1、78/78食品生產、食品經營行政許可申請審批表TOC o 1-3 h u HYPERLINK l _Toc4922 食品生產許可證申請書 PAGEREF _Toc4922 2 HYPERLINK l _Toc19585 食品經營許可證申請書 PAGEREF _Toc19585 4 HYPERLINK l _Toc31022 食品經營許可證變更申請書 PAGEREF _Toc31022 13 HYPERLINK l _Toc21750 食品經營許可證連續申請書 PAGEREF _Toc21750 22 HYPERLINK l _Toc9401 食品經營許可證補證申請書 PAGEREF _Toc9

2、401 32 HYPERLINK l _Toc7693 食品經營許可證注銷申請書 PAGEREF _Toc7693 35 HYPERLINK l _Toc619 食品經營許可業務撤回申請書 PAGEREF _Toc619 38 HYPERLINK l _Toc1459 食品經營許可證撤銷申請書 PAGEREF _Toc1459 41 HYPERLINK l _Toc18018 食品經營許可證換證申請書 PAGEREF _Toc18018 44 HYPERLINK l _Toc226 托付書 PAGEREF _Toc226 54食品生產許可證申請書申請食品品種類不及申證單元 產品種類(產品單元)

3、 申請人名稱 填寫企業營業執照上的注冊名稱或預核準名稱 住 所 有營業執照上的，按營業執照上住宅填寫，持企業名稱預先核準通知書的由企業進行承若，按承諾的住宅填寫 生產場所地址 填寫申請企業的實際生產場地的詳細地址，要注明市(地)、區(縣)、路(街道、社區、鄉、鎮)、號（村）等，即： 市（地） 區（縣）鄉（鎮）路（街道） 聯 系 人 張（填寫企業負責辦理生產許可證工作的人員姓名） 聯系電話填寫有效的企業聯系電話，包括座機和手機傳真 電子郵件 申請日期 年 月 日首次申請 連續換證 變更（依照實際申請的需要在打“”）（格式文本，自行下載，按法律規定和后附注意事項填寫）注意事項1. 填寫要實事求是，

4、不得弄虛作假。2. 用鋼筆填寫或打印，要求字跡清晰、工整，不得涂改。3. 申請人署名、印章的名稱應與工商行政治理部門預先核準或登記注冊的一致（印章復印無效）。4. 申請生產食品品種類不及申證單元按照相應審查細則的規定填寫。5. 一個申證單元一套申請材料，一套申請材料不得包含多個申證單元。6. 計量單位應使用行業通用的法定計量單位。7. 申請人提交本申請書一式3份。8申請生產許可證變更時，只填寫變更部分內容。食品經營許可證申請書經營者名稱（蓋章或簽字）：申請日期： 年 月 日敬 告 1申請人應當了解相關的法律、法規，并確知其享有的權利和應承擔的義務。2申請人應當如實向許可機關提交有關材料和反映真

5、實情況，并對申請材料的真實性、有效性、合法性負責。3提交的申請材料、證件復印件應當是原件，如需提交復印件的，應當在復印件上注明與“原件一致”，并由申請人或者指定代表（托付代理人）簽字（蓋章）。4提交的申請材料、證件復印件應當使用A4紙。5填寫申請書應當字跡工整，使用藍、黑色鋼筆或簽字筆，或者打印，但簽字必須由本人書寫，不得打印。6在申請許可過程中，申請人應當認真閱讀申請書的內容。湖南省食品藥品監督治理局制填 報 講 明經營者名稱按照登記治理部門發放的登記證書上的名稱填寫。企業、個體工商戶、農民專業合作社與營業執照上標注的名稱一致；機關、事業單位與機關或事業單位法人登記證上標注的名稱一致；社會團

6、體、民辦非企業單位與社會團體登記證或民辦非企業單位登記證上標注的一致。社會信用代碼（身份證號碼），有社會信用代碼的申請人，參照登記治理部門發放的登記證書填寫社會信用代碼；無社會信用代碼的申請人，填寫組織機構代碼；個體工商戶填寫身份證件號碼。本申請書內所稱法定代表人（負責人）包括：企業法人的法定代表人；個人獨資企業的投資人；分支機構的負責人；合伙企業的執行事務合伙人（委派代表）；個體工商戶業主；農民專業合作社的法定代表人；機關和事業單位，社會團體、民辦非企業單位等單位負責人。住宅、經營場所填寫時要明確到門牌號、房間號；如無門牌號或房間號，要明確參照物。住宅應當與營業執照或登記注冊證上標注的地址一

