝膿腫與阿米巴性肝膿腫的鑒別 30/85細菌性肝膿腫阿米巴性肝膿腫病 史繼發于膽道感染繼發于腸阿米巴痢疾病 程病情急驟嚴重，全身膿毒血癥明顯起病較緩慢，病程較長，癥狀較輕血液化驗WBC計數增加，中性粒細胞可高達90%。有時血培養陽性白細胞計數可增加，血液細菌培養陰性糞便檢查無特殊發現可找到阿米巴滋養體膿腫穿刺多為黃白色膿液，涂片和培養發現細菌多為棕褐色膿液，鏡檢有阿米巴滋養體。診斷性治療抗生素治療有效抗阿米巴治療好轉膿腫較小，多發較大，多單發肝右葉.30/85細菌性肝膿腫與阿米巴性肝膿腫的鑒別 30/85

9、.31/85治療早期診斷，積極治療1 非手術 （1）支持治療 （2）抗生素治療 （3）經皮肝穿刺肝膿腫置管引流術 2 手術治療 （1）膿腫切開引流術 （2）肝葉切除術 31/85.31/85治療早期診斷，積極治療31/85.32/85治療1 非手術 （1）支持治療 充分腸內腸外營養，糾正水電解質失衡，多次少量輸血和血漿 （2）抗生素治療 較大劑量。首選青霉素、氨芐西林加氨基糖甙類抗生素。細菌培養后選敏感抗生素 （3）經皮肝穿刺肝膿腫置管引流術 單個較大膿腫。置管引流后第二日生理鹽水緩慢沖洗膿腔和注入抗菌藥物。直徑2厘米拔管。（4）中藥32/85.32/85治療1 非手術32/85.33/85治

10、療2 手術治療較大膿腔或已穿破的膿腔（1）膿腫切開引流術 a 經腹腔切開 多數 b 經腹膜外切開 肝右葉后膿腫 膿腔放置多空引流管，向胸腔穿破-胸腔引流 膽道感染-膽道引流（2）肝葉切除術 慢性長期不愈 33/85.33/85治療2 手術治療33/85.34/85肝膿腫經腹腔切開引流術切口34/85在最軟處試驗穿刺順針方向伸入止血鉗擴大引流伸入手指分開間隔膿腔內安放引流管，膿腔外置香煙引流.34/85肝膿腫經腹腔切開引流術切口34/85在最軟處.35/85較大肝膿腫的處理肝膿腫對口引流35/85(2)肝膿腫灌注沖洗(3)肝膿腫經后側腹膜外切開引流術鈍性分離，顯露膿腫.35/85較大肝膿腫的處理

11、肝膿腫對口引流35/85(2).36/85護理控制感染病情觀察營養支持36/85.36/85護理控制感染36/85.37/85護理1 控制感染 （1）引流管的護理固定體位嚴格遵守無菌原則： 沖洗膿腔 每日更換引流袋觀察記錄引流液的性質和量拔管 37/85.37/85護理1 控制感染 37/85.38/85護理（2）高熱的護理環境 病室溫度 1822濕度5070%保持舒適 觀察體溫變化攝水量 2000ml每日物理降溫藥物降溫 消炎痛栓注意藥物不良反應38/85.38/85護理（2）高熱的護理38/85.39/85護理2 病情觀察 生命體征 腹部體征 腹膜炎 胸膜炎有無中毒性休克3 營養支持進食高

12、蛋白高維生素高熱量的膳食纖維食物，必要輸血，腸內腸外營養39/85.39/85護理2 病情觀察39/85.40/85 肝腫瘤 tumor of the liver惡性 原發性肝癌 primary liver cancer 繼發性肝癌 secondary liver cancer良性 少見40/85.40/85 40/85.41/85 原發性肝癌 primary liver cancer41/85.41/8541/85.42/85肝癌明星傅彪42/85.42/85肝癌明星傅彪42/85.43/85 病因和發病機制病理 臨床表現實驗室和其他檢查 診斷標準治療 護理 講授主要內容43/85.43/8

