1、傷寒醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)傷寒醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)概 述傷寒（Typhoid Fever）是由傷寒桿菌引起的經(jīng)消化道傳播的急性傳染病臨床特征：持續(xù)性發(fā)熱、神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀、相對緩脈、脾腫大、玫瑰疹和白細胞減少2傷寒醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)概 述傷寒（Typhoid Fever）是由傷寒桿菌引起的經(jīng)病原學(xué)傷寒桿菌為沙門氏菌屬D族，革蘭染色陰性短桿菌，有鞭毛，能活動，無芽胞及假膜普通培養(yǎng)基上可生長，含膽汁培養(yǎng)基生長更好糞坑及污水中可存活12個月，地面水中可存活23周。牛奶、肉類食品中還可繁殖。-20可長期存活。對光熱、干燥、一般消毒劑等敏感3傷寒醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)病原學(xué)傷寒桿菌為沙門氏菌屬D族，革蘭染色陰性短桿菌，有鞭毛，病原學(xué)菌體

2、“O”抗原“O”抗體IgM鞭毛“H”抗原“H”抗體IgG體表“Vi” （virulence）抗原Vi抗體：流行病學(xué)意義 血清凝集試驗（肥達氏反應(yīng)）4傷寒醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)病原學(xué)菌體“O”抗原“O”抗體IgM 血清凝集試驗4傷寒流行病學(xué)一、傳染源患者和帶菌者二、傳播途徑：糞口水源污染暴發(fā)流行三、人群易感性青壯年為主，病后獲持久免疫力預(yù)防接種可獲得一定的免疫力四、流行特征熱帶和亞熱帶及夏秋季多見5傷寒醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)流行病學(xué)一、傳染源5傷寒醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)發(fā)病機制一、發(fā)病因素毒力 Vi抗原可干擾血清中的殺菌效能和吞噬功能病菌數(shù)量 菌量越大潛伏期越短，與病情經(jīng)過無關(guān)腸道內(nèi)環(huán)境 腸道正常菌群有防止傷寒桿菌侵襲作用其

3、他 胃酸過低、重度營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥等6傷寒醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)發(fā)病機制一、發(fā)病因素6傷寒醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)發(fā)病機制二、感染過程1. 潛伏期 病菌進入小腸后，經(jīng)腸粘膜侵入集合淋巴結(jié)、孤立淋巴濾泡及腸系膜淋巴結(jié)中繁殖，經(jīng)胸導(dǎo)管或門靜脈入血，形成第一次菌血癥2. 初期 （ 病程第1周）細菌擴散至骨髓、肝、脾及淋巴結(jié)等組織大量繁殖，潛伏期末再次大量侵入血流形成第二次菌血癥，并釋放內(nèi)毒素，出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹及肝脾腫大等全身征象同時細菌隨血循環(huán)擴散至全身各器官及皮膚等處，或經(jīng)膽道進入腸道隨糞便排出，或經(jīng)腎臟隨尿液排出7傷寒醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)發(fā)病機制二、感染過程7傷寒醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)發(fā)病機制3. 極期（病程第23周）病菌隨膽

4、汁再次入侵腸壁淋巴組織（尤其是回腸末端集合淋巴結(jié)和孤立淋巴濾泡） ，引起嚴(yán)重炎癥反應(yīng)和單核細胞侵潤，繼而出血、壞死形成潰瘍。若病變波及血管則可引起出血，若潰瘍深達漿膜則致腸穿孔病菌還可侵入其它組織引起病變?nèi)缂毙曰撔怨撬柩住⒛I膿腫、腦膜炎、急性膽囊炎、心包炎等4. 緩解期（病程第45周）免疫力增強，病菌從體內(nèi)逐漸清除，組織修復(fù)而痊愈。約3%成為慢性帶菌，少數(shù)由于免疫功能不足等引起復(fù)發(fā)8傷寒醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)發(fā)病機制3. 極期（病程第23周）8傷寒醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)發(fā)病機制傷寒為胞內(nèi)感染，細菌被吞噬后滅活，但有的在細胞內(nèi)未能被殺滅又不能與血液中的抗菌藥物接觸，反而被吞噬細胞保護起來，大量繁殖，不斷向血液中釋

