1、惡性心律失常的急診治療醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講惡性心律失常的急診治療醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講冠心病心律失常的種類冠心病可以出現(xiàn)所有已知的心律失常冠心病室性心律失常的發(fā)生率尤其高，是猝死的主要原因急性心肌梗死中主要的致命性心律失常是心室顫動(dòng)雖然沒有急性缺血，仍然可以有致命性心律失常的發(fā)生惡性心律失常的急診治療醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講2冠心病心律失常的種類冠心病可以出現(xiàn)所有已知的心律失常惡性心律急性心肌梗死時(shí)的心律失常緩慢性心律失常惡性心律失常的急診治療醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講3急性心肌梗死時(shí)的心律失常緩慢性心律失常惡性心律失常的急診治急性心肌梗死時(shí)的心律失?？焖傩穆墒С盒孕穆墒С５募痹\治療醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講4急性心肌梗死時(shí)的心

2、律失常快速心律失常惡性心律失常的急診治療“惡性”心律失常心律失常的所謂“惡性”，是因其造成血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定而危及生命。原來血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的心律失常在一定情況下（如合并于心衰，缺血）可以變?yōu)椴环€(wěn)定，成為“致死性”心律失常 主要是快速性室性心律失常惡性心律失常的急診治療醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講5“惡性”心律失常心律失常的所謂“惡性”，是因其造成血流動(dòng)力學(xué)寬QRS心動(dòng)過速多形性室速室顫/無脈搏室速惡性心律失常的急診治療醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講6寬QRS心動(dòng)過速惡性心律失常的急診治療醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講6心律失常處理程序（2005年心肺復(fù)蘇指南）惡性心律失常的急診治療醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講7心律失常處理程序惡性心律失常的急診

3、治療醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講7血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過速診斷步驟第一步：評(píng)價(jià)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài) 不穩(wěn)定者室速的可能性大，應(yīng)考慮電復(fù)律第二步：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定12導(dǎo)聯(lián)心電圖 室性心動(dòng)過速 室上性心動(dòng)過速伴差傳 旁路參予的心動(dòng)過速第三步：心動(dòng)過速是否規(guī)則 規(guī)則：室速，室上速伴差傳 不規(guī)則：房顫伴差傳，預(yù)激，多形室速（包括扭轉(zhuǎn)性室速）惡性心律失常的急診治療醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講8血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過速診斷步驟第一步：評(píng)價(jià)血流動(dòng)寬QRS心動(dòng)過速惡性心律失常的急診治療醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講9寬QRS心動(dòng)過速惡性心律失常的急診治療醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講9血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的持續(xù)單形寬QRS心動(dòng)過速在急診情況下的診斷步驟 病史

4、：能否提供既往發(fā)作情況，是否與此次相同。以往的診斷考慮。以往的治療經(jīng)驗(yàn) 12導(dǎo)聯(lián)心電圖和/或食管心電圖：主要是尋找室房分離的證據(jù) 不要求作出十分精確的診斷。如果有困難，則以“寬QRS心動(dòng)過速”診斷即可惡性心律失常的急診治療醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講10血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的持續(xù)單形寬QRS心動(dòng)過速在急診情況下的診斷病史的價(jià)值最有價(jià)值的病史：合并MI、HF時(shí)高度提示VTMI+寬QRS心動(dòng)過速 VT的可能性為98MI在先，寬QRS心動(dòng)過速在后100VT抗心律失常藥物的影響：對(duì)QRS寬度的影響，對(duì)心率的影響等病史的長(zhǎng)短并不能說明問題 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室速可以多年存在惡性心律失常的急診治療醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講11病史的價(jià)