7、致。申請人自主選擇主態業態和經營項目，在中打。可同時申請多種經營項目，依照要緊經營項目選擇主體業態，主體業態只能選擇一種。本申請書內所稱食品安全治理人員是指企業內部專職或兼職的食品質量安全負責人。附申報資料資料名稱食品經營許可證申請書。營業執照或者其他主體資格證明文件復印件。營業場所與營業執照或其他登記證書上的地址不一致的，應當提交經營場所使用證明；在經營場所外設置倉庫的，需提供倉庫地址、面積、設備設施、儲存條件等講明文件，以及倉庫使用證明；租用倉庫的，還應當提供租賃合同和出租人的營業執照或身份證復印件。食品經營場所具體方位圖，以及與食品經營相適應的要緊設備設施布局、流程圖等文件。 食品安全治

8、理制度文本。省食品藥品監督治理局認可的法定代表人（負責人）、食品安全治理人員資質證明或培訓合格證明，接觸直接入口食品的從業人員健康證明。利用自動售貨設備從事食品銷售和飲品制售的，應當提交自動售貨設備的產品合格證明、具體放置地點，食品經營許可證、經營者聯系方式、食品安全治理人員姓名及其聯系方式、以及設備清洗消毒等維護記錄的公示方法等材料。申請銷售散裝熟食和散裝酒的，應當提交與掛鉤生產單位或供應商的合作協議（合同），以及生產單位的食品生產許可證或其他食品生產資質合法證明文件的復印件。在餐飲服務中提供自釀酒的經營者，應提供具有資質的食品安全第三方檢測機構出具的對成品安全性的檢驗合格報告。申請人托付他

9、人辦理食品經營許可申請的，代理人應當提交授權委托書以及代理人的身份證明文件。食品經營許可證申請表經營者名稱法定代表人（負責人）社會信用代碼（身份證號碼）住 所 省（區/市） 市（區/州） 縣（市/區） 鄉（鎮/街道） 村（路/弄） 門牌號碼經營場所 ?。▍^/市） 市（區/州） 縣（市/區） 鄉（鎮/街道） 村（路/弄） 門牌號碼經營場所面積 m2經營場所使用方式自有 租賃 其他 倉庫地址（如有） ?。▍^/市） 市（區/州） 縣（市/區） 鄉（鎮/街道） 村（路/弄） 門牌號碼倉庫面積 m2倉庫使用方式自有 租賃 其他 經營方式批發 零售 批發兼零售主體業態食品銷售經營者 餐飲服務經營者 單位食

10、堂備注：1是否含網絡經營：是，否；如開展，是否有實體門店：是，否；如開展，填寫網店地址 ，并上傳網店截圖。2中央廚房：有，無。3集體用餐配送單位：是，否。4利用自動售貨設備從事食品銷售：是，否。5利用自動售貨設備從事飲品制售：是，否。6如主體業態為單位食堂，是否為職業學校、一般中等學校、小學、專門教育學校、托幼機構：是，否。經營業態食 品銷售者商場超市 便利店 食雜店 食品貿易商 其他 餐 飲服務者特大型餐飲（經營面積3000m2）大型餐飲（500 m2經營面積3000m2）中型餐飲（150 m2經營面積500m2）小型餐飲（經營面積150m2） 單 位食 堂學校食堂 托幼機構食堂 養老機構食

11、堂 職工食堂工地食堂 其他 經營項目預包裝食品銷售預包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售預包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售預包裝食品（含酒類）銷售預包裝食品（不含酒類）銷售散裝食品銷售散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售散裝食品（含酒類）銷售散裝食品（不含酒類）銷售專門食品銷售保健食品銷售專門醫學用途配方食品銷售嬰幼兒配方乳粉銷售其他嬰幼兒配方食品銷售其他類食品銷售 熱食類食品制售冷食類食品制售生食類食品制售糕點類食品制售糕點類食品（含裱花蛋糕）制售糕點類食品（不含裱花蛋糕）制售自制飲品制售自制飲品（含飲料現榨）制售自制飲品（不含飲料現榨）制售其他類食品制售 備注：如申請散

12、裝食品銷售，是否含散裝熟食銷售：是，否；如申請自制飲品制售，是否含自釀酒銷售：是，否。申請副本數（份） 份有效期（年）經濟性質內資企業 外資企業 港澳臺資企業 個體工商戶農民專業合作社 機關企事業單位 其他職工人數 人應體檢人數 人郵政編碼E-mail申請人承諾，本申請書中所填內容及所附資料均真實、合法、有效，復印文本均與原件一致。如有不實之處，本人（單位）愿負相應的法律責任，并承擔由此產生的一切后果。申請人簽字（蓋章）： 托付代理人簽字：年 月 日 年 月 日法定代表人（負責人）情況登記表姓 名性不民族職務戶籍登記住址證件類型證件號固定電話移動電話備注：食品經營單位法定代表人（負責人）應當履

