1、PAGE PAGE 87醫院感染管理質控小組工作手冊（ 年度） 科 室： 起用日期： 醫院感染染管理手手冊使使用說明明根據醫院院感染管管理辦法法的有有關規定定，為了了加強醫醫院感染染管理，有效預防和控制醫院感染，提高醫療質量，確保醫療安全，使臨床各科室的醫院感染管理規范化，我們特制定了納雍縣婦幼保健院醫院感染管理手冊。要求每一位醫務人員必須掌握醫院感染管理辦法的有關內容并遵照執行。內容是：臨臨床科室室感染管管理小組組工作職職責、科科室感染染管理小小組名單單、本年年度科室室院感工工作計劃劃和開展展工作記記錄、科科室感染染病例登登記表、多多重耐藥藥菌病例例登記表表、各種種監測記記錄（空空氣、物物表

2、、醫醫務人員員手、使使用中消消毒劑、無無菌物品品、紫外外線燈等等）、醫醫護人員員職業暴暴露（銳銳器傷）記記錄等。要要求各科科室做到到：1、 本本手冊是是科室醫醫院感染染管理工工作質量量考核依依據，各各項內容容必須如如實填寫寫，字跡跡清楚。2、 本本手冊應應由監控控小組長長（科主主任或護護士長）妥妥善保管管，不得得讓無關關人員隨隨意翻閱閱。3、 院院感科工工作人員員將定期期對科室室醫院感感染管理理的質量量進行考考核（標標準附后后），考考核結果果與獎金金掛鉤，對對于存在在問題，要要在科室室醫院感感染管理理小組會會議上有有記錄，并并提出整整改措施施。4、 如如遇醫院院感染管管理特殊殊情況需需記錄，可

3、可另加附附頁。5、 本本手冊按按年度編編印，每每年一冊冊。每科科室一冊冊，每年年初更換換新冊，同同時交回回舊冊，有有院感科科集中保保管備查查。臨床科室醫醫院感染染管理小小組職責責一、負責本本科室醫醫院感染染管理的的各項工工作，根根據本科科醫院感感染的特特點，制制定管理理制度，并并組織實實施。二、對醫院院感染病病例及感感染環節節進行監監測，采采取有效效措施，降降低本科科室醫院院感染發發病率；發現有有醫院感感染流行行趨勢時時，及時時報告醫醫院感染染管理科科，并積積極協助助調查。三、監督本本科室抗抗菌藥物物使用情情況。四、組織本本科室預預防與控控制醫院院感染知知識的培培訓。五、督促本本科室人人員執行

4、行無菌技技術操作作規程和和消毒隔隔離制度度，做好好個人防防護，并并按要求求做好職職業暴露露后的處處置工作作。六、做好對對保潔員員、陪住住、探視視者的衛衛生宣教教及管理理工作。七、有針對對性進行行目標監監測，采采取有效效措施，降降低本科科醫院感感染發病病率。八、配合院院感科對對本科的的空氣、物物表、醫醫務人員員手、器器械消毒毒液等進進行環境境衛生學學監測，做做好登記記。九、按時參參加醫院院組織召召開的醫醫院感染染管理會會議。醫院感染管管理監控控醫師職職責一、在科主主任護士士長及院院感專職職人員的的指導下下，負責責本科醫醫院感染染管理的的各項工工作，保保證醫院院感染預預防和控控制制度度貫徹落落實。

5、二、負責監監督本科科醫護人人員嚴格格執行無無菌技術術操作規規程和消消毒隔離離制度，做做好個人人防護。三、負責組組織本科科醫護人人員預防防、控制制醫院感感染知識識的培訓訓。四、對本科科醫院感感染病例例及感染染環節進進行監測測，采取取有效措措施，降降低本科科室醫院院感染發發病率。五、科室發發現醫院院感染病病例要要及時督督促主管管醫生填填報登記記卡，在在24小小時內上上報醫院院感染管管理科，同同時督促促進行病病原學檢檢查，并并做好科科室登記記工作。六、發現有有醫院感感染流行行趨勢時時，立即即向科主主任及醫醫院感染染管理科科匯報，積積極協助助調查醫醫院感染染發病原原囚，提提出有效效控制措措施并積積極進