5、值最有價(jià)值的病史：合并MI、HF時(shí)高度提示VT惡性心血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過速處理步驟若明確為室上性心動(dòng)過速伴差傳，按室上速處理有癥狀的單形寬QRS心動(dòng)過速，可以考慮直接同步電復(fù)律也可用首先使用抗心律失常藥惡性心律失常的急診治療醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講12血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過速處理步驟若明確為室上性心動(dòng)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過速抗心律失常藥物的應(yīng)用建議使用胺碘酮（IIa) 首劑150mg，10分鐘 需要時(shí)可以重復(fù) 一般負(fù)荷量后應(yīng)使用靜脈維持，從1mg/min開始，于6小時(shí)后減量 每日最大2.0g 使用方法強(qiáng)調(diào)因人而異，不能公式化也可使用普魯卡因胺或索他洛爾惡性心律失常的急診治療醫(yī)

6、學(xué)知識(shí)專題宣講13血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過速抗心律失常藥物的應(yīng)用建議使胺碘酮的應(yīng)用如何判定療效？胺碘酮應(yīng)用的主要目的是預(yù)防發(fā)作，因此不應(yīng)以終止效果判斷療效胺碘酮的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)決定其療效出現(xiàn)可能較慢，往往需要到口服維持量時(shí)才能看出效果如果沒有明顯的副作用，即使心律失常頻繁發(fā)作，在反復(fù)電復(fù)律的情況下也應(yīng)堅(jiān)持使用胺碘酮在惡性心律失常中停藥的原因多是副作用惡性心律失常的急診治療醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講14胺碘酮的應(yīng)用如何判定療效？惡性心律失常的急診治療醫(yī)學(xué)知識(shí)專題無休止的室性心動(dòng)過速VT風(fēng)暴：定義為超過2次/24小時(shí)，但可以大大超過無休止室速：持續(xù)超過數(shù)小時(shí)無臨床試驗(yàn)資料多見于器質(zhì)性心臟病，可為單形，

7、也可為多形VT重新調(diào)整ICD參數(shù)病因治療惡性心律失常的急診治療醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講15無休止的室性心動(dòng)過速VT風(fēng)暴：定義為超過2次/24小時(shí)，但可無休止的室性心動(dòng)過速 建議：I 類急性心肌缺血導(dǎo)致的反復(fù)發(fā)作或無休止的VT，推薦靜脈應(yīng)用普魯卡因胺或胺碘酮，隨后給予阻滯劑并血運(yùn)重建（證據(jù)級(jí)別：） IIa 類反復(fù)發(fā)作的或無休止的單形性VT，靜脈給予胺碘酮或普魯卡因胺及消融治療有效（證據(jù)級(jí)別：） IIb 類室性心動(dòng)過速風(fēng)暴的患者，靜脈胺碘酮和阻滯劑單獨(dú)使用或聯(lián)合應(yīng)用有效（證據(jù)級(jí)別：）反復(fù)發(fā)作或無休止的VT，可考慮超速起搏及全身麻醉（證據(jù)級(jí)別：）惡性心律失常的急診治療醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講16無休止的室性心動(dòng)過速

8、 建議：I 類惡性心律失常的急診治療醫(yī)學(xué)寬QRS心動(dòng)過速多形性室速室顫/無脈搏室速惡性心律失常的急診治療醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講17寬QRS心動(dòng)過速惡性心律失常的急診治療醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講17室性心律失常的治療多形性室速：一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌潱瑧?yīng)按室顫進(jìn)行心肺復(fù)蘇處理血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無QT延長(zhǎng) 伴QT延長(zhǎng)者為扭轉(zhuǎn)性室速 不伴有QT延長(zhǎng)者為多形性室速二者的鑒別十分重要，將直接影響急診處理 惡性心律失常的急診治療醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講18室性心律失常的治療多形性室速：惡性心律失常的急診治療醫(yī)學(xué)知識(shí)重要的概念一般多形性室速與尖端扭轉(zhuǎn)性室速的根本區(qū)別是否伴有QT間期延長(zhǎng)室速發(fā)作時(shí)的圖形不是診斷扭

