1、泌尿系膿毒癥的診斷與治療1泌尿系膿毒癥的診斷與治療1病例介紹女，87歲，2015-10-3因“右股骨粗隆間骨折”急診入骨科，肝腎功能（-），擬限期行右股骨內固定手術，無糖尿病史10-9日上午，突發寒顫、高熱39，意識模糊，RR 30bpm，HR 145bpm，Af律，BP 90/50mmHg，Lac 7mmol/L, 肺部聽診（-），導尿為“膿尿”，ICU會診初始診斷及處理？2病例介紹女，87歲，2015-10-3因“右股骨粗隆間骨折”輔助檢查3輔助檢查3膿毒癥流行病學Lancet Infect Dis 2012;12: 919244膿毒癥流行病學Lancet Infect Dis 2012;

2、Subjects of UrosepsisCountryPopulationUrosepsisUKPCNLAntibiotic:13.5%No antibiltic: 33%IndiaPCNLAntibiotic: 19%No antibiltic: 49%TaiwanCommunity UTIESBL: 41.7%Not ESBL:4.4%TaiwanESBL urosepsisCommunity: 0Health-care: 19.5%Hospital: 14.4%KoreaComplicated pyelonehritisCommunity: 19.2%Hospital: 46%Isra

3、elWomen,Complicated pyelonephritis13.3%Nicolle, Crit Care Clin 29 (2013) 6997155Subjects of UrosepsisCountryPo尿源性膿毒血癥危險因素患者狀況：糖尿病、低齡、女性和截癱尿路解剖異常：神經源性膀胱及尿流改道結石特征：腎盂腎盞擴張和結石負荷過大術前：既往同側PCNL史，腎盂腎盞梗阻擴張、腎造瘺管術中：腎盂尿培養陽性、結石培養陽性、多次腎穿刺和輸血尿路感染診斷與治療中國專家共識(2015版)6尿源性膿毒血癥危險因素患者狀況：糖尿病、低齡、女性和截癱尿路Date of download: 2/2

4、3/2016Copyright 2016 American Medical Association. All rights reserved.From: The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3)JAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.02877Date of download: 2/23/2016CoDate of download: 2/23/2016Copyright 2016 American Medic

5、al Association. All rights reserved.From: The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3)JAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.02878Date of download: 2/23/2016CoSepsis 3.0膿毒癥定義為針對感染的宿主反應異常引起的致命性器官功能障礙器官功能障礙定義為急性器官功能障礙，由急性感染引起的SOFA總分增加2分床邊qSOFA評分，即意識改變、

6、SBP100mmHg、RR22次/分能迅速鑒別那些需要入住ICU或住院期間可能死亡的患者感染性休克的診斷為明確的全身性感染并伴有持續性低血壓，即使給予了充分的容量復蘇，仍需血管活性藥物維持MAP65mmHg且Lac2 mmol/L9Sepsis 3.0膿毒癥定義為針對感染的宿主反應異常引起的Pathophysiology of Urosepsis:Dtsch Arztebl Int 2015;112:83710Pathophysiology of Urosepsis:DPCT refects bacteremia and bacterial load in urosepsisvan Nieuw

7、koop et al. Critical Care 2010, 14:R20611PCT refects bacteremia and bacPCT as an early diagnostic and monitoring tool in urosepsis following PCNLZheng J,Urolithiasis (2015) 43:4147PCT 0.30ng/mlSensitivity 90.3%Specificity 94.3%12PCT as an early diagnostic and初始診斷和處理 EGDT方案 復蘇目標：（1）中心靜脈壓812 mmHg （2）平

8、均動脈壓（MAP）65 mmHg （3）尿量0.5 mLkg-1h-1 （4）上腔靜脈血氧飽和度或混合靜脈血 氧飽和度0.70 或0.65 控制感染源：根據感染部位給予經驗性抗生素泌尿系膿毒癥常見病原菌？13初始診斷和處理 EGDT方案泌尿系膿毒癥常見病原菌？13Pathogen spectrum in urospesisTandogdu, World J Urol 2015,1214Pathogen spectrum in urospesisICU內尿路感染病原菌構成比汪海源，中華泌尿外科雜志，2015（36）：38015ICU內尿路感染病原菌構成比汪海源，中華泌尿外科雜志，201Bacte