13、5 病因和發病機制講授主要內容43/85.44/85概述死亡率居第三位，僅次于肺癌和胃癌。流行病學:亞洲高于美國和西歐國家。我國東南沿海是高發區，其中江蘇啟東發病率最高。膽管細胞癌多見于泰國、我國的廣東和香港等 肝吸蟲病較多的地區。 4049歲為多，男女之比為35:1?？梢娪诟髂挲g段，肝癌死亡率越高的地區發病年齡越低。44/85.44/85概述死亡率居第三位，僅次于肺癌和胃癌。44/85.45/85病因和發病機制45/85自肝細胞或肝內膽管細胞發生的癌病因尚未確定，可能因素有： 病毒性肝炎：乙肝、丙肝肝硬化：肝炎后、酒精性肝硬化，肝細胞惡變可能在肝細胞再生 過程中發生 黃曲霉毒素：黃曲霉毒素B

14、1.45/85病因和發病機制45/85自肝細胞或肝內膽管細胞發.46/85 病因和發病機制飲用水污染：池塘中藍綠藻產生的藻類毒素 溝溏水其他：酒精中毒；亞硝胺；有機磷；華枝睪 吸蟲 微量元素：銅、鋅 鉬46/85.46/85 病因和發病機制飲用.47/85肝癌與肝硬化的關系肝癌中50%90%合并有肝硬化，多為大結節型肝硬化肝硬化病人合并肝癌可達49.9%，特別是大結節型肝硬化占73.3% 國際上公認的公式 HBV 0r HCV肝硬化肝癌47/85.47/85肝癌與肝硬化的關系肝癌中50%90%合并有肝硬.48/85病理及分型大體形態分型.塊狀型 癌塊直徑5CM,10CM者稱巨塊易發生肝壞死引起

15、肝破裂.結節型 癌塊直徑 5CM，常伴有肝硬化.彌漫型 米粒黃豆大小結節散布全肝。常因肝衰死亡。.小癌型 癌塊直徑3CM，或相鄰二癌結節之和500ng/ml，持續四周.AFP由低濃逐漸升高不降.APF200ng/ml持續八周.應排除妊娠和生殖胚胎瘤及活動性慢性肝病AFP異質體：肝癌血清中LCA結合型25%，良性肝病結合型肝病正常50%，無明顯黃疸、腹水或遠處轉移心、肺、腎功能良好68/85.68/85治 療1 手術治療：68/85.69/85治 療根治性切除單發的小肝癌和微小肝癌，單發的向外生長的大肝癌或巨大肝癌，受破壞的肝組織30%多發性腫瘤， 3個，且位于肝的一段或一葉肝葉切除，肝段切除

16、半肝切除肝硬化肝癌，距離腫瘤2cm外的根治性局部肝切除姑息性切除 69/85.69/85治 療根治性切除69/85.70/85治 療手術探查不能切除肝癌的手術 液氮冷凍 微波 肝動脈插管化療根治性手術后復發的手術 可行綜合治療和再切除。5年生存率提高20。70/85.70/85治 療手術探查不能切除肝癌的手術 70/85.71/85治 療2非手術治療（1）經肝動脈插管栓塞化療（TACE)有很好的療效，已成為肝癌非手術療法中的首選方法 常用藥物:碘化油、泛影葡胺、MMC 、5-Fu或明膠海綿最佳的方法:選擇性栓塞腫瘤縮小后，36個月必須手術切除對一部分難以手術切除的原發性肝癌患者，TACE確實能