9、轉(zhuǎn)性室速的根據(jù)： 多形性室速的圖形完全可以具有扭轉(zhuǎn)室速的特點(diǎn)，但不合并長(zhǎng)QT就不是TdP惡性心律失常的急診治療醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講19重要的概念一般多形性室速與尖端扭轉(zhuǎn)性室速的根本區(qū)別惡性心律失惡性心律失常的急診治療醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講20惡性心律失常的急診治療醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講20Tdp持續(xù)發(fā)作惡性心律失常的急診治療醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講21Tdp持續(xù)發(fā)作惡性心律失常的急診治療醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講21TdP發(fā)作間歇依賴性T波惡性心律失常的急診治療醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講22TdP發(fā)作間歇依賴性T波惡性心律失常的急診治療醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣獲得性長(zhǎng)QT綜合征的原因心源性 心律失常（完全心臟阻滯，嚴(yán)重心動(dòng)過緩性心律失常），心肌缺

10、血 ，心肌炎，低體溫代謝性 酗酒，可卡因或有機(jī)磷化合物中毒，神經(jīng)性厭食癥或貪食癥，電解質(zhì)紊亂（ 低鉀血癥, 低鎂血癥, 低鈣血癥），甲狀腺功能低下，液體蛋白飲食神經(jīng)源性 腦血管意外，腦炎，蜘蛛膜下腔出血，創(chuàng)傷性腦損傷，自主神經(jīng)系統(tǒng)疾病,人類免疫缺陷疾病 惡性心律失常的急診治療醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講23獲得性長(zhǎng)QT綜合征的原因心源性惡性心律失常的急診治療醫(yī)學(xué)知識(shí)可延長(zhǎng)QT的藥物抗驚厥藥磷苯妥英 非氨酯抗組胺藥氮卓斯汀 克立馬丁 阿司米唑抗感染藥金剛烷胺 克拉仙霉素 氯奎 瞵甲酸 紅霉素 氯氟菲醇 甲氟奎 莫西沙星 噴他瞇 施帕沙星 奎寧 SMZ 酮康唑 依曲康唑抗腫瘤藥三苯氧胺心血管：抗心律失常藥胺碘

11、酮 溴芐胺 丙壁胺 氟卡胺 依布利特 普魯卡因胺 奎尼丁 索他洛爾l 多非利特鈣離子通道阻斷劑芐普地爾l Israpidine 尼卡地平消化系統(tǒng)用藥西沙比利惡性心律失常的急診治療醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講24可延長(zhǎng)QT的藥物抗驚厥藥磷苯妥英 非氨酯抗組胺藥氮卓斯汀 克可延長(zhǎng)QT的藥物利尿藥吲達(dá)帕胺 莫西普利l/HCTZ激素善得定 Vasopressine免疫抑制劑他克莫司周期性偏頭痛：5-羥色胺受體激動(dòng)劑Zolmitriptar 那拉曲坦 舒馬曲坦肌肉松弛劑替扎尼定麻醉性去毒劑Levomethadyl精神治療藥物：抗抑郁劑抗精神分裂癥藥抗焦慮劑抗躁狂藥阿米替林 地昔帕明 氟西汀 米帕明 文拉法辛氯丙嗪

12、氟哌啶醇 匹莫其特 喹硫平 利哌利酮 甲硫達(dá)嗪多慮平鋰劑呼吸：擬交感神經(jīng)藥沙美特羅鎮(zhèn)靜/催眠藥水合氯醛惡性心律失常的急診治療醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講25可延長(zhǎng)QT的藥物利尿藥吲達(dá)帕胺 莫西普利l/HCTZ激素善得扭轉(zhuǎn)性室速的治療停止使用可致QT延長(zhǎng)的藥物糾正電解質(zhì)紊亂 補(bǔ)鉀是最基本的治療 在有器質(zhì)性心臟病的患者伴有心衰，即使是輕度低鉀也要積極治療 靜脈補(bǔ)充鎂劑：12克置入100250ml液體中靜點(diǎn)。 注意及時(shí)復(fù)查電解質(zhì)惡性心律失常的急診治療醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講26扭轉(zhuǎn)性室速的治療停止使用可致QT延長(zhǎng)的藥物惡性心律失常的急診扭轉(zhuǎn)性室速的治療異丙腎上腺素：適用于心動(dòng)過緩造成的扭轉(zhuǎn)性室速，起搏前的臨時(shí)措施臨時(shí)起