5、放病菌。所以傷寒菌血癥、毒血癥時間較長，治療退熱時間需要5日或更長，個別病人還可復(fù)發(fā)或再燃。細菌及其內(nèi)毒素激活傷寒病灶內(nèi)的單核細胞和中性粒細胞產(chǎn)生并釋放致熱源，導(dǎo)致患者持續(xù)性發(fā)熱（ 3周 ）。9傷寒醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)發(fā)病機制傷寒為胞內(nèi)感染，細菌被吞噬后滅活，但有的在細胞內(nèi)未能病理解剖主要為全身單核吞噬細胞系統(tǒng)的炎性增生反應(yīng)，最顯著特征是以巨噬細胞為主的細胞浸潤“傷寒細胞” 巨噬細胞胞質(zhì)內(nèi)含有吞噬的淋巴細胞、紅細胞、傷寒桿菌及壞死組織碎屑，是本病的特征性病變“傷寒結(jié)節(jié)” 傷寒細胞聚積成團主要病變部位在回腸下段的集合淋巴結(jié)和孤立淋巴濾泡第1周病變部位高度腫脹，鏡下見大量巨噬細胞侵潤、增生；第2周病變組織

6、壞死；第3周壞死組織脫落形成潰瘍，可發(fā)生腸出血或腸穿孔；第4周后潰瘍組織逐漸愈合不留疤痕或狹窄腸系膜淋巴結(jié)病變與上述類似；肝、脾腫大，細胞變性和壞死吞噬作用增加及內(nèi)毒素等的作用致血小板、白細胞減少或貧血10傷寒醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)病理解剖主要為全身單核吞噬細胞系統(tǒng)的炎性增生反應(yīng)，最顯著特征臨床表現(xiàn)潛伏期：230天，平均12周一、典型傷寒初期(侵襲期)（第1周）起病緩慢，見發(fā)熱、頭痛、腹部不適、肌肉酸痛、厭食作嘔、畏寒或輕度寒戰(zhàn)等癥狀體溫于57日達39或以上，脈率與體溫平行部分患者出現(xiàn)便秘或腹瀉第一周末肝脾可以捫及11傷寒醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)臨床表現(xiàn)潛伏期：230天，平均12周11傷寒醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)臨床表現(xiàn)極期（

7、23周）（易并發(fā)腸出血及腸穿孔）持續(xù)高熱3940，呈稽留熱型極度虛弱，呈特殊中毒面容，表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、耳鳴、聽力減退。重者可有譫妄、抓空、昏迷相對緩脈，T40脈搏低于100次分。并發(fā)中毒性心肌炎時不明顯脾腫大，質(zhì)軟；部分肝臟亦腫大，ALT升高，個別出現(xiàn)黃疸玫瑰疹，散布于前胸和上腹部，約24mm，暗紅，壓之退色，略高于皮面，數(shù)目不多，24日后消退，可再發(fā)消化系統(tǒng)癥狀厭食、腹脹、便秘或腹瀉、腹部不適、腹痛，有的便血。腹部壓痛，以右下腹最顯著等。12傷寒醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)臨床表現(xiàn)極期（23周）（易并發(fā)腸出血及腸穿孔）12傷寒醫(yī)學(xué)傷寒醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)培訓(xùn)課件臨床表現(xiàn)二、不典型傷寒輕型一般癥狀較輕，T38左右

8、，12周即可痊愈。兒童或早期接受抗菌藥物治療，或接受過傷寒菌苗注射者多見。臨床上易漏診或誤診。 暴發(fā)型起病急，中毒癥狀重，超高熱或體溫不升，血壓降低，出現(xiàn)中毒性心肌炎、腸麻痹、休克與出血傾向等。預(yù)后兇險。遷延型起病與典型傷寒相似，但由于免疫功能低下，發(fā)熱持續(xù)不退，熱程可達5周以上。逍遙型起病時毒血癥狀較微，患者可照常工作。部分患者因突發(fā)腸出血或腸穿孔而就醫(yī)始被發(fā)現(xiàn)。頓挫型起病較急，開始癥狀典型，但病程極短，于1周左右發(fā)熱等癥狀迅速消退而痊愈。14傷寒醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)臨床表現(xiàn)二、不典型傷寒14傷寒醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)臨床表現(xiàn)三、再燃與復(fù)發(fā)再燃病程進入緩解期，體溫接近正常時又重新上升，傷寒其它臨床表現(xiàn)可再度出

9、現(xiàn)。持續(xù)時間約57天。復(fù)發(fā)進入恢復(fù)期后（退熱13周），臨床癥狀再度出現(xiàn)，但病程較短（13周），癥狀較輕。兩者都是病灶內(nèi)細菌未被完全消滅，當(dāng)機體免疫力不足時傷寒桿菌再度繁殖，并再次侵入血流，此時血培養(yǎng)可陽性。多見于抗菌藥物治療過短的患者。15傷寒醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)臨床表現(xiàn)三、再燃與復(fù)發(fā)15傷寒醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)臨床表現(xiàn)四、慢性帶菌者可在隨訪傷寒病人時發(fā)現(xiàn)，但也有無傷寒病史者，估計當(dāng)時癥狀較輕，未被注意兒童慢性帶菌者少見，成人中女性多見帶菌者多為膽囊?guī)Ь懩以煊翱砂l(fā)現(xiàn)膽石或膽囊功能障礙帶菌者有時可發(fā)展為急性膽囊炎慢性泌尿道帶菌者少見。16傷寒醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)臨床表現(xiàn)四、慢性帶菌者16傷寒醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)臨床表現(xiàn)五、

