1、急性腦血管疾病醫(yī)療管理知識分析急性腦血管疾病醫(yī)療管理知識分析 發(fā)病情況:常見病、多發(fā)病，發(fā)病率、死亡率和致殘率高，人類三大死亡原因之一。 解剖結構:頸動脈系統(tǒng)椎基底動脈系統(tǒng)頸內動脈大腦前動脈大腦中動脈半球前35椎動脈椎基底動脈小腦上動脈大腦后動脈半球后25、腦干和小腦 兩側大腦前動脈經前交通動脈互相連接 大腦中動脈經后交通動脈與大腦后動脈相通基底動脈環(huán)2急性腦血管疾病醫(yī)療管理知識分析 發(fā)病情況:常見病、多發(fā)病，發(fā)病率、死亡率和致殘率3急性腦血管疾病醫(yī)療管理知識分析3急性腦血管疾病醫(yī)療管理知識分析一、短暫腦缺血發(fā)作 指反復發(fā)作的腦局部血流一過性減少所引起的一種局限性短暫性腦功能障礙。 【病因和發(fā)

2、病機制】 1.微栓塞 主要病因。頸部大動脈管壁粥樣硬化斑塊脫落的微栓子進入顱內血管，引起微栓子在腦內末梢小動脈內停滯，不久碎裂隨血液流走。 2.椎動脈受壓 突然而急劇的頭部或頸部伸屈，可壓迫粥樣硬化的椎動脈，減少腦血流量，引起TIA，尤其在頸椎病的基礎上易發(fā)生。4急性腦血管疾病醫(yī)療管理知識分析一、短暫腦缺血發(fā)作4急性腦血管疾病醫(yī)療管理知識分析 3.血流動力學改變 頸內動脈狹窄超過90影響腦血流量，休克、心律失常等引起血壓突然降低時，發(fā)生短暫腦缺血發(fā)作，尤以椎一基底動脈狹窄。 4.心功能障礙和心律失常 心肌梗死、風濕性心瓣膜病、彌漫性病毒性心肌炎、感染性心內膜炎、心房粘液瘤、嚴重心律失常等均可引

3、起TIA。 5.其他 血小板增多癥、紅細胞增多癥、顱內或鎖骨下盜血綜合征都可引起TIA。5急性腦血管疾病醫(yī)療管理知識分析 3.血流動力學改變 頸內動脈狹窄超過9 【臨床表現(xiàn)】 起病急驟，癥狀消失快，一般持續(xù)數(shù)分鐘到30min，最長不超過24h。 多數(shù)無意識障礙，不留后遺癥，可反復發(fā)作。頸內動脈系統(tǒng)表現(xiàn)對側肢體和(或)面部無力、癱瘓、麻木、感覺障礙、同側單眼失明、右側偏癱可伴失語。眩暈、共濟失調、構音障礙、吞咽困難、視野缺損，一側或雙側肢體、面部的運動和(或)感覺障礙。椎一基底動脈系統(tǒng)表現(xiàn)6急性腦血管疾病醫(yī)療管理知識分析 【臨床表現(xiàn)】頸內動脈系統(tǒng)表現(xiàn)對側肢體和(或)面部無力【診斷和鑒別診斷】(一

4、)診斷主要依據(jù)病史。頸動脈或椎基底動脈系統(tǒng)定位癥狀(體征)；發(fā)病急，不呈進行性經過，癥狀消失快,最長不超過24h；大多有動脈粥樣硬化病變；7急性腦血管疾病醫(yī)療管理知識分析【診斷和鑒別診斷】7急性腦血管疾病醫(yī)療管理知識分析(二)鑒別診斷主要與局限性癲癇病有鑒別。大多數(shù)局限性癲癇繼發(fā)于腦部病變，其發(fā)作常有肢體抽動而非癱瘓，視幻覺而非視力喪失，在幾分鐘內逐漸進展。腦電圖檢查可發(fā)現(xiàn)異常，特殊檢查可發(fā)現(xiàn)腦的病灶。8急性腦血管疾病醫(yī)療管理知識分析(二)鑒別診斷8急性腦血管疾病醫(yī)療管理知識分析【治療】最重要的是尋找和治療中風的危險因素。 1.積極治療病因如高血壓、心臟病、糖尿病、高脂血癥等。2.預防性藥物治