13、行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。法定代表人（負責人）承諾（聲明）：本人向許可機關鄭重承諾（聲明）：本人不存在中華人民共和國食品安全法第一百三十五條，國家食品藥品監督治理總局食品許可治理方法第四十六條、第四十七條所列的食品行業禁業情形。同時，本單位將嚴格遵守中華人民共和國食品安全法的規定。謹此承諾，本表所填內容不含虛假成份，現簽字（蓋章）確認。法定代表人（負責人）簽字（蓋章）： 年 月 日（身份證件復印件粘貼處）食品安全治理人員情況登記表姓名性不民族戶籍登記住址證件類型證件號職務聯系電話任免單位備注：食品經營單位食品安全治理人員應當履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。食品安全治理人

14、員承諾（聲明）：本人向許可機關鄭重承諾（聲明）：本人不存在中華人民共和國食品安全法第一百三十五條，國家食品藥品監督治理總局食品許可治理方法第四十六條、第四十七條所列的食品行業禁業情形。同時，本單位將嚴格遵守中華人民共和國食品安全法的規定。謹此承諾，本表所填內容不含虛假成份，現簽字（蓋章）確認。簽字： 年 月 日（蓋章）從業人員情況登記表序號姓名性不民族戶籍登記住址證件類型證件號工種職務聯系電話任免單位健康證編號健康證發證單位食品安全設施設備登記表序號設備名稱數量位置備注申請人保證：本申請書中所填內容及所附資料均真實、合法。如有不實之處，本人（單位）愿負相應的法律責任，并承擔由此產生的一切后果。

15、申請人（簽名）： 法定代表人（負責人）（簽名）： 年 月 日 年 月 日食品經營許可證變更申請書經營者名稱（蓋章或簽字）：申請日期： 年 月 日敬 告 1申請人應當了解相關的法律、法規，并確知其享有的權利和應承擔的義務。2申請人應當如實向許可機關提交有關材料和反映真實情況，并對申請材料的真實性、有效性、合法性負責。3提交的申請材料、證件復印件應當是原件，如需提交復印件的，應當在復印件上注明與“原件一致”，并由申請人或者指定代表（托付代理人）簽字（蓋章）。4提交的申請材料、證件復印件應當使用A4紙。5填寫申請書應當字跡工整，使用藍、黑色鋼筆或簽字筆，或者打印，但簽字必須由本人書寫，不得打印。6在

16、申請許可過程中，申請人應當認真閱讀申請書的內容。湖南省食品藥品監督治理局制填報講明社會信用代碼（身份證號碼），有社會信用代碼的申請人，參照登記治理部門發放的登記證書填寫社會信用代碼；無社會信用代碼的申請人，填寫組織機構代碼；個體工商戶填寫身份證件號碼。住宅、經營場所填寫時要明確到門牌號、房間號；如無門牌號或房間號，要明確參照物。住宅應當與營業執照或登記注冊證上標注的地址一致。本申請書內所稱食品安全治理人員是指企業內部專職或兼職的食品質量安全負責人。申請變更的項目，申請人在對應中打，再按照要求填寫變更內容。經營場所發生變化，應當重新申請食品經營許可；經營場所地址名稱發生變化，應當辦理變更備案。附

17、申報資料資料名稱食品經營許可證變更申請書。食品經營許可證正本、副本。與變更食品經營許可事項有關的其他材料。申請人托付他人辦理許可申請手續的，托付代理人應當提交托付書以及托付代理人的身份證明。食品經營許可證變更申請表許可證編號經營場所項 目原許可事項申請變更為經營者名稱社會信用代碼（身份證號碼） m2 m2住 所 省（區/市） 市（區/州） 縣（市/區） 鄉（鎮/街道） 村（路/弄） 門牌號碼 ?。▍^/市） 市（區/州） 縣（市/區） 鄉（鎮/街道） 村（路/弄） 門牌號碼經營場所地址名稱 ?。▍^/市） 市（區/州） 縣（市/區） 鄉（鎮/街道） 村（路/弄） 門牌號碼 ?。▍^/市） 市（區/州