10、并發(fā)癥 由于抗生素的應(yīng)用，病變得到及時控制，故傷寒并發(fā)癥已明顯減少，但由于表現(xiàn)不典型，延誤診斷，致腸出血、腸穿孔才確診者也不少見。 腸出血 腸穿孔 中毒性肝炎 其它 中毒性心肌炎、肺部感染、膽囊炎、骨髓炎、腎盂腎炎等。17傷寒醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)臨床表現(xiàn)五、并發(fā)癥17傷寒醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)實驗室檢查一、常規(guī)化驗血常規(guī)WBC偏低或正常，中性粒細胞減少，嗜酸性粒細胞減少或消失，后者對診斷及觀察病情都有價值，其消長與病情相一致。血小板也可減少。二、病原學(xué)檢查（細菌培養(yǎng)是確診傷寒的主要手段）血培養(yǎng)病程第1周陽性率最高(80%)，后逐漸下降，病程任何階段都可獲陽性結(jié)果。用玫瑰疹刮取物做也可獲陽性結(jié)果。骨髓培養(yǎng)較血培養(yǎng)

11、陽性率更高，可達90%以上，受病程及使用抗菌藥物影響較小，已開始抗菌治療者骨髓培養(yǎng)仍可陽性。糞便培養(yǎng)整個病程均可陽性，第34周陽性率最高，達75%，但應(yīng)排除膽道帶菌而患其它疾病尿培養(yǎng)病程第34周陽性率約25%18傷寒醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)實驗室檢查一、常規(guī)化驗18傷寒醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)實驗室檢查三、血清學(xué)檢查 肥達反應(yīng)(傷寒血清凝集反應(yīng)，Widal Reaction) 傷寒菌體(O)抗原、鞭毛(H)抗原及副傷寒甲、乙、丙鞭毛抗原輔助診斷價值。病程第1周末出現(xiàn)陽性，第34周陽性率達90%，效價隨病程演變遞增，第45周達高峰，恢復(fù)期應(yīng)有4倍以上升高。 通常“O”效價1:80，“H”效價1:160才有診斷價值 每周

12、檢查1次，如凝集效價逐次遞增，則診斷意義更大 接種傷寒、副傷寒菌苗后，在患其他發(fā)熱性疾病時可出現(xiàn)回憶反應(yīng)，僅有“H”抗體效價增高，而“O”抗體效價不高 傷寒與副傷寒甲、乙有部分共同“O”抗原。傷寒與副傷寒甲、乙、丙4種的鞭毛抗原各不相同。故診斷時需依鞭毛抗體凝集效價而定。 少數(shù)傷寒患者特異性抗體產(chǎn)生少，肥達反應(yīng)始終呈陰性 Vi抗體的檢測主要用于慢性帶菌者的調(diào)查及療效評價 乳膠凝集試驗或SPA凝集試驗19傷寒醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)實驗室檢查三、血清學(xué)檢查19傷寒醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)診斷原因不明的持續(xù)12周發(fā)熱都應(yīng)想到本病的可能尤其是有流行病學(xué)史，特殊的中毒面容，相對緩脈，玫瑰疹，肝脾腫大，血白細胞減少，嗜酸性粒細

13、胞消失及并發(fā)腸出血、腸穿孔等高度提示本病細菌培養(yǎng)陽性即可確診。早期以血培養(yǎng)為主，以后骨髓、糞便、尿培養(yǎng)為主。曾用過抗菌藥物的血培養(yǎng)陰性者應(yīng)作骨髓培養(yǎng)。如臨床表現(xiàn)典型而血培養(yǎng)陰性者，應(yīng)參考肥達氏反應(yīng)結(jié)果并結(jié)合流行病學(xué)資料、實驗室檢查綜合考慮20傷寒醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)診斷原因不明的持續(xù)12周發(fā)熱都應(yīng)想到本病的可能20傷寒醫(yī)學(xué)鑒別診斷 病毒感染斑疹傷寒鉤端螺旋體病急性病毒性肝炎布氏桿菌病急性粟粒性肺結(jié)核敗血癥其它瘧疾、惡性網(wǎng)狀細胞病、風(fēng)濕熱以及變應(yīng)性亞敗血癥等21傷寒醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)鑒別診斷 病毒感染21傷寒醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)治療一、一般治療 隔離與休息給予消化道隔離，臨床癥狀消失后連續(xù)兩次糞便培養(yǎng)陰性方可解除隔離