6、行行落實。七、負責組組織對本本科醫院院感染病病例進行行討論，記記錄完善善。八、監督和和指導本本科醫師師合理使使用抗菌菌藥物，根根據病原原學檢驗驗及藥敏敏試驗結結果對感感染病人人合理用用藥。醫院感染管管理監控控護士職職責一、在科主主任護士士長及院院感專職職人員的的指導下下，負責責參與本本科醫院院感染管管理的各各項工作作，保證證醫院感感染預防防和控制制措施的的貫徹落落實。 二、負負責督促促本科醫醫護人員員嚴格執執行無菌菌技術操操作規程程和消毒毒隔離制制度。 三、負負責組織織本科醫醫護人員員進行有有關醫院院感染管管理知識識的業務務學習。 四、督督促檢查查本科工工作人員員認真做做好消毒毒隔離個個人防護

7、護及醫療療廢物安安全管理理等項工工作。 五、負負責做好好本科室室環境衛衛生學監監測和消消毒滅菌菌效果監監測工作作，不合合格者予予以反饋饋。 六、對對住院病病人進行行預防醫醫院感染染知識的的指導和和宣教工工作。醫務人員在在醫院感感染管理理中的職職責一、嚴格執執行消毒毒、滅菌菌、隔離離、無菌菌操作技技術和規規程。二、掌握抗抗菌藥物物臨床合合理應用用原則，做做到合理理、安全全、經濟濟適用。三、熟練掌掌握醫院院感染診診斷標準準。四、發現醫醫院感染染病例，及及時送病病原學檢檢驗，查查找感染染源、感感染途徑徑，積極極協助感感染管理理科控制制蔓延，積積極治療療病人，并并于244小時內內填報醫醫院感染染病例調

8、調查表，送送至感染染管理科科；發現現有醫院院感染流流行趨勢勢時，及及時報告告感染管管理科，并并積極協協助調查查。五、積極參參加醫院院感染相相關法律律、法規規、醫院院感染管管理相關關工作規規范和標標準、專專業技術術知識的的培訓。六、掌握自自我防護護知識，正正確進行行各項技技術操作作，預防防銳器傷傷。七、嚴格執執行醫院院醫療廢廢物分類類收集制制度，減減少污染染及損傷傷。本科室醫院院感染管管理小組組成員組 長： 副 組 長長： 監控醫生： 監控護士： 科科醫院感感染管理理小組年年度工作作計劃 科科主任： 一季度科室室醫院感感染管理理小組會會議記錄錄時 間： 地地 點點： 主 持 人人： 記錄錄人 參

9、 會 人人（簽名名）： . 會議主題： 會議內容： . 1月份醫院院感染培培訓記錄錄培訓日期： 地 點： 主 講 人人： 參 加 者者： 培訓內容： 1月份醫院院感染管管理小組組自查情情況記錄錄存在問題： 整改措施： 整改落實情情況： 記錄人人： 記記錄時間間： 1月份醫院院感染管管理質量量考核記記錄得分 扣分 存在問題： 院感科科（簽名名） 日期 整改措施施： 落實情況 科科主任; 護士士長： 1月份監測測登記表表監測內容抽樣標本監測結果不合格原因因報告人復 檢檢空氣消毒效效果監測測醫護人員手手的監測測物品環境表表面消毒毒效果監監測消毒液、無無菌物品品滅菌效效果監測測說明:類類環境：兒科病病