13、搏：適用于心動(dòng)過緩，一般需要在90次/分起搏持續(xù)發(fā)作造成心源性腦缺血時(shí)要進(jìn)行電復(fù)律惡性心律失常的急診治療醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講27扭轉(zhuǎn)性室速的治療異丙腎上腺素：適用于心動(dòng)過緩造成的扭轉(zhuǎn)性室速惡性心律失常的急診治療醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講培訓(xùn)課件尖端扭轉(zhuǎn)性室速 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的診療和心源性猝死的預(yù)防指南建議：IIa類（續(xù)）對(duì)于Tdp 合并竇性心動(dòng)過緩的患者，可在應(yīng)用緊急起搏治療的同時(shí)應(yīng)用阻滯劑（證據(jù)級(jí)別: C） 長(zhǎng)間歇依賴的Tdp 患者，如除外先天性LQTS，可臨時(shí)給予異丙腎上腺素（證據(jù)級(jí)別：）建議： IIb 類Tdp 患者，血鉀應(yīng)補(bǔ)至4.55.0 mmol/L（證據(jù)級(jí)別: B）

14、 對(duì)于LQT3 發(fā)作Tdp 的患者，可考慮使用靜脈利多卡因或口服美西律（證據(jù)級(jí)別: C）惡性心律失常的急診治療醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講29尖端扭轉(zhuǎn)性室速 2006ACC/AHA/ESC 室性心律多形性室速Q(mào)T=400ms惡性心律失常的急診治療醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講30多形性室速Q(mào)T=400ms惡性心律失常的急診治療醫(yī)學(xué)知識(shí)專題多形性室速的特點(diǎn)一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澮话愣加姓T因，如缺血，缺氧，急性心衰等少數(shù)無器質(zhì)性心臟病，但可能與基因異常有關(guān)：極短聯(lián)律間期的PMVT， Brugada，兒茶酚胺依賴的多形室速惡性心律失常的急診治療醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講31多形性室速的特點(diǎn)一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌?/p>

15、惡性心律失多形性室速的特點(diǎn)沒有QT延長(zhǎng)，沒有短長(zhǎng)短特征患者多存在竇速往往是一個(gè)早搏后直接誘發(fā)多形性室速治療上以糾正病因和誘因?yàn)橹骺剐穆墒СＫ幬餅檩o，可用阻滯劑，胺碘酮，利多卡因等惡性心律失常的急診治療醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講32多形性室速的特點(diǎn)沒有QT延長(zhǎng)，沒有短長(zhǎng)短特征惡性心律多形性室性心動(dòng)過速 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的診療和心源性猝死的預(yù)防指南建議：I 類持續(xù)的多形性VT 伴血液動(dòng)力學(xué)異常，推薦進(jìn)行在適當(dāng)鎮(zhèn)靜下給予直流電復(fù)律（證據(jù)級(jí)別：B） 復(fù)發(fā)的多形性VT，靜脈應(yīng)用阻滯劑有效，尤其是可疑心肌缺血時(shí)（證據(jù)級(jí)別：B） 復(fù)發(fā)的多形性VT，在除外先天性或獲得性LQTS 所致的復(fù)極異