14、。發(fā)熱期病人必須臥床休息。 護理皮膚及口腔護理、觀察體溫、脈搏、血壓、腹部、大便等變化。 飲食給予高熱量、高維生素、易消化的無渣飲食。退熱后，食欲增強時，仍應(yīng)繼續(xù)進食一段時間無渣飲食，以免誘發(fā)腸出血和腸穿孔。注意維持水、電解質(zhì)平衡。二、對癥治療 高熱適當(dāng)應(yīng)用物理降溫，慎用解熱鎮(zhèn)痛類發(fā)汗退熱藥，以免虛脫 便秘用開塞露或用生理鹽水低壓灌腸，禁用瀉劑和高壓灌腸 腹瀉可用收斂藥，忌用鴉片制劑 腹脹可用松節(jié)油腹部熱敷及肛管排氣，禁用新斯的明類藥物 激素的應(yīng)用毒血癥癥狀明顯和高熱病人如無禁忌可在足量有效的抗菌治療下加用激素，療程13天22傷寒醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)治療一、一般治療22傷寒醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)治療三、病原治療

15、氟喹諾酮類首選第三代喹諾酮類藥物，其抗菌譜廣，殺菌作用強，能抑制細菌DNA旋轉(zhuǎn)酶，阻礙DNA復(fù)制，口服吸收完全，體內(nèi)分布廣，膽囊濃度高，副作用少，不易產(chǎn)生耐藥。氟哌酸半衰期34小時，體內(nèi)分布廣，組織濃度高，毒副作用較輕。成人0.91.2g/日，分34次口服，連服2周。與氯霉素相比，復(fù)發(fā)率低及無明顯白細胞降低，但退熱時間與氯霉素相似。氟嗪酸氟啶酸、環(huán)丙氟哌酸頭孢菌素類以第三代頭孢效果較好，膽汁濃度高，復(fù)發(fā)者少。頭孢噻肟成人每次2克，每日2次，兒童50mg/kg，分兩次，靜脈滴注，療程14日頭孢哌酮頭孢他啶23傷寒醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)治療三、病原治療23傷寒醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)治療氯霉素用于非耐藥菌株傷寒。一般藥

16、后35天體溫降至正常。每日25mg/kg，分4次口服或靜滴，重癥可加量。待體溫降至正常并穩(wěn)定23日后減為半量，再繼續(xù)給藥1014日間歇療法可減少復(fù)發(fā)率及減輕毒性反應(yīng)，開始用法同上，體溫正常后23天停藥，休息1周后再用半量或全量1周少數(shù)患者治療過程中可發(fā)生粒細胞減少，嚴(yán)重者可發(fā)生再生障礙性貧血，療程中應(yīng)每周查血象2次，WBC2.5109/L應(yīng)停藥換其它抗菌藥物。伴有G-6PD缺陷的患者，用藥后可發(fā)生溶血。個別可出現(xiàn)中毒性精神病，停藥后可恢復(fù)。本藥對帶菌者無效。嬰幼兒、血液病、肝腎功能障礙者忌用氨芐青霉素、復(fù)方磺胺甲噁唑24傷寒醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)治療氯霉素24傷寒醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)治療四、并發(fā)癥的治療腸出血

17、絕對臥床，觀察病情，禁食或進流食，補充血容量并加用止血藥，必要時輸血。如患者煩燥不安可給予鎮(zhèn)靜劑，大出血經(jīng)積極治療仍出血不止者可考慮手術(shù)治療腸穿孔 抗菌治療除針對傷寒桿菌外，還應(yīng)兼顧腸道菌及厭氧菌，已局限者采取禁食、減少腸蠕動及胃腸減壓，注意全身支持療法及抗休克治療，必要時采用手術(shù)治療五、帶菌者的處理氨芐西林 治療46周；也可氧氟沙星、環(huán)丙沙星等治療膽囊病變者可膽囊切除，術(shù)前至術(shù)后23周用氨芐西林25傷寒醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)治療四、并發(fā)癥的治療25傷寒醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)預(yù)防一、控制傳染源早發(fā)現(xiàn)、早診斷、隔離并治療病人和帶菌者。接觸者醫(yī)學(xué)觀察3周 發(fā)病日起至臨床癥狀完全消失、體溫恢復(fù)正常后15日為止或停藥后連續(xù)大便培養(yǎng)2次（每周1次）陰性方可出院 出院后應(yīng)于第