10、房、婦婦產科檢檢查室、治治療室、注注射室、換換藥室、搶搶救室、各各類普通通病房等等空氣5000cfuu/m,物體體表面10ccfu/cm,醫護護人員手手10ccfu/cm。使用用中消毒毒液1000cfuu/mll,無菌菌器械保保存液應應無菌；進入人人體組織織醫療用用品無菌菌，接觸觸粘膜20ccfu/g、接接觸皮膚膚2000cfuu/g,致病菌菌不得檢檢出。1月份醫院院感染病病例登記記表編號住院號姓 名入院日期感染日期入院診斷感染部位病原體是否報告1234567891011121314151617189本月出院人人數 感感染率： （88）本月手術數數： 手術感感染率： （1）2月份醫院院感染培培

11、訓記錄錄培訓日期： 地 點： 主 講 人人： 參 加 者者： 培訓內容： 2月份醫院院感染管管理小組組自查情情況記錄錄存在問題： 整改措施： 整改落實情情況： 記錄人人： 記記錄時間間： 2月份醫院院感染管管理質量量考核記記錄得分 扣分 存在問題： 院感科科（簽名名） 日期 整改措施施： 落實情況 科科主任; 護士士長： 2月份監測測登記表表監測內容抽樣標本監測結果不合格原因因報告人復 檢檢空氣消毒效效果監測測醫護人員手手的監測測物品環境表表面消毒毒效果監監測消毒液、無無菌物品品滅菌效效果監測測說明:類類環境：兒科病病房、婦婦產科檢檢查室、治治療室、注注射室、換換藥室、搶搶救室、各各類普通通病

12、房等等空氣5000cfuu/m,物體體表面10ccfu/cm,醫護護人員手手10ccfu/cm。使用用中消毒毒液1000cfuu/mll,無菌菌器械保保存液應應無菌；進入人人體組織織醫療用用品無菌菌，接觸觸粘膜20ccfu/g、接接觸皮膚膚2000cfuu/g,致病菌菌不得檢檢出。2月份醫院院感染病病例登記記表編號住院號姓 名入院日期感染日期入院診斷感染部位病原體是否報告123456789101112131415161718本月出院人人數 感感染率： （88）本月手術數數： 手術感感染率： （1）3月份醫院院感染培培訓記錄錄培訓日期： 地 點： 主 講 人人： 參 加 者者： 培訓內容： 3月

13、份醫院院感染管管理小組組自查情情況記錄錄存在問題： 整改措施： 整改落實情情況： 記錄人人： 記記錄時間間： 3月份醫院院感染管管理質量量考核記記錄得分 扣分 存在問題： 院感科科（簽名名） 日期 整改措施施： 落實情況 科科主任; 護士士長： 3月份監測測登記表表監測內容抽樣標本監測結果不合格原因因報告人復 檢檢空氣消毒效效果監測測醫護人員手手的監測測物品環境表表面消毒毒效果監監測消毒液、無無菌物品品滅菌效效果監測測說明:類類環境：兒科病病房、婦婦產科檢檢查室、治治療室、注注射室、換換藥室、搶搶救室、各各類普通通病房等等空氣5000cfuu/m,物體體表面10ccfu/cm,醫護護人員手手1

14、0ccfu/cm。使用用中消毒毒液1000cfuu/mll,無菌菌器械保保存液應應無菌；進入人人體組織織醫療用用品無菌菌，接觸觸粘膜20ccfu/g、接接觸皮膚膚2000cfuu/g,致病菌菌不得檢檢出。3月份醫院院感染病病例登記記表編號住院號姓 名入院日期感染日期入院診斷感染部位病原體是否報告1234567891011121314151617189本月出院人人數 感感染率： （8）本月手術數數： 手術感感染率： （1）一季度抗生生素使用用登記表表月份病人住院總總數抗生素使用用數抗生素使用用率1月2月3月本季平均一季度其他他消毒設設備監測測記錄日期設備名稱監測結果監測人一季度職業業暴露登登記表