9、remic UTI in Korean elderly ptsChin, Archives of Gerontology and Geriatrics 52 (2011) e50e5516Bacteremic UTI in Korean elder院內獲得性urosepsis病原菌構成比Johansen ,International Journal of Antimicrobial Agents 28S (2006) S91S10717院內獲得性urosepsis病原菌構成比Johansen ,UTI in DM vs. non-DM females(DM)(non-DM)Garg, Jour

10、nal of Clinical and Diagnostic Research. 2015, 9(6): 1218UTI in DM vs. non-DM females(D根據可能的致病菌，選擇經驗性治療19根據可能的致病菌，19Resistance pro antibiotics-GPIU 2015AntibioticsEurope(%)Asia(%)Africa(%)Americas(%)EuroAsiaAfricaAmericasAmx/BLI58709275CAZ+CIP38563367TZP34405067CAZ+GEN30522567TMP/SMZ56508663CAZ+TMP/

11、SMZ30502567CIP59614722TZP+CIP33325067LVX59575067TZP+GEN20265067CXM57567167TZP+TMP/SMZ20365067CTX52423156CIP+GEN31444425CAZ42713356CIP+TMP/SMZ37425025IPM8130020Resistance pro antibiotics-GPIAntimicrobial sensitivity in Korean elderly pts頭孢噻肟、頭孢哌酮/舒巴坦、氨曲南在老年患者中具有顯著差別！21Antimicrobial sensitivity in KUr

12、osepsis經驗治療方案AntimicrobialDoseComment阿米卡星氨芐西林15mg/Kg q24h氨芐西林覆蓋腸球菌頭孢曲松頭孢噻肟2g q12h2g q6-8h未覆蓋腸球菌頭孢他啶1-2g q8h未覆蓋腸球菌；覆蓋綠膿桿菌氧哌嗪青霉素/他唑巴坦3.35g q6h腸球菌和綠膿均覆蓋左氧氟沙星環丙沙星750mg q24h400mg bid有增加耐藥趨勢亞胺培南美羅培南Doripenem500mg q6h500mg q6h/1g q8h500mg q6h覆蓋ESBL和綠膿桿菌厄他培南1g q24h覆蓋ESBL，無綠膿覆蓋氨曲南1g q12h覆蓋腸桿菌科和綠膿桿菌萬古霉素1g q12

13、h敏感陽性菌Nicolle, Crit Care Clin 29 (2013) 69971522Urosepsis經驗治療方案AntimicrobialDo細菌培養結果23細菌培養結果23病例總結帕尼培南可樂必妥ICU stay血/尿：大腸埃希菌24病例總結帕尼培南可樂必妥ICU stay血/尿：大腸埃希菌2尿路真菌感染首選氟康唑或兩性霉素B，腎臟排泄好，尿中濃度高不建議選擇其他唑類：伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑；棘白菌素類：卡泊芬凈、米卡芬凈、阿尼芬凈；兩性霉素B脂質體等，以上抗真菌藥不經腎臟系統排泄，尿中濃度低5-氟胞嘧啶亦可選擇，警惕血液系統毒性，同時在腎功能不全時注意劑量有效性和安全性

14、25尿路真菌感染首選氟康唑或兩性霉素B，腎臟排泄好，尿中濃度高2Tigercycline as rescue treatment for MDR KP/AB urosepsisJOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY, May 2009, p. 1613JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY, Feb. 2008, p. 81782026Tigercycline as rescue treatme抗生素治療時間復雜性尿路感染 10-14天歐洲泌尿協會建議癥狀緩解后3-5天停藥感染性腎囊腫 4-6周腎膿腫直至膿腫清除免疫缺陷患者需延長時間，具體不清27抗生素治療時間復雜性尿路感染 10-14天27抗菌藥物選擇策略品種選擇 根據感染部位、發病場所、既往用藥史、耐藥監測數 據等，給予經驗性治療 根據藥代學特點，感染部位等選擇二. 給藥劑量 上尿路，治療劑量高限 下尿路，治療劑量低限三. 給藥途徑 上尿路，初始給予靜脈 下尿路，口服四. 給藥次數 時間依賴性：一日多次：-內酰胺類和碳青霉烯類 濃度依賴性：一次一次：喹諾酮類和氨基糖苷類尿路感染診斷與治療中國專家共識(2015版)28抗菌藥物選擇策略品種選擇尿路感染診斷與治療中國專家共識(20外科手術指征解