1、床黃方榮肝門膽管癌鄧云菊床黃方榮肝門膽管癌鄧云菊病史匯報患者，女，歲系“皮膚鞏膜黃染月，上腹部脹痛不適伴反酸周入院外院示高位膽道梗阻。上腹部增強示肝門區膽管環形增厚伴管腔狹窄，提示肝門區膽管癌。當地醫院予以抑酸、保肝等對癥治療，癥狀無緩解?，F患者為求進一步診治遂來我院，門診擬“梗阻性黃疸、膽管占位性病變”收治入院，胃納差，睡眠可，大便正常，近期體重下降.高血壓病史年，最高達,口服卡托普利，自行停藥兩周，目前控制在年前因膽囊結石行“膽囊切除術”病史匯報患者，女，歲上腹部平掃增強示：肝門部膽管管壁增厚，考慮膽管癌可能;后腹膜淋巴結影。 胸片提示雙肺未見明顯實質性病變；心臟橫徑不大； 心電圖提示竇性

2、心動過緩 ； 動態心電圖提示竇性心律,偶發房性早搏、變化、心率變異性減低上腹部平掃增強示：肝門部膽管管壁增厚，考慮膽管癌可能;后腹膜輔檢（實驗室檢查）腫瘤四項輔檢（實驗室檢查）腫瘤四項病史日行術：術中行膽道造影示肝內膽管擴張，于肝門部梗阻，且左肝內膽管、肝右前、肝右后膽管分離，于左肝內膽管內置入膽道外引流管。管引流量引流量病史引流量輔檢（實驗室檢查）生化()()()()()()()()()（）輔檢（實驗室檢查）生化病史匯報在全麻下行“根治性肝門膽管切除右半肝切除左肝管空腸術，術畢入監護治療，帶氣管插管接呼吸機輔助呼吸，鼻腸管夾畢，右肝創面和左膽腸吻合口各一根乳膠管接負壓球吸出淡血性液體，保留導

3、尿通暢，頸靜脈夾畢，術后予抗炎、止血、保肝、營養支持治療。 血壓低遵醫囑予多巴胺泵入根據血壓調節，拔出氣管插管，充分吸痰，嘔吐出咖啡色胃液，予吸出口腔分泌物。 停用多巴胺，嘔吐出約褐色胃液，予置胃管一根，行胃腸減壓，并予冰去甲腎洗胃。生命體征暫平穩于轉回科室繼續治療。胃管吸出褐色液體考慮應激性潰瘍出血，分別輸紅細胞和血漿，拔出胃管及鼻腸管。拔出乳膠管一根，拔出乳膠管一根，現病情平穩，出院。病史匯報在全麻下行“根治性肝門膽管切除右半肝切除左肝管空腸術護理問題及護理措施焦慮與恐懼知識缺乏有皮膚完整性受損的危險營養失調窒息的危險應激性潰瘍出血疼痛肺部感染引流管效能降低潛在并發癥 ：腦血管意外、膽瘺、

4、腸瘺、肝衰竭護理問題及護理措施焦慮與恐懼焦慮與恐懼相關因素：與環境陌生、擔心疾病預后有關。護理措施：（）鼓勵病人說出自己的想法，消除焦慮、恐懼及緊張心理，樹立增強恢復健康的信心。（）向病人講解病房的環境，及時與家屬溝通，使病人能積極地接受治療。（）告知病人疾病相關知識。（）鼓勵患者提出問題并于及時解決。效果評價：患者焦慮、恐懼情緒減輕焦慮與恐懼相關因素：與環境陌生、擔心疾病預后有關。知識缺乏相關因素 .與缺乏疾病相關知識及職業、文化程度有關。 .術后與缺乏飲食、活動、管道護理、用藥知識有關。護理措施 .根據患者的職業、文化程度、對知識的需求度，制定健康指導內容和方法。 .介紹術前檢查的目的，注

5、意事項。 .予術前術后飲食指導。 .反復講解術前常規準備知識、疾病相關知識、術后活動、引流管觀察等，并以書面形式發給病人。 .藥物的使用方法、注意事項、不良反應。效果評價熟悉疾病相關知識與術后護理注意事項知識缺乏相關因素相關因素：與皮膚黃染，瘙癢有關。護理措施）評估患者皮膚黃染情況，做好衛生宣教，剪短指甲。）囑用溫水擦洗皮膚，禁用肥皂等刺激性物品。）盡量避免抓撓皮膚）遵醫囑予擦抹止癢藥物，如爐甘石洗劑等。）保持床單位整潔干燥、應穿柔軟的全棉衣物。效果評價：患者皮膚完整有皮膚完整性受損的危險相關因素：與皮膚黃染，瘙癢有關。有皮膚完整性受損的危險營養失調（低于機體需要量）相關因素：與食欲減退、消耗

6、增加、消化吸收障礙有關。護理措施：()監測并記錄病人的進食量（）按醫囑使用能夠增加病人食欲的藥物（）防止餐前發生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐環境。（）患者禁食期間遵醫囑予靜脈營養和腸內營養。補充維生素、氨基酸、白蛋白等。（）患者能進食流質時鼓勵患者進食，少量多餐，進食清淡食物，鼓勵患者下床活動，促進腸道蠕動，加強消化（）盡量做患者喜歡的食物增加食欲。效果評價：營養需求維持，飲食、消化較好營養失調（低于機體需要量）相關因素：與食欲減退、消耗增加、消疼痛相關因素：與膽道梗阻、置管、手術創傷有關。護理措施：（）觀察生命體征的變化。（）評估疼痛的部位、性質、持續時間、誘因等。（）理解同情病人的感