15、日期姓名部位銳器名稱處理措施是否報告 本季度度合計 例例二季度醫院院感染管管理活動動記錄時 間： 地地 點點： 主 持 人人： 記錄錄人 參 會 人人（簽名名）： . 會議主題： 會議內容： . 4月份醫院院感染培培訓記錄錄培訓日期： 地 點： 主 講 人人： 參 加 者者： 培訓內容： 4月份醫院院感染管管理小組組自查情情況記錄錄存在問題： 整改措施： 整改落實情情況： 記錄人人： 記記錄時間間： 4月份醫院院感染管管理質量量考核記記錄得分 扣分 存在問題： 院感科科（簽名名） 日期 整改措施施： 落實情況 科科主任; 護士士長： 4月份監測測登記表表監測內容抽樣標本監測結果不合格原因因報告

16、人復 檢檢空氣消毒效效果監測測醫護人員手手的監測測物品環境表表面消毒毒效果監監測消毒液、無無菌物品品滅菌效效果監測測說明:類類環境：兒科病病房、婦婦產科檢檢查室、治治療室、注注射室、換換藥室、搶搶救室、各各類普通通病房等等空氣5000cfuu/m,物體體表面10ccfu/cm,醫護護人員手手10ccfu/cm。使用用中消毒毒液1000cfuu/mll,無菌菌器械保保存液應應無菌；進入人人體組織織醫療用用品無菌菌，接觸觸粘膜20ccfu/g、接接觸皮膚膚2000cfuu/g,致病菌菌不得檢檢出。4月份醫院院感染病病例登記記表編號住院號姓 名入院日期感染日期入院診斷感染部位病原體是否報告12345

17、67891011121314151617189本月出院人人數 感感染率： （88）本月手術數數： 手術感感染率： （1）5月份醫院院感染培培訓記錄錄培訓日期： 地 點： 主 講 人人： 參 加 者者： 培訓內容： 5月份醫院院感染管管理小組組自查情情況記錄錄存在問題： 整改措施： 整改落實情情況： 記錄人人： 記記錄時間間： 5月份醫院院感染管管理質量量考核記記錄得分 扣分 存在問題： 院感科科（簽名名） 日期 整改措施施： 落實情況 科科主任; 護士士長： 5月份監測測登記表表監測內容抽樣標本監測結果不合格原因因報告人復 檢檢空氣消毒效效果監測測醫護人員手手的監測測物品環境表表面消毒毒效果監

18、監測消毒液、無無菌物品品滅菌效效果監測測說明:類類環境：兒科病病房、婦婦產科檢檢查室、治治療室、注注射室、換換藥室、搶搶救室、各各類普通通病房等等空氣5000cfuu/m,物體體表面10ccfu/cm,醫護護人員手手10ccfu/cm。使用用中消毒毒液1000cfuu/mll,無菌菌器械保保存液應應無菌；進入人人體組織織醫療用用品無菌菌，接觸觸粘膜20ccfu/g、接接觸皮膚膚2000cfuu/g,致病菌菌不得檢檢出。5月份醫院院感染病病例登記記表編號住院號姓 名入院日期感染日期入院診斷感染部位病原體是否報告123456789101112131415161718本月出院人人數 感感染率： （8

19、8）本月手術數數： 手術感感染率： （1）6月份醫院院感染培培訓記錄錄培訓日期： 地 點： 主 講 人人： 參 加 者者： 培訓內容： 6月份醫院院感染管管理小組組自查情情況記錄錄存在問題： 整改措施： 整改落實情情況： 記錄人人： 記記錄時間間： 6月份醫院院感染管管理質量量考核記記錄得分 扣分 存在問題： 院感科科（簽名名） 日期 整改措施施： 落實情況 科科主任; 護士士長： 6月份監測測登記表表監測內容抽樣標本監測結果不合格原因因報告人復 檢檢空氣消毒效效果監測測醫護人員手手的監測測物品環境表表面消毒毒效果監監測消毒液、無無菌物品品滅菌效效果監測測說明:類類環境：兒科病病房、婦婦產科檢