18、） 縣（市/區） 鄉（鎮/街道） 村（路/弄） 門牌號碼倉庫地址（如有） 省（區/市） 市（區/州） 縣（市/區） 鄉（鎮/街道） 村（路/弄） 門牌號碼 ?。▍^/市） 市（區/州） 縣（市/區） 鄉（鎮/街道） 村（路/弄） 門牌號碼主體業態食品銷售經營者 餐飲服務經營者 單位食堂備注：1是否含網絡經營：是，否；如開展，是否有實體門店：是，否；如開展，填寫網店地址 。2中央廚房：有，無。3集體用餐配送單位：是，否。4利用自動售貨設備從事食品銷售：是，否。5利用自動售貨設備從事飲品制售：是，否。6如主體業態為單位食堂，是否為職業學校、一般中等學校、小學、專門教育學校、托幼機構：是，否。食品銷售

19、經營者 餐飲服務經營者 單位食堂備注：1是否含網絡經營：是，否；如開展，是否有實體門店：是，否；如開展，填寫網店地址 ，并上傳網店截圖。2中央廚房：有，無。3集體用餐配送單位：是，否。4利用自動售貨設備從事食品銷售：是，否。5利用自動售貨設備從事飲品制售：是，否。6如主體業態為單位食堂，是否為職業學校、一般中等學校、小學、專門教育學校、托幼機構：是，否。經營項目預包裝食品銷售預包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售預包裝食品（含酒類）銷售預包裝食品（不含酒類）銷售散裝食品銷售散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售散裝食品（含酒類）銷售散裝食品（不含酒類）銷售專門食品銷售保健食品

20、銷售專門醫學用途配方食品銷售嬰幼兒配方乳粉銷售其他嬰幼兒配方食品銷售其他類食品銷售 熱食類食品制售冷食類食品制售生食類食品制售糕點類食品制售糕點類食品（含裱花蛋糕）制售糕點類食品（不含裱花蛋糕）制售自制飲品制售自制飲品（含飲料現榨）制售糕自制飲品（不含飲料現榨）制售其他類食品制售 備注：如申請散裝食品銷售，是否含散裝熟食銷售：是，否；如申請自制飲品制售，是否含自釀酒銷售：是，否。預包裝食品銷售預包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售預包裝食品（含酒類）銷售預包裝食品（不含酒類）銷售散裝食品銷售散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售散裝食品（含酒類）銷售散裝食品（不含酒類）銷售專

21、門食品銷售保健食品銷售專門醫學用途配方食品銷售嬰幼兒配方乳粉銷售其他嬰幼兒配方食品銷售其他類食品銷售 熱食類食品制售冷食類食品制售生食類食品制售糕點類食品制售糕點類食品（含裱花蛋糕）制售糕點類食品（不含裱花蛋糕）制售自制飲品制售自制飲品（含飲料現榨）制售自制飲品（不含飲料現榨）制售其他類食品制售 備注：如申請散裝食品銷售，是否含散裝熟食銷售：是，否；如申請自制飲品制售，是否含自釀酒銷售：是，否。其它信息有效期至 年 月 日是否申請連續：是，否經濟性質內資企業 外資企業 港澳臺資企業 個體工商戶農民專業合作社 機關企事業單位 其他經營方式（限食品銷售者填寫）批發 零售 批發兼零售經營業態食 品銷

22、售者商場超市 便利店 食雜店 食品貿易商 其他 餐 飲服務者特大型餐飲（經營面積3000m2）大型餐飲（500 m2經營面積3000m2）中型餐飲（150 m2經營面積500m2）小型餐飲（經營面積150m2）單位食堂學校食堂 托幼機構食堂 養老機構食堂 職工食堂工地食堂 其他 郵政編碼E-mail申請人承諾，本申請書中所填內容及所附資料均真實、合法、有效，復印文本均與原件一致。如有不實之處，本人（單位）愿負相應的法律責任，并承擔由此產生的一切后果。申請人簽字（蓋章）： 托付代理人簽字： 年 月 日 年 月 日法定代表人（負責人）變更情況登記表項目原法定代表人（負責人）情況申請變更法定代表人（

23、負責人）情況姓名性不民族戶籍登記住址證件類型證件號職務任免單位聯系電話備注：食品經營單位法定代表人（負責人）應當履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。法定代表人（負責人）承諾（聲明）：本人向許可機關鄭重承諾（聲明）：本人不存在中華人民共和國食品安全法第一百三十五條，國家食品藥品監督治理總局食品許可治理方法第四十六條、第四十七條所列的食品行業禁業情形。同時，本單位將嚴格遵守中華人民共和國食品安全法的規定。謹此承諾，本表所填內容不含虛假成份，現簽字（蓋章）確認。簽字（蓋章）： 年 月 日（身份證件復印件粘貼處）食品安全治理人員變更情況登記表原食品安全治理人員情況人員類型姓名性不民族戶籍登記住址