5、療(1)抗血小板聚集劑：阿司匹林，噻氯匹定，雙嘧達莫等。(2)抗凝藥物：肝素100mg，低分子肝素4000IU，2次/d，腹壁皮下注射。3.手術治療 頸動脈內膜剝離術。 腦保護治療鈣拮抗劑。9急性腦血管疾病醫(yī)療管理知識分析【治療】9急性腦血管疾病醫(yī)療管理知識分析二、腦梗死指由于腦部血液供應障礙，缺血、缺氧引起的局限性腦組織的缺血性壞死或腦軟化。【病因與發(fā)病機理】腦動脈粥樣硬化腦動脈炎真性紅細胞增多癥血小板增多癥血液粘稠度高動脈內膜粗糙管腔狹窄紅細胞、血小板和纖維素粘附血小板釋放反應血小板聚集血栓形成動脈閉塞腦梗死 10急性腦血管疾病醫(yī)療管理知識分析二、腦梗死指由于腦部血液供應障礙，缺血、缺氧引

6、起的局限【病理】閉塞血管內可見血栓形成或栓子、動脈粥樣硬化或血管炎等。624h內，缺血區(qū)腦組織蒼白，輕度腫脹，神經細胞等有明顯缺血改變。2448h內，腦梗塞灶中央組織壞死。以后病變區(qū)液化變軟，周圍組織有水腫和點狀出血。液化壞死的腦組織被吞噬、清除，最后形成大小不等的囊腔瘢痕。11急性腦血管疾病醫(yī)療管理知識分析【病理】11急性腦血管疾病醫(yī)療管理知識分析【臨床表現(xiàn)】病史：高血壓、糖尿病、 TIA或中風。前驅癥狀：頭痛、眩暈、肢體麻木、無力等。起病情況：相對緩慢，夜間醒來或清晨起來時發(fā)現(xiàn)一側肢體活動不靈、失語等。癥狀逐漸加重，于數(shù)日內達高峰，意識清楚，或輕度短暫障礙。 1.頸內動脈閉塞病側視覺障礙和

7、對側肢體癱瘓、感覺障礙及同向偏盲(三偏征)。主側半球受累尚可出現(xiàn)失語，少數(shù)病例可有昏迷。12急性腦血管疾病醫(yī)療管理知識分析【臨床表現(xiàn)】12急性腦血管疾病醫(yī)療管理知識分析 2.大腦中動脈閉塞主干閉塞則表現(xiàn)為對側三偏征群。主側半球主干閉塞可有失語。重者可產生意識障礙。 3.大腦前動脈栓塞表現(xiàn)為對側肢體的運動與感覺障礙，以下肢明顯，可伴有尿潴留，肌張力不高，腱反射亢進，錐體束征陽性。還可出現(xiàn)情感淡漠、失語等。4.椎一基底動脈閉塞 主要發(fā)生于腦橋、中腦及兩側枕葉。癥狀復雜多樣。表現(xiàn)為交叉性癱瘓和感覺障礙，眼肌麻痹，瞳孔縮小，眼球震顫，眩暈，共濟失調，構音困難和吞咽困難。嚴重者昏迷、高熱，甚至死亡。 1

8、3急性腦血管疾病醫(yī)療管理知識分析 2.大腦中動脈閉塞主干閉塞則表現(xiàn)為對側三偏征群。主2.磁共振(MRI) 數(shù)小時內病灶區(qū)就有信號改變，特別是腦干和小腦的病灶，以及腔隙性梗死。比CT更準確。3.腦脊液檢查適于診斷還不能確定的情況。腦梗死一般腦脊液檢查大多正常，但腦梗死演變?yōu)槌鲅怨Ｋ揽珊?【輔助檢查】 1.計算機體層成像(CT) 多數(shù)24h內不顯示密度變化，2448h，逐漸顯示低密度梗死灶，周圍水腫區(qū)。 腦占位效應和是否轉為出血性梗死。腦干內或直徑小于5mm不能顯示。14急性腦血管疾病醫(yī)療管理知識分析2.磁共振(MRI) 數(shù)小時內病灶區(qū)就有信號改變，特別【診斷與鑒別診斷】(一)診斷發(fā)病情況：