20、檢查室、治治療室、注注射室、換換藥室、搶搶救室、各各類普通通病房等等空氣5000cfuu/m,物體體表面10ccfu/cm,醫護護人員手手10ccfu/cm。使用用中消毒毒液1000cfuu/mll,無菌菌器械保保存液應應無菌；進入人人體組織織醫療用用品無菌菌，接觸觸粘膜20ccfu/g、接接觸皮膚膚2000cfuu/g,致病菌菌不得檢檢出。6月份醫院院感染病病例登記記表編號住院號姓 名入院日期感染日期入院診斷感染部位病原體是否報告1234567891011121314151617189本月出院人人數 感感染率： （88）本月手術數數： 手術感感染率： （1）二季度抗生生素使用用登記表表月份病

21、人住院總總數抗生素使用用數抗生素使用用率1月2月3月本季平均二季度其他他消毒設設備監測測記錄日期設備名稱監測結果監測人二季度職業業暴露登登記表日期姓名部位銳器名稱處理措施是否報告 本本季度合合計 例三季度醫院院感染管管理活動動記錄時 間： 地地 點點： 主 持 人人： 記錄錄人 參 會 人人（簽名名）： . 會議主題： 會議內容： . 7月份醫院院感染培培訓記錄錄培訓日期： 地 點： 主 講 人人： 參 加 者者： 培訓內容： 7月份醫院院感染管管理小組組自查情情況記錄錄存在問題： 整改措施： 整改落實情情況： 記錄人人： 記記錄時間間： 7月份醫院院感染管管理質量量考核記記錄得分 扣分 存在

22、問題： 院感科科（簽名名） 日期 整改措施施： 落實情況 科科主任; 護士士長： 7月份監測測登記表表監測內容抽樣標本監測結果不合格原因因報告人復 檢檢空氣消毒效效果監測測醫護人員手手的監測測物品環境表表面消毒毒效果監監測消毒液、無無菌物品品滅菌效效果監測測說明:類類環境：兒科病病房、婦婦產科檢檢查室、治治療室、注注射室、換換藥室、搶搶救室、各各類普通通病房等等空氣5000cfuu/m,物體體表面10ccfu/cm,醫護護人員手手10ccfu/cm。使用用中消毒毒液1000cfuu/mll,無菌菌器械保保存液應應無菌；進入人人體組織織醫療用用品無菌菌，接觸觸粘膜20ccfu/g、接接觸皮膚膚2

23、000cfuu/g,致病菌菌不得檢檢出。7月份醫院院感染病病例登記記表編號住院號姓 名入院日期感染日期入院診斷感染部位病原體是否報告1234567891011121314151617189本月出院人人數 感感染率： （88）本月手術數數： 手術感感染率： （1）8月份醫院院感染培培訓記錄錄培訓日期： 地 點： 主 講 人人： 參 加 者者： 培訓內容： 8月份醫院院感染管管理小組組自查情情況記錄錄存在問題： 整改措施： 整改落實情情況： 記錄人人： 記記錄時間間： 8月份醫院院感染管管理質量量考核記記錄得分 扣分 存在問題： 院感科科（簽名名） 日期 整改措施施： 落實情況 科科主任; 護士士

24、長： 8月份監測測登記表表監測內容抽樣標本監測結果不合格原因因報告人復 檢檢空氣消毒效效果監測測醫護人員手手的監測測物品環境表表面消毒毒效果監監測消毒液、無無菌物品品滅菌效效果監測測說明:類類環境：兒科病病房、婦婦產科檢檢查室、治治療室、注注射室、換換藥室、搶搶救室、各各類普通通病房等等空氣5000cfuu/m,物體體表面10ccfu/cm,醫護護人員手手10ccfu/cm。使用用中消毒毒液1000cfuu/mll,無菌菌器械保保存液應應無菌；進入人人體組織織醫療用用品無菌菌，接觸觸粘膜20ccfu/g、接接觸皮膚膚2000cfuu/g,致病菌菌不得檢檢出。8月份醫院院感染病病例登記記表編號住