24、證件類型證件號職務聯系電話申請變更食品安全治理人員情況人員類型姓名性不民族戶籍登記住址證件類型證件號職務聯系電話備注：食品經營單位食品安全治理人員應當履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。食品安全治理人員承諾（聲明）：本人向許可機關鄭重承諾（聲明）：本人不存在中華人民共和國食品安全法第一百三十五條，國家食品藥品監督治理總局食品許可治理方法第四十六條、第四十七條所列的食品行業禁業情形。同時，本單位將嚴格遵守中華人民共和國食品安全法的規定。謹此承諾，本表所填內容不含虛假成份，現簽字（蓋章）確認。簽字（蓋章）： 年 月 日食品安全設施設備變更情況登記表原食品安全設施設備情況設備名稱數量位置備注申

25、請變更食品安全設施設備情況設備名稱數量位置備注食品經營許可證連續申請書申請者名稱（蓋章或簽字）：申請日期： 年 月 日敬 告1、申請人應當了解相關的法律、法規，并確知其享有的權利和應承擔的義務。2、申請人應當如實向許可機關提交有關材料和反映真實情況，并對申請材料的真實性、有效性、合法性負責。3、提交的申請材料、證件復印件應當是原件，如需提交復印件的，應當在復印件上注明與“原件一致”，并由申請人或者指定代表（托付代理人）簽字（蓋章）。4、提交的申請材料、證件復印件應當使用A4紙。5、填寫申請書應當字跡工整，使用藍、黑色鋼筆或簽字筆，或者打印，但簽字必須由本人書寫，不得打印。6、在申請許可過程中，

26、申請人應當認真閱讀申請書的內容。湖南省食品藥品監督治理局制填報講明“原核準內容”欄嚴格按照原食品經營許可的內容填寫，在對應分類勾選相應的項目。如實填報布局流程、設施設備等內容變化情況，如有變化，另附變化情況講明材料。如因內容過多，表內無法填寫，可后續頁。附申報資料資料名稱食品經營許可證連續申請書。食品經營許可證正本、副本。省食品藥品監督治理局認可的法定代表人（負責人）、食品安全治理人員資質證明或培訓合格證明。接觸直接入口食品的從業人員健康證明。與連續食品經營許可事項有關的其他材料。食品經營許可證連續申請表原核準內容許可證編號社會信用代碼（身份證號碼）經營者名稱住 所 ?。▍^/市） 市（區/州）

27、 縣（市/區） 鄉（鎮/街道） 村（路/弄） 門牌號碼經營場所 ?。▍^/市） 市（區/州） 縣（市/區） 鄉（鎮/街道） 村（路/弄） 門牌號碼經營場所面積 m2經營場所使用方式自有 租賃 其他倉庫地址 ?。▍^/市） 市（區/州） 縣（市/區） 鄉（鎮/街道） 村（路/弄） 門牌號碼倉庫面積 m2倉 庫使用方式自有 租賃 其他 主體業態食品銷售經營者餐飲服務經營者單位食堂備注：1是否含網絡經營：是，否；如開展，是否有實體門店：是，否；如開展，填寫網店地址 ，并上傳網店或網站申請截圖；2中央廚房：有，無；3集體用餐配送單位：是，否；4利用自動售貨設備從事食品銷售：是，否。5利用自動售貨設備從事飲

28、品制售：是，否。6如主體業態為單位食堂，是否為職業學校、一般中等學校、小學、專門教育學校、托幼機構：是，否。原核準內容經營項目預包裝食品銷售預包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售預包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售預包裝食品（含酒類）銷售預包裝食品（不含酒類）銷售散裝食品銷售散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售散裝食品（含酒類）銷售散裝食品（不含酒類）銷售專門食品銷售保健食品銷售專門醫學用途配方食品銷售嬰幼兒配方乳粉銷售其他嬰幼兒配方食品銷售其他類食品銷售 熱食類食品制售冷食類食品制售生食類食品制售糕點類食品制售糕點類食品（含裱花蛋糕）制售糕點類食品（不含裱花蛋糕）制售自制飲

29、品制售自制飲品（含飲料現榨）制售自制飲品（不含飲料現榨）制售其他類食品制售 備注：如申請散裝食品銷售，是否含散裝熟食銷售：是，否；如申請自制飲品制售，是否含自釀酒銷售：是，否。有效期至 年 月 日發證機關食品經營者基本信息經濟性質內資企業 外資企業 港澳臺資企業 個體工商戶農民專業合作社 機關企事業單位 其他經營方式（限食品銷售者填寫）批發 零售 批發兼零售經營業態食 品銷售者商場超市 便利店 食雜店食品貿易商 其他 餐 飲服務者特大型餐飲（經營面積3000m2）大型餐飲（500 m2經營面積3000m2）中型餐飲（150 m2經營面積500m2）小型餐飲（經營面積150m2）單 位食 堂學校