9、常于安靜或睡眠中發(fā)病，起病相對緩慢，癥狀逐漸加重。表現(xiàn)：偏癱、失語等局灶性癥狀，意識常清楚或輕度障礙。 病史：多有腦動脈硬化等CT、MRI：顯示梗死部位和范圍。(二)鑒別診斷另見表15急性腦血管疾病醫(yī)療管理知識分析【診斷與鑒別診斷】15急性腦血管疾病醫(yī)療管理知識分析【治療】1.一般治療高血壓、動脈硬化、糖尿病、高血脂治療。急性期血壓偏高，當收縮壓持續(xù)高于200mmHg或舒張壓高于120mmHg時，可將血壓逐步降至16095mmHg適當補充液體和營養(yǎng)。避免大量輸入葡萄糖，因為高血糖可擴大梗死區(qū)域。保持呼吸道通暢，吸氧。加強護理，防止并發(fā)癥。給予抗生素控制肺炎、尿路感染和褥瘡。16急性腦血管疾病醫(yī)

10、療管理知識分析【治療】16急性腦血管疾病醫(yī)療管理知識分析2超早期溶栓治療 起病6h內進行。尿激酶25100萬U，30min2h滴完；重組組織型纖溶酶原激活劑0.9mgkg，總量小于90mg，此藥宜在起病后的3h內進行。用溶栓藥一定要排除顱內出血性疾病，用藥后一定要監(jiān)測凝血時間和凝血酶原時間。3.抗凝、抗血小板、降纖治療4.稀釋血液和擴充血容量右旋糖酐40，每日500ml靜滴，約10d一個療程。5.抗腦水腫、降低顱內壓腦水腫或腦疝跡象時，20甘露醇250ml快速靜滴。6.其他丹參、川芎、赤芍、葛根，推、針。 17急性腦血管疾病醫(yī)療管理知識分析2超早期溶栓治療 起病6h內進行。尿激酶2510三、腦

11、出血指原發(fā)性非外傷性腦實質內出血。占全部腦卒中的2030。高血壓是腦出血最常見的原因。高血壓伴發(fā)腦內小動脈病變，血壓驟升引起動脈破裂出血，稱為高血壓性腦出血。【病因及發(fā)病機制】（一）病因高血壓與腦動脈硬化最主要的病因。先天性和粟粒性微動脈瘤及腦血管畸形。 18急性腦血管疾病醫(yī)療管理知識分析三、腦出血18急性腦血管疾病醫(yī)療管理知識分析（二）發(fā)病機制長期高血壓使腦小動脈內膜損傷，致脂質沉著，呈脂肪玻璃樣變，最后導致管壁的纖維素性壞死形成動脈瘤，當血壓驟升時，血管破裂出血；腦動脈結構特點為管壁中層細胞少，外膜結締組織不發(fā)達，且無彈力層，故管壁較薄，在長期高血壓作用下，易形成微動脈瘤，當血壓驟然升高時

12、，微動脈瘤破裂出血，此種情況多見于豆紋動脈和腦橋旁正中動脈；高血壓致血管痙攣，通透性增加，可引起點狀出血及腦水腫，繼而發(fā)生大的出血。19急性腦血管疾病醫(yī)療管理知識分析（二）發(fā)病機制19急性腦血管疾病醫(yī)療管理知識分析急性腦血管疾病醫(yī)療管理知識分析培訓課件 【臨床表現(xiàn)】起病情況：高血壓病史，起病突然，常于精神緊張、情緒激動、過度疲勞、用力排便、飲酒、洗澡和活動時發(fā)病，可有劇烈頭痛、頭暈、常伴有嘔吐，血壓升高，脈搏緩慢，呼吸深沉。(一)內囊和基底節(jié)附近出血1.殼核多屬外側型病灶對側輕度偏癱、偏身感覺障礙和同向偏盲等三偏征群。可有失語。多數(shù)病人可逐漸恢復。2.丘腦一內囊出血(內側型) “三偏征”，失語