25、院號姓 名入院日期感染日期入院診斷感染部位病原體是否報告123456789101112131415161718本月出院人人數 感感染率： （88）本月手術數數： 手術感感染率： （1）9月份醫院院感染培培訓記錄錄培訓日期： 地 點： 主 講 人人： 參 加 者者： 培訓內容： 9月份醫院院感染管管理小組組自查情情況記錄錄存在問題： 整改措施： 整改落實情情況： 記錄人人： 記記錄時間間： 9月份醫院院感染管管理質量量考核記記錄得分 扣分 存在問題： 院感科科（簽名名） 日期 整改措施施： 落實情況 科科主任; 護士士長： 9月份監測測登記表表監測內容抽樣標本監測結果不合格原因因報告人復 檢檢空

26、氣消毒效效果監測測醫護人員手手的監測測物品環境表表面消毒毒效果監監測消毒液、無無菌物品品滅菌效效果監測測說明:類類環境：兒科病病房、婦婦產科檢檢查室、治治療室、注注射室、換換藥室、搶搶救室、各各類普通通病房等等空氣5000cfuu/m,物體體表面10ccfu/cm,醫護護人員手手10ccfu/cm。使用用中消毒毒液1000cfuu/mll,無菌菌器械保保存液應應無菌；進入人人體組織織醫療用用品無菌菌，接觸觸粘膜20ccfu/g、接接觸皮膚膚2000cfuu/g,致病菌菌不得檢檢出。9月份醫院院感染病病例登記記表編號住院號姓 名入院日期感染日期入院診斷感染部位病原體是否報告12345678910

27、11121314151617189本月出院人人數 感感染率： （88）本月手術數數： 手術感感染率： （1）三季度抗生生素使用用登記表表月份病人住院總總數抗生素使用用數抗生素使用用率7月8月9月本季平均三季度其他他消毒設設備監測測記錄日期設備名稱監測結果監測人三季度職業業暴露登登記表日期姓名部位銳器名稱處理措施是否報告 本季季度合計計 例四季度醫院院感染管管理活動動記錄時 間： 地地 點點： 主 持 人人： 記錄錄人 參 會 人人（簽名名）： . 會議主題： 會議內容： . 10月份醫醫院感染染培訓記記錄培訓日期： 地 點： 主 講 人人： 參 加 者者： 培訓內容： 10月份醫醫院感染染管理

28、小小組自查查情況記記錄存在問題： 整改措施： 整改落實情情況： 記錄人人： 記記錄時間間： 10月份醫醫院感染染管理質質量考核核記錄得分 扣分 存在問題： 院感科科（簽名名） 日期 整改措施施： 落實情況 科科主任; 護士士長： 10月份監監測登記記表監測內容抽樣標本監測結果不合格原因因報告人復 檢檢空氣消毒效效果監測測醫護人員手手的監測測物品環境表表面消毒毒效果監監測消毒液、無無菌物品品滅菌效效果監測測說明:類類環境：兒科病病房、婦婦產科檢檢查室、治治療室、注注射室、換換藥室、搶搶救室、各各類普通通病房等等空氣5000cfuu/m,物體體表面10ccfu/cm,醫護護人員手手10ccfu/c

29、m。使用用中消毒毒液1000cfuu/mll,無菌菌器械保保存液應應無菌；進入人人體組織織醫療用用品無菌菌，接觸觸粘膜20ccfu/g、接接觸皮膚膚2000cfuu/g,致病菌菌不得檢檢出。10月份醫醫院感染染病例登登記表編號住院號姓 名入院日期感染日期入院診斷感染部位病原體是否報告1234567891011121314151617189本月出院人人數 感感染率： （88）本月手術數數： 手術感感染率： （1）11月份醫醫院感染染培訓記記錄培訓日期： 地 點： 主 講 人人： 參 加 者者： 培訓內容： 11月份醫醫院感染染管理小小組自查查情況記記錄存在問題： 整改措施： 整改落實情情況： 記