30、食堂 托幼機構食堂 養老機構食堂職工食堂 工地食堂 其他 職工人數 人應體檢人數 人郵政編碼E-mail申請副本數 份布局流程、設施設備等內容有無變化無有（另附變化情況講明材料）許可證有效期限續至年 月 日申請人承諾，本申請書中所填內容及所附資料均真實、合法、有效，復印文本均與原件一致。如有不實之處，本人（單位）愿負相應的法律責任，并承擔由此產生的一切后果。本申請只涉及連續許可，除所附變化情況講明材料里提及的內容外其他內容內容未發生變化。申請人簽字（蓋章）： 托付代理人簽字：年 月 日 年 月 日法定代表人（負責人）情況登記表姓 名性不民族職務戶籍登記住址證件類型證件號固定電話移動電話備注：食

31、品經營單位法定代表人（負責人）應當履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。法定代表人（負責人）承諾（聲明）：本人向許可機關鄭重承諾（聲明）：本人不存在中華人民共和國食品安全法第一百三十五條，國家食品藥品監督治理總局食品許可治理方法第四十六條、第四十七條所列的食品行業禁業情形。同時，本單位將嚴格遵守中華人民共和國食品安全法的規定。謹此承諾，本表所填內容不含虛假成份，現簽字（蓋章）確認。法定代表人（負責人）簽字（蓋章）： 年 月 日（身份證件復印件粘貼處）食品安全治理人員情況登記表姓名性不民族戶籍登記住址證件類型證件號職務聯系電話任免單位備注：食品經營單位食品安全治理人員應當履行以下承諾（聲明）

32、，并簽字加蓋單位公章。食品安全治理人員承諾（聲明）：本人向許可機關鄭重承諾（聲明）：本人不存在中華人民共和國食品安全法第一百三十五條，國家食品藥品監督治理總局食品許可治理方法第四十六條、第四十七條所列的食品行業禁業情形。同時，本單位將嚴格遵守中華人民共和國食品安全法的規定。謹此承諾，本表所填內容不含虛假成份，現簽字（蓋章）確認。簽字（蓋章）： 年 月 日從業人員情況登記表序號姓名性不民族戶籍登記住址證件類型證件號工種職務聯系電話任免單位健康證編號健康證發證單位食品安全設施設備登記表設備名稱數量位置備注申請人保證：本申請書中所填內容及所附資料均真實、合法。如有不實之處，本人（單位）愿負相應的法律

33、責任，并承擔由此產生的一切后果。申請人（簽名）： 法定代表人（負責人）（簽名）： 年 月 日食品經營許可證補證申請書經營者名稱（蓋章或簽字）：申請日期： 年 月 日敬 告 1申請人應當了解相關的法律、法規，并確知其享有的權利和應承擔的義務。2申請人應當如實向許可機關提交有關材料和反映真實情況，并對申請材料的真實性、有效性、合法性負責。3提交的申請材料、證件復印件應當是原件，如需提交復印件的，應當在復印件上注明與“原件一致”，并由申請人或者指定代表（托付代理人）簽字（蓋章）。4提交的申請材料、證件復印件應當使用A4紙。5填寫申請書應當字跡工整，使用藍、黑色鋼筆或簽字筆，或者打印，但簽字必須由本人

34、書寫，不得打印。6在申請許可過程中，申請人應當認真閱讀申請書的內容。湖南省食品藥品監督治理局制附申報資料資料名稱食品經營許可證補證申請書。食品經營許可證遺失的，申請人應當提交在縣級以上地點食品藥品監督治理部門網站或者其他縣級以上要緊媒體上刊登遺失公告的材料；食品經營許可證損壞的，應當提交損壞的食品經營許可證原件。食品經營許可證補證申請表經營者名稱許可證編號聯系電話補證類型正本 副本副本補證數量申請補證緣故食品經營許可證遺失；食品經營許可證損壞。如食品經營許可證遺失，請填寫：公告報刊名稱公告日期申請人承諾，本申請書中所填內容及所附資料均真實、合法、有效，復印文本均與原件一致。如有不實之處，本人（