13、，意識障礙重。常累及下丘腦，高熱、消化道出血、高血糖、肺水腫等并發(fā)癥。腦疝。 21急性腦血管疾病醫(yī)療管理知識分析 【臨床表現(xiàn)】21急性腦血管疾病醫(yī)療管理知識分析(二)橋腦出血昏迷、交叉性癱瘓。累及雙側，病情危重，深度昏迷，雙側瞳孔針尖樣縮小、四肢癱瘓和中樞性高熱等特征性體征，多于數(shù)天內死亡。小出血癥狀較輕，預后較好。(三)腦室出血多繼發(fā)于內囊及基底節(jié)附近出血。臨床特點為起病后迅速進入深昏迷，四肢呈弛緩性癱瘓或抽搐，雙側病理反射及腦膜刺激征可陽性，皮膚蒼白、發(fā)紺或潮濕、惡心、頻繁嘔吐。有時嘔吐出咖啡樣液體、體溫升高、血壓不穩(wěn)、呼吸不整、喉內痰液阻塞、腱反射消失和去大腦強直狀態(tài)。22急性腦血管疾病

14、醫(yī)療管理知識分析(二)橋腦出血22急性腦血管疾病醫(yī)療管理知識分析(四)小腦出血輕重不一，常有眩暈、后枕痛、反復嘔吐、步履不穩(wěn)而無癱瘓。重癥者迅速昏迷，呼吸節(jié)律不整或突然停止，常因急性枕骨大孔疝死亡。發(fā)病率低而死亡率極高，及時手術，可轉危為安。【實驗室和其他檢查】白細胞增高腰穿呈血性或淡黃色，細胞數(shù)和蛋白含量增多。腰穿不宜列為常規(guī)檢查。 CT是首選檢查。圓形或卵圓形均勻高密度區(qū)，邊界清楚，是否破入腦室、血腫周圍有無低密度水腫及占位效應、腦組織移位和梗阻性腦積水等。更易發(fā)現(xiàn)血管瘤、畸形及腫瘤等。23急性腦血管疾病醫(yī)療管理知識分析(四)小腦出血 CT是首選檢查。圓形或卵圓形均【診斷和鑒別診斷】1.診

15、斷凡50歲以上中老年高血壓患者，在活動或情緒激動時突然發(fā)病，迅速出現(xiàn)偏癱、失語等局灶性神經缺失癥狀，首先應想到腦出血的可能。頭顱CT、MR檢查可提供直接依據(jù)。2.鑒別與腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血鑒別，見表。昏迷患者缺乏腦局灶癥狀和體征，應與糖尿病昏迷、低血糖、某些中毒相鑒別。24急性腦血管疾病醫(yī)療管理知識分析【診斷和鑒別診斷】24急性腦血管疾病醫(yī)療管理知識分析【治療】(一)一般治療保持安靜、絕對臥床、盡量少搬動、減少探視、保持呼吸道通暢。對昏迷患者及時將口鼻咽部分泌物吸出。維持營養(yǎng)及水、電解質平衡。每日補液量可按尿量加500ml計。鼻飼營養(yǎng)。記錄每日出入量。加強護理，嚴密觀察生命體征、吸氧、頭部物

16、理降溫。防治并發(fā)癥(如泌尿道感染、肺炎、褥瘡)。 25急性腦血管疾病醫(yī)療管理知識分析【治療】25急性腦血管疾病醫(yī)療管理知識分析(二)控制腦水腫、降低顱內壓腦水腫顱內高壓腦疝20甘露醇250ml靜滴，每6h 1次，呋塞米2040靜注，每日2次；地塞米松1020mg每日1次；10甘油溶液500ml靜滴，每日1次。(三)控制血壓通常可不使用降壓藥。但血壓過高有誘發(fā)再學血的危險。應將血壓控制在160/95左右，根據(jù)病人情況可采用口服、肌注或靜脈給降壓藥。26急性腦血管疾病醫(yī)療管理知識分析(二)控制腦水腫、降低顱內壓26急性腦血管疾病醫(yī)療管理知(四)并發(fā)癥的處理(五)外科治療手術宜超早期(發(fā)病后624h