17、改善其預后。經TACE治療后，一些病人獲得了手術切除的機會，極少數病人的病灶甚至消失。但術前行TACE的價值仍需商榷。71/85.71/85治 療2非手術治療71/85.72/85TACE示意圖導管股動脈腹主動脈腹腔干肝癌72/85.72/85TACE導管股動脈腹主動脈肝癌72/85.73/85治療（2）局部治療冷凍療法(cryoablation)是通過特定區域內快速達到極低溫度，造成一個界限明顯、范圍可測的冷凍壞死區來達到治療腫瘤的目的。射頻消融 微波肝動脈結扎（HAL）后可使腫瘤大部分壞死。肝動脈插管藥物灌注（CHAI）可大大提高腫瘤局部化療藥物濃度而對肝癌有一定療效。 73/85.73/

18、85治療（2）局部治療73/85.74/85（3）放射治療（4）免疫治療（5）中醫治療74/85.74/85（3）放射治療74/85.75/8575/85肝臟移植術與肝癌與肝部分切除術治療肝癌相比，具有理論優越性。肝移植同時解決肝癌和肝硬化。對于中晚期肝癌，只要沒有遠處轉移，仍然可以使部分病人得到長期生存。小肝癌合并 cirrhosis最佳的治療方法是肝移植。肝癌有肝外轉移者是肝移植的絕對禁忌證。.75/8575/85肝臟移植術與肝癌與肝部分切除術治療肝癌.76/85肝臟移植術與肝癌存在問題：我國絕大多數接受肝移植術的患者均屬肝癌晚期，尚缺乏大樣本資料統計具體療效。有報道乙型肝炎病毒感染移植術

19、后乙型肝炎復發率高達80，控制肝移植術后乙肝病毒再感染是一個非常困難的問題。由于肝移植術后免疫抑制劑的應用，如果有殘留癌，則容易復發。肝移植在我國面臨很多社會學問題：供體來源、分配原則、腦死亡立法、巨額費用等76/85.76/85肝臟移植術與肝癌存在問題：76/85.77/85護理評估77/851 術前評估（1）健康史及相關內容 1）一般情況 居住區 2）病因和相關因素 肝炎肝硬化，飲食，家族史 3）疼痛發生的情況 性質時間部位誘因 程度4）既往史.77/85護理評估77/85.78/85護理評估（2）身體狀況1）局部 有無肝大 腫塊2）全身 黃疸腹水惡病質 肝性腦病3）輔助檢查 定性定位78

20、/85.78/85護理評估78/85.79/85護理評估（3）心理和社會支持1）對疾病的認知能力2）心理承受能力3）家庭79/85.79/85護理評估79/85.80/85護理評估2 術后評估出血 肝性腦病 膈下積液 膿腫 80/85.80/85護理評估2 術后評估80/85.81/85護理措施加強心理支持，減輕悲哀 減輕或有效緩解疼痛改善營養狀況并發癥的預防和護理介入治療的護理81/85.81/85護理措施加強心理支持，減輕悲哀 81/85.82/85護理措施1 加強心理支持，減輕悲哀語言行為環境2 減輕疼痛或有效緩解疼痛 82/85.82/85護理措施1 加強心理支持，減輕悲哀82/85.

21、83/85護理措施3 改善營養狀況（1）術前 飲食 少食多餐 營養支持 白蛋白 輸血（2）術后 術后禁食，靜脈營養 腸蠕動恢復后進食83/85.83/85護理措施3 改善營養狀況83/85.84/85護理措施4并發癥的預防和護理（1）出血1）術前 遵醫囑應用維生素K改善凝血功能癌腫破裂出血 避免導致破裂的誘因，加強觀察腹痛伴有腹膜刺激征，高度懷疑腫瘤破裂，積極搶救2）術后 嚴密觀察體位與活動引流液的觀察與處理84/85.84/85護理措施4并發癥的預防和護理84/85.85/85護理措施（2）肝性腦病1）術前腸道準備2）術后病情觀察 肝性腦病早期癥狀 吸氧 間歇吸氧34天避免肝性腦病的誘因上消化道岀血，便秘 緩瀉劑 ，禁用肥皂水灌腸使用降血氨藥物 谷氨酸鉀谷氨酸鈉限制蛋白質入