7、受，協助患者臥床休息并取舒適的體位。指導患者采用放松術來緩解疼痛的方法：如深呼吸，轉移注意力。（）合理飲食，根據病情指導病人進食清淡飲食。（）避免劇烈咳嗽()固定好管道避免牽拉拖拽。（）必要時遵醫囑使用止痛藥；如奧爾芬，曲馬多，杜冷丁等。效果評價：患者疼痛緩解疼痛相關因素：與膽道梗阻、置管、手術創傷有關。有窒息的危險相關因素：與阻塞呼吸道有關。護理措施：（）評估患者神志、瞳孔及面色、唇色。（）監測生命體征， 血氧飽和度()氣管插管接呼吸機輔助呼吸要及時吸痰（）拔出氣管插管后應鼓勵患者咳痰，保持呼吸道通暢（）床旁備好搶救器械。效果評價:患者呼吸正常有窒息的危險相關因素：與阻塞呼吸道有關。相關因素

8、：手術導致咳嗽無力；麻醉藥抑制咳嗽反射，痰液黏稠和缺乏咳嗽知識有關。護理措施：）指導患者深呼吸，學會有效的咳嗽方法）鼓勵患者咳嗽、協助坐起予以拍背咳痰）遵醫囑予霧化吸入稀釋痰液、機器振動排痰協助痰液及時排除效果評價：患者痰液能夠咳出清理呼吸道低效相關因素：手術導致咳嗽無力；麻醉藥抑制咳嗽反射，痰液黏稠和缺應激性潰瘍出血相關因素：與手術創傷、胃酸、缺血及胃黏膜屏障的破壞等有關。護理措施（）保持胃管通暢，觀察引流液顏色、量、性質，（）術后遵醫囑使用抑酸、護胃、止血的藥物。（）發現或可疑出血時，醫囑予冰去甲腎洗胃（）觀察大便顏色，有無黑便（）.糾正全身情況 補液、輸血、恢復和維持足夠的血容量 （）嚴

9、重者采用內鏡治療胃鏡下止血 效果評價:出血得到控制應激性潰瘍出血相關因素：與手術創傷、胃酸、缺血及胃黏膜屏障肺部感染相關因素:與麻醉、手術、氣管插管、機體抵抗力下降等有關。護理措施（）對于有吸煙嗜好的術前應戒煙周。（）訓練患者呼吸功能，指導患者深呼吸和有效咳嗽（）增強體質，提高機體免疫力()預防感染：術前注意保暖，避免感冒。（）做好心理護理，解釋術后可能出現的并發癥及術后臥位對呼吸的影響（）觀察生命體征，予以吸氧（）遵醫囑予霧化吸入，振動排痰。（）做好口腔衛生（）鼓勵早期下床活動（）根據痰培養結果，合理使用抗生素（嗜麥芽窄食單胞菌）效果評價：感染得到控制肺部感染相關因素:與麻醉、手術、氣管插管

10、、機體抵抗力下降等有相關因素：與管道折疊、扭曲、阻塞等有關護理措施：）妥善固定各引流管）密切觀察患者的各引流管引流的顏色、性質、量）嚴格交接班）每周更換引流袋，嚴格無菌操作護理評價：引流管在位通暢引流管效能降低相關因素：與管道折疊、扭曲、阻塞等有關引流管效能降低 潛在并發癥膽瘺腸瘺腦血管意外下肢靜脈血栓形成肝衰竭 潛在并發癥膽瘺腸瘺腦血管意外下肢靜脈血栓形成肝衰竭潛在并發癥：膽瘺、腸瘺相關因素：.與手術吻合方法，縫合有關；.與機體營養狀況有關， .術前準備不充分。護理措施（）術前給予必要的營養支持，糾正營養狀況。 （）術前腸道準備徹底。（）觀察引流管的位置、通暢度、引流液顏色、量、性質。()觀

11、察腹部體征：有無腹脹、腹痛（）觀察生命體征變化，有無發熱（）一旦發生情況立即通知醫生，保持引流管通暢引流；加強抗感染，監測血常規變化；監測體溫變化；營養支持效果評價：沒有發生膽瘺、腸瘺潛在并發癥：膽瘺、腸瘺相關因素：.與手術吻合方法，縫合有關；潛在并發癥：腦血管意外相關因素 與高血壓病史 ，手術應激等有關護理措施 .術前監測并藥物控制血壓到理想值，維持穩定，控制鈉鹽攝入。 .術中嚴密監測血壓，控制在較理想的范圍，維持穩定，避免忽高忽低。 .術后嚴密監測生命體征，吸氧，血壓高，予口服降壓藥或靜脈泵入降壓藥維持，根據血壓調節速度，保證血壓穩定。 .觀察有無頭痛頭暈，惡心嘔吐，口齒不清，肢體活動障礙，如有癥狀出現，及時檢查，及時處理。 效果評價 血壓控制穩定，未發生腦血管意外潛在并發癥：腦血管意外相關因素 與高血壓病史 ，手術應激等潛在并發癥：肝功能衰竭 相關因素與肝功能差、低蛋白血癥等有關護理措施積極保肝治療，并給予富含支鏈氨基酸及脂肪乳的營養支持術后間歇給氧天定期復查肝功能和各項生化指標效果評價 患者未出現肝功能衰竭潛在并發癥：肝功能衰竭 相關因素潛在并發癥;下肢靜脈血栓形成相關因素：與手術創傷、血管壁損傷、凝血功能改變等有關護理措施：（）避免在下肢靜脈穿刺。（）補充足夠的液體，維持水電解質平衡，防止血液濃縮。（）準確使用止血藥（）詢問患者下肢是否有酸脹、疼痛等（）鼓勵患