35、單位）愿負相應的法律責任，并承擔由此產生的一切后果。申請人簽字（蓋章）： 托付代理人簽字： 年 月 日 年 月 日食品經營許可證注銷申請書經營者名稱（蓋章或簽字）：申請日期： 年 月 日敬 告1申請人應當了解相關的法律、法規，并確知其享有的權利和應承擔的義務。2申請人應當如實向許可機關提交有關材料和反映真實情況，并對申請材料的真實性、有效性、合法性負責。3提交的申請材料、證件復印件應當是原件，如需提交復印件的，應當在復印件上注明與“原件一致”，并由申請人或者指定代表（托付代理人）簽字（蓋章）。4提交的申請材料、證件復印件應當使用A4紙。5填寫申請書應當字跡工整，使用藍、黑色鋼筆或簽字筆，或者打

36、印，但簽字必須由本人書寫，不得打印。6在申請許可過程中，申請人應當認真閱讀申請書的內容。湖南省食品藥品監督治理局制附申報資料資料名稱食品經營許可證注銷申請書。食品經營許可證正本、副本。與注銷食品經營許可證有關的其他材料。食品經營許可證注銷申請表經營者名稱許可證編號申請人聯系電話注銷許可緣故申請人承諾，本申請書中所填內容及所附資料均真實、合法、有效，復印文本均與原件一致。如有不實之處，本人（單位）愿負相應的法律責任，并承擔由此產生的一切后果。申請人簽字（蓋章）： 托付代理人簽字： 年 月 日 年 月 日食品經營許可業務撤回申請書經營者名稱（蓋章）：申請日期： 年 月 日敬 告1申請人應當了解相關

37、的法律、法規，并確知其享有的權利和應承擔的義務。2申請人應當如實向許可機關提交有關材料和反映真實情況，并對申請材料的真實性、有效性、合法性負責。3提交的申請材料、證件復印件應當是原件，如需提交復印件的，應當在復印件上注明與“原件一致”，并由申請人或者指定代表（托付代理人）簽字（蓋章）。4提交的申請材料、證件復印件應當使用A4紙。5填寫申請書應當字跡工整，使用藍、黑色鋼筆或簽字筆，或者打印，但簽字必須由本人書寫，不得打印。6在申請許可過程中，申請人應當認真閱讀申請書的內容。湖南省食品藥品監督治理局制附申報資料資料名稱食品經營許可業務撤回申請書。原相關食品經營許可業務申請受理通知書。其他材料。食品

38、經營許可業務撤回申請表經營者名稱申請日期撤回業務受理號聯系電話申請退回緣故食品經營許可證撤銷申請書申請人：申請日期： 年 月 日敬 告1申請人應當了解相關的法律、法規，并確知其享有的權利和應承擔的義務。2申請人應當如實向許可機關提交有關材料和反映真實情況，并對申請材料的真實性、有效性、合法性負責。3提交的申請材料、證件復印件應當是原件，如需提交復印件的，應當在復印件上注明與“原件一致”，并由申請人或者指定代表（托付代理人）簽字（蓋章）。4提交的申請材料、證件復印件應當使用A4紙。5填寫申請書應當字跡工整，使用藍、黑色鋼筆或簽字筆，或者打印，但簽字必須由本人書寫，不得打印。6在申請許可過程中，申

39、請人應當認真閱讀申請書的內容。湖南省食品藥品監督治理局制附申報資料資料名稱食品經營許可證撤銷申請書。利害關系人身份證明。與撤銷相關的證明材料。食品經營許可證撤銷申請表經營者名稱許可證編號聯系電話撤銷許可緣故申請人承諾，本申請書中所填內容及所附資料均真實、合法、有效，復印文本均與原件一致。如有不實之處，本人（單位）愿負相應的法律責任，并承擔由此產生的一切后果。申請人簽字（蓋章）： 年 月 日食品經營許可證換證申請書經營者名稱（蓋章或簽字）：申請日期： 年 月 日敬 告1申請人應當了解相關的法律、法規，并確知其享有的權利和應承擔的義務。2申請人應當如實向許可機關提交有關材料和反映真實情況，并對申請

40、材料的真實性、有效性、合法性負責。3提交的申請材料、證件復印件應當是原件，如需提交復印件的，應當在復印件上注明與“原件一致”，并由申請人或者指定代表（托付代理人）簽字（蓋章）。4提交的申請材料、證件復印件應當使用A4紙。5填寫申請書應當字跡工整，使用藍、黑色鋼筆或簽字筆，或者打印，但簽字必須由本人書寫，不得打印。6在申請許可過程中，申請人應當認真閱讀申請書的內容。湖南省食品藥品監督治理局制填報講明經營者名稱按照登記治理部門發放的登記證書上的名稱填寫。企業、個體工商戶、農民專業合作社與營業執照上標注的名稱一致；機關、事業單位與機關或事業單位法人登記證上標注的名稱一致；社會團體、民辦非企業單位與社