30、錄人人： 記記錄時間間： 11月份醫醫院感染染管理質質量考核核記錄得分 扣分 存在問題： 院感科科（簽名名） 日期 整改措施施： 落實情況 科科主任; 護士士長： 11月份監監測登記記表監測內容抽樣標本監測結果不合格原因因報告人復 檢檢空氣消毒效效果監測測醫護人員手手的監測測物品環境表表面消毒毒效果監監測消毒液、無無菌物品品滅菌效效果監測測說明:類類環境：兒科病病房、婦婦產科檢檢查室、治治療室、注注射室、換換藥室、搶搶救室、各各類普通通病房等等空氣5000cfuu/m,物體體表面10ccfu/cm,醫護護人員手手10ccfu/cm。使用用中消毒毒液1000cfuu/mll,無菌菌器械保保存液應

31、應無菌；進入人人體組織織醫療用用品無菌菌，接觸觸粘膜20ccfu/g、接接觸皮膚膚2000cfuu/g,致病菌菌不得檢檢出。11月份醫醫院感染染病例登登記表編號住院號姓 名入院日期感染日期入院診斷感染部位病原體是否報告123456789101112131415161718本月出院人人數 感感染率： （88）本月手術數數： 手術感感染率： （1）12月份醫醫院感染染培訓記記錄培訓日期： 地 點： 主 講 人人： 參 加 者者： 培訓內容： 12月份醫醫院感染染管理小小組自查查情況記記錄存在問題： 整改措施： 整改落實情情況： 記錄人人： 記記錄時間間： 12月份醫醫院感染染管理質質量考核核記錄得

32、分 扣分 存在問題： 院感科科（簽名名） 日期 整改措施施： 落實情況 科科主任; 護士士長： 12月份監監測登記記表監測內容抽樣標本監測結果不合格原因因報告人復 檢檢空氣消毒效效果監測測醫護人員手手的監測測物品環境表表面消毒毒效果監監測消毒液、無無菌物品品滅菌效效果監測測說明:類類環境：兒科病病房、婦婦產科檢檢查室、治治療室、注注射室、換換藥室、搶搶救室、各各類普通通病房等等空氣5000cfuu/m,物體體表面10ccfu/cm,醫護護人員手手10ccfu/cm。使用用中消毒毒液1000cfuu/mll,無菌菌器械保保存液應應無菌；進入人人體組織織醫療用用品無菌菌，接觸觸粘膜20ccfu/g

33、、接接觸皮膚膚2000cfuu/g,致病菌菌不得檢檢出。12月份醫醫院感染染病例登登記表編號住院號姓 名入院日期感染日期入院診斷感染部位病原體是否報告1234567891011121314151617189本月出院人人數 感感染率： （88）本月手術數數： 手術感感染率： （1）四季度抗生生素使用用登記表表月份病人住院總總數抗生素使用用數抗生素使用用率10月11月12月本季平均四季度其他他消毒設設備監測測記錄日期設備名稱監測結果監測人四季度職業業暴露登登記表日期姓名部位銳器名稱處理措施是否報告 本本季度合合計 例上半年紫外外燈管監監測記錄錄日期科室燈管編編號監測結果監測人紫外線燈管管照射強強度

34、770uWcm2每半年年檢測一一次，低低于者應應隨時更更換。下半年紫外外燈管監監測記錄錄日期科室燈管編編號監測結果監測人紫外線燈管管照射強強度770uWcm2每半年年檢測一一次，低低于者應應隨時更更換。本年度醫院院感染病病例匯總總表月 份感染人數出院人數感染率細菌培養率無菌手術感染率月 份感染人數出院人數感染率細菌培養率無菌手術感染率172839410511612多重耐藥菌菌感染病病例登記記表編號姓名住院號臨床診斷檢出標本病原體抗生素耐藥藥情況主治醫師備注：多重重耐藥菌菌包括：MRSSA、VVRE、鮑鮑曼不動動桿菌、肺肺炎克雷雷伯、 EESBLLs MDDRABB PDRAAB及耐耐碳青霉霉烯