17、內)進行。手術適應癥：顱內壓增高伴腦干受壓的體征；小腦半球出血的血腫大于15ml，蚓部血腫大于6ml，血腫破入第四腦室或腦池受壓消失，出現(xiàn)腦干受壓癥狀或急性阻塞性腦積水征象者；腦室出血致梗阻性腦積水；年輕患者腦葉或殼核中至大量出血大于4050ml，或有明確的血管病灶(動脈瘤、動靜脈畸形和海綿狀血管瘤)。腦橋出血不宜手術。【預防】防治中風危險因素，特別是高血壓。27急性腦血管疾病醫(yī)療管理知識分析(四)并發(fā)癥的處理27急性腦血管疾病醫(yī)療管理知識分析四、蛛網(wǎng)膜下腔出血含義：蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)多種病因所致腦底部或腦及脊髓表面血管破裂的急性出血性腦血管病。分類：原發(fā)性SAH：血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔

18、。繼發(fā)性SAH：腦實質內或腦室出血，硬膜外或下血管破裂等血液穿破腦組織流入蛛網(wǎng)膜下腔者。外傷性SAH發(fā)病情況：急性卒中10，出血性卒中20。動脈瘤破裂所致者好發(fā)于3060歲，女多于男。血管畸形者多見于青少年，兩性無差別。28急性腦血管疾病醫(yī)療管理知識分析四、蛛網(wǎng)膜下腔出血28急性腦血管疾病醫(yī)療管理知識分析【病因及發(fā)病機制】以先天性顱內動脈瘤和血管畸形破裂最常見。其次是高血壓和動脈粥樣硬化所致梭形動脈瘤及感染所致的霉菌性動脈瘤等。當管壁破裂血液涌入蛛網(wǎng)膜下腔，可迅速引起顱內高壓。血液刺激腦膜和血管，加上血細胞破壞后釋放出的各種血管活性物質，去甲腎上腺素等，可誘發(fā)動脈痙攣，嚴重時可引起腦梗死。病理

19、可見蛛網(wǎng)膜下腔有大量積血或血凝塊。29急性腦血管疾病醫(yī)療管理知識分析【病因及發(fā)病機制】29急性腦血管疾病醫(yī)療管理知識分析【臨床表現(xiàn)】起病急，在勞動或日常生活時突然劇烈頭痛，常伴嘔吐。半數(shù)出現(xiàn)不同程度的意識障礙，少數(shù)有精神癥狀和局限性或全身性癲癇發(fā)作。腦膜刺激征明顯，起病即呈明顯頸項強直，應警惕枕骨大孔疝的發(fā)生，均勿腰穿。部分輕者無明顯腦膜刺激征。少數(shù)有一側動眼神經、外展神經麻痹，短暫或持久的單癱、偏癱、失語等。個別兇險，迅速陷入深昏迷，呼吸衰竭死亡，一般是腦疝形成壓迫腦干所致。 30急性腦血管疾病醫(yī)療管理知識分析【臨床表現(xiàn)】30急性腦血管疾病醫(yī)療管理知識分析【實驗室和其他檢查】腦脊液最具特征性

20、，是診斷蛛網(wǎng)下腔出血的重要依據(jù)。腦脊液呈均勻血性，壓力增高。眼底檢查：視乳頭水腫，視網(wǎng)膜前玻璃體后出血。CT確診的首選方法，蛛網(wǎng)膜下腔高密度征象。腦動脈造影可顯示動靜脈畸形、動脈瘤和其他導致出血的基礎疾病。經顱多普勒作為追蹤蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的一種非侵入性技術有一定局限性，不能估計腦動脈遠端分支的狹窄。31急性腦血管疾病醫(yī)療管理知識分析【實驗室和其他檢查】31急性腦血管疾病醫(yī)療管理知識分析【診斷與鑒別診斷】1.診斷突然發(fā)生的劇烈頭痛、惡心、嘔吐和腦膜刺激征陽性的患者，無局灶性神經缺損體征，伴或不伴有意識障礙，可診斷本病；如腦脊液呈均勻一致的血液，壓力增高，眼底檢查發(fā)現(xiàn)玻璃體膜下出血則可臨床確診。應常規(guī)進行CT檢查證實臨床診斷，并進行病因學診斷。2.鑒別診斷 32急性腦血管疾病醫(yī)療管理知識分析【診斷與鑒別診斷】32急性腦血管疾病醫(yī)療管理知識分析腦血栓腦栓塞腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血常見病因動脈硬死心臟病高血壓動脈硬死動脈