16、常時(shí)，靜脈給予負(fù)荷量胺碘酮有效（證據(jù)級(jí)別：C） 多形性VT 患者，在不能除外心肌缺血時(shí)，應(yīng)考慮急診冠脈造影及血運(yùn)重建（證據(jù)級(jí)別：C）建議：IIb類多形性VT，特別是與急性心肌缺血或梗死相關(guān)的患者，可給予靜脈利多卡因（證據(jù)級(jí)別： C） 惡性心律失常的急診治療醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講33多形性室性心動(dòng)過速 2006ACC/AHA/ESC 室性心2008胺碘酮抗心律失常應(yīng)用指南 用于快速室性心律失常的急性期治療 胺碘酮在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形性室速、不伴QT間期延長(zhǎng)的多形性室速和未能明確診斷的寬QRS心動(dòng)過速中應(yīng)作為首選在合并嚴(yán)重心功能受損或缺血的患者，胺碘酮優(yōu)于其他抗心律失常藥，療效較好，促心律失常作用低雖

17、然有報(bào)道胺碘酮可以使持續(xù)性室速終止，但室速持續(xù)時(shí)間過長(zhǎng)或血流動(dòng)力學(xué)不可耐受時(shí)，應(yīng)進(jìn)行電復(fù)律惡性心律失常的急診治療醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講342008胺碘酮抗心律失常應(yīng)用指南 用于快速室性心律寬QRS心動(dòng)過速多形性室速室顫/無脈搏室速惡性心律失常的急診治療醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講35寬QRS心動(dòng)過速惡性心律失常的急診治療醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講352005年AHA心肺復(fù)蘇指南中搶救順序的變化CPR30:2核實(shí)心律CPR30:2充電，準(zhǔn)備電復(fù)律電復(fù)律新增加的程序脈搏，心電圖惡性心律失常的急診治療醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講362005年AHA心肺復(fù)蘇指南中搶救順序的變化CPR核實(shí)心律2005年AHA心肺復(fù)蘇指南中對(duì)抗心律失常藥物的定

18、位關(guān)于藥物的使用：優(yōu)先原則在心臟驟停中，基礎(chǔ)心肺復(fù)蘇和早除顫是第一位重要的，用藥是第二位重要的 在心臟驟停的治療中，沒有很強(qiáng)的證據(jù)支持藥物的使用 在CPR和除顫之后，搶救者可以開始建立靜脈通道，考慮藥物治療，建立高級(jí)氣道惡性心律失常的急診治療醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講372005年AHA心肺復(fù)蘇指南中對(duì)抗心律失常藥物的定位關(guān)于藥室顫/無脈搏的室速抗心律失常藥首選胺碘酮利多卡因也可使用（未確定類）若為扭轉(zhuǎn)性室速，考慮使用鎂劑用藥的時(shí)機(jī)不需固定，在除顫，使用腎上腺素后準(zhǔn)備好即可給入。給藥不要影響心肺復(fù)蘇和除顫惡性心律失常的急診治療醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講38室顫/無脈搏的室速惡性心律失常的急診治療醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講38胺碘酮在室性心律失常中的應(yīng)用方法心肺復(fù)蘇(VF/無脈VT)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定VT推注劑量300mg/次150mg/次速度快速緩慢（10分鐘）靜脈維持循環(huán)未恢復(fù)不需維持常需維持惡性心律失常的急診治療醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講39胺碘酮在室性心律失常中的應(yīng)用方法心肺復(fù)蘇血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定VT推2005年AHA心肺復(fù)蘇指南中關(guān)于利多卡因的意見利多卡因使用歷史較長(zhǎng)，醫(yī)生較為熟悉，副作用較其他藥物相對(duì)少見。所以還可以作為一種替代的抗心律失常藥使用但是在心臟驟停中，無論是短期還是長(zhǎng)期，利多卡因的療效都沒有證實(shí) 利多卡因應(yīng)該作為胺碘酮的替代治療 (未確定類)惡性心律失常的急診治療醫(yī)