41、會團體登記證或民辦非企業單位登記證上標注的一致。社會信用代碼（身份證號碼），有社會信用代碼的申請人，參照登記治理部門發放的登記證書填寫社會信用代碼；無社會信用代碼的申請人，填寫組織機構代碼；個體工商戶填寫身份證件號碼。本申請書內所稱法定代表人（負責人）包括：企業法人的法定代表人；個人獨資企業的投資人；分支機構的負責人；合伙企業的執行事合伙人（委派代表）；個體工商戶業主；農民專業合作社的法定代表人；機關和事業單位，社會團體、民辦非企業單位等單位負責人。住宅、經營場所填寫時要明確到門牌號、房間號；如無門牌號或房間號，要明確參照物。住宅應當與營業執照或登記注冊證上標注的住宅一致。申請人自主選擇主態業

42、態和經營項目，在中打?？赏瑫r申請多種經營項目，依照要緊經營項目選擇主體業態，主體業態只能選擇一種。本申請書內所稱食品安全治理人員是指企業內部專職或兼職的食品質量安全負責人。換證的適用范圍：申請人已擁有原食品流通許可證或原餐飲服務許可證（衛生許可證），主動申請換成新版食品經營許可證。申請人已擁有原食品流通許可證或原餐飲服務許可證（衛生許可證），需要進行原食品流通許可證或原餐飲服務許可證變更、連續、補證。日常監督治理人員變更簽章位置不足等緣故產生的換證需求。附申報資料資料名稱食品經營許可證申請書。營業執照或者其他主體資格證明文件復印件。營業場所與營業執照或其他登記證書上的地址不一致的，應當提交經營

43、場所使用證明；在經營場所外設置倉庫的，需提供倉庫地址、面積、設備設施、儲存條件等講明文件，以及倉庫使用證明；租用倉庫的，還應當提供租賃合同和出租人的營業執照或身份證復印件。食品經營場所具體方位圖，以及與食品經營相適應的要緊設備設施布局、流程圖等文件。 食品安全治理制度文本。省食品藥品監督治理局認可的法定代表人（負責人）、食品安全治理人員資質證明或培訓合格證明，接觸直接入口食品的從業人員健康證明。利用自動售貨設備從事食品銷售和飲品制售的，應當提交自動售貨設備的產品合格證明、具體放置地點，食品經營許可證、經營者聯系方式、食品安全治理人員姓名及其聯系方式、以及設備清洗消毒等維護記錄的公示方法等材料。

44、申請銷售散裝熟食和散裝酒的，應當提交與掛鉤生產單位或供應商的合作協議（合同），以及生產單位的食品生產許可證或其他食品生產資質合法證明文件的復印件。在餐飲服務中提供自釀酒的經營者，應提供具有資質的食品安全第三方檢測機構出具的對成品安全性的檢驗合格報告。申請人托付他人辦理食品經營許可申請的，代理人應當提交授權委托書以及代理人的身份證明文件。食品經營許可證換證申請表經營者名稱法定代表人（企業負責人）社會信用代碼（身份證號碼）原許可證編 號換證業務辦理類型自愿換證 變更 連續 補證 其他住 所 ?。▍^/市） 市（區/州） 縣（市/區） 鄉（鎮/街道） 村（路/弄） 門牌號碼經營場所 ?。▍^/市） 市（

45、區/州） 縣（市/區） 鄉（鎮/街道） 村（路/弄） 門牌號碼經營場所面積 m2經營場所使用方式自有 租賃 其他倉庫地址（如有） ?。▍^/市） 市（區/州） 縣（市/區） 鄉（鎮/街道） 村（路/弄） 門牌號碼倉庫面積 m2倉 庫使用方式自有 租賃 其他經營方式（限食品銷售者填寫）批發 零售 批發兼零售主體業態食品銷售經營者 餐飲服務經營者 單位食堂備注：1是否含網絡經營：是，否；如開展，是否有實體門店：是，否；如開展，填寫網店地址： ，并上傳網店截圖。2中央廚房：有，無。3集體用餐配送：是，否。4利用自動售貨設備從事食品銷售：是，否。5利用自動售貨設備從事飲品制售：是，否。6如主體業態為單位食堂，是否為職業學校、一般中等學校、小學、專門教育學校、托幼機構：是，否。經營業態食 品銷售者商場超市 便利店 食雜店 食品貿易商 其他 餐 飲服務者特大型餐飲（經營面積3000m2）大型餐飲（500 m2經營面積3000m2）中型餐飲（150 m2經營面積500m2）小型餐飲（經營面積150m2） 單 位食 堂學校食堂 托幼機構食堂 養老機構食堂 職工食堂工地食堂 其他 經營項目預包裝食品銷售預包