35、的銅銅綠假單單胞菌、腸腸桿菌科科細菌醫院感染管管理小組組年度工工作總結結 科主任任： 監測報告單單粘貼處處：監測報告單單粘貼處處： 臨臨床科室室醫院感感染管理理質量考考核評分分標準 科室室 時間： 總總分：1100分分 得得分：項目檢 查 標 準分值考 核 細細 則扣分（一）制度建設10分1. 組織織與制度度建設：1.1科室室醫院感感染管理理小組1.2科室室醫院感感染管理理小組職職責1.3科室室醫院感感染管理理制度1.4參加加院感知知識培訓訓人數2/331.5醫院院感染控控制基本本知識掌掌握情況況5分查看資料組織、制度度、職責責不健全全每項扣扣1分，少少一人次次扣1分分，未回回答扣11分，不不

36、完整00.5分分2. 建立立完善的的科室院院感管理理文檔：2.1 醫醫院相關關部門發發布的與與院感相相關的文文件、2.2 消消毒效果果檢測報報告整潔潔、齊全全2.3定期期進行院院感管理理質量分分析，有有持續質質量改進進措施，有有記錄2.4醫院院感染各各項記錄錄的完成成情況5分 未建文檔本本不得分分，文件件、報告告等資料料不全扣扣3分，缺缺一項扣扣1分未完成扣33分（二）無菌原則20分嚴格執行無無菌原則則與操作作規程：1.治療室室、換藥藥室分區區合理、清清潔整齊齊；無菌菌物品及及非無菌菌物品分分區存放放、標識識清楚，無無菌包干干燥、外外觀清潔潔，標識識清楚，分分類放置置，無過過期2.無菌紗紗布、

37、棉棉球、棉棉簽等一一經打開開在244小時內內使用，在在容器外外注明開開啟時間間，消毒毒液現用用現配3.無菌持持物鉗及及容器干干燥使用用，每44小時更更換一次次，注明明開啟時時間4.藥物現現用現配配，注射射器中的的無菌藥藥液不得得超過22小時；無菌藥藥液開啟啟24小小時內使使用，注注明開啟啟時間5.酒精、碘碘酒（碘碘伏）等等消毒劑劑嚴格注注明開啟啟時間，瓶瓶蓋嚴密密6.進入治治療室必必須穿白白大衣、戴戴工作帽帽，在治治療室處處理無菌菌物品、加加藥、注注射等操操作時戴戴口罩7.進行無無菌操作作衣帽整整齊、戴戴口罩，戴戴無菌手手套8.滅菌器器械及物物品由消消毒供應應中心統統一進行行清洗滅滅菌9.一次

38、性性物品不不得重復復使用，并并由醫療療器械采采購部門門統一購購入，科科室不得得自行購購入10. 一一次性滅滅菌物品品存放在在清潔干干燥的區區域，已已去除外外包裝的的滅菌物物品需入入櫥內或或帶蓋容容器中20分實地查看一項不合要要求扣22分（三）消毒隔離20分嚴格執行消消毒隔離離制度，防防止交叉叉感染：1.治療室室、換藥藥室等每每日紫外外線消毒毒1次，記記錄規范范；紫外外線燈管管清潔，每每兩周用用酒精擦擦拭并記記錄2.各消毒毒液濃度度符合要要求，按按時監測測有記錄錄3.治療室室的治療療車、查查房車配配速干手手消毒劑劑，執行行一人一一針一管管一帶一一洗手4.查房、換換藥一病病人一洗洗手（雙雙手無可可見污染染時用速速干手消消毒劑）5.連續使使用呼吸吸機時，濕濕化液用用無菌蒸蒸餾水每每日更換換，其螺螺紋