1、傳染病學流行性出血熱傳染病學流行性出血熱 流行性出血熱 Epidemic hemorrhagic fever，EHF 有發熱、出血和腎損害 病毒性感染 WHO（1982年）、 我國（20世紀90年代）傳染病學流行性出血熱2 流行性出血熱傳染病學流行性出血熱2概 述1、漢坦病毒屬2、鼠類為主要傳染源3、病理改變為全身小血管和毛細血管廣泛性損害4、臨床表現為發熱、低血壓休克、充血出血和腎損害5、我國高發傳染病學流行性出血熱3概 述1、漢坦病毒屬傳染病學流行性出血熱3提 綱 病原學（Etiology） 流行病學（Epidemiology） 發病機制（Pathogenesis） 病理（Patholog

2、y） 臨床表現（Cliniacal Menifestation） 診斷與鑒別診斷（Diagnosis ） 治療與預防（Therapy and Prevent）傳染病學流行性出血熱4提 綱 病原學（Etiology）傳染病學流行性出血熱4 病 原 學 Etiology傳染病學流行性出血熱5 病 原 學傳染病學流行性出血熱5漢坦病毒屬（Hantavirus） :布尼亞病毒科, 負性單鏈RNA病毒，呈圓形或卵圓形， 平均直徑為78210nm，平均120nm。基因RNA分LMS三片段: S:核蛋白(抗原性強而穩定,最早的抗體,早期診斷) M:膜蛋白 中和抗原-保護作用的中和抗體 血凝抗原-病毒黏附被感

3、染的細胞表 面,侵襲力有關) L:聚合酶 傳染病學流行性出血熱6漢坦病毒屬（Hantavirus） :布尼亞病毒科,傳染病學傳染病學流行性出血熱7傳染病學流行性出血熱7傳染病學流行性出血熱8傳染病學流行性出血熱8分型:20血清型. WHO認定的有4型: I 漢坦病毒(hantann virus,)*:我國流行,病情較重 漢城病毒(seoul virus,)*:我國流行 普馬拉病毒(puumala virus,)*：有報道，病情輕 希望山病毒(prospect hill virus) 其他:辛諾柏病毒：漢坦病毒肺綜合征（呼吸窘迫 呼吸衰竭） 貝爾格來德-多布拉法病毒(Belgrade-Dobra

4、va)* (*-引起人類流行性出血熱的病毒) 傳染病學流行性出血熱9分型:20血清型. WHO認定的有4型:傳染病學流行性出血 病毒的抵抗力 不耐熱和不耐酸 （100，1min或56，30min） 對紫外線、酒精、碘酒等均敏感傳染病學流行性出血熱10 病毒的抵抗力傳染病學流行性出血熱10 流行病學Epidemiology 傳染病學流行性出血熱11 流行病學傳染病學流行性出血熱11傳染源(宿主動物): (世界170余種脊椎動物,我國53種動物) 嚙齒類動物（主要是鼠，其次貓、豬、狗等） 人不是主要傳染源 (早期的血和尿中攜帶病毒) 傳染病學流行性出血熱12傳染源(宿主動物):傳染病學流行性出血熱

5、12在我國主要的傳染源是黑線姬鼠、褐家鼠 林區則是大林姬鼠 不同的地區有不同傳染病學流行性出血熱13在我國主要的傳染源是黑線姬鼠、褐家鼠 傳染病學流行性出血熱1傳播途徑: 呼吸道傳播:鼠類含病毒的排泄物污染環境形成氣溶膠 消化道傳播:污染食物 接觸傳播:咬傷或鼠血液排泄物接觸粘膜或破損的皮膚 母嬰傳播:胎盤 蟲媒傳播:不排除 .寄生于鼠類的革螨或恙螨 易感性: 人群普遍易感，但以青壯年男性發病率為高 （接觸機會的多少） 傳染病學流行性出血熱14傳播途徑:易感性:傳染病學流行性出血熱14傳染病學流行性出血熱15傳染病學流行性出血熱15流行特征: 1、地區性：亞洲，其次是歐洲。我國疫情最重（除青海

6、、 新疆外），其次是俄羅斯、韓國和芬蘭。 2、季節性和周期性： 黑線姬鼠-11月至次年1月，57月；相隔數年 家鼠-35月；周期性不明確 大林姬鼠-夏季 傳染病學流行性出血熱16流行特征:傳染病學流行性出血熱16 發病機制Pathogenesis傳染病學流行性出血熱17 發病機制傳染病學流行性出血熱17至今未完全闡明目前認為：漢坦病毒作為始動因素，不僅直接引起組織損傷，而且誘導機體免疫應答及多種細胞因子和炎癥介質，導致進一步的免疫損傷和內環境紊亂傳染病學流行性出血熱18至今未完全闡明傳染病學流行性出血熱181.病毒直接作用 不同基因型漢坦病毒的毒力不同。 漢坦病毒毒力主要由M基因編碼的膜蛋白決

7、定。 膜蛋白中G1糖蛋白是病毒毒力和傳染性大小的決定因素。 病毒間基因片段重排可形成新的病毒株或基因突變均可導致病毒致病力改變。 傳染病學流行性出血熱191.病毒直接作用傳染病學流行性出血熱192.免疫損傷作用 患者體內存在體液免疫和細胞免疫功能紊亂 I、II、III、IV 型變態反應均參與了發病 細胞因子和介質作用傳染病學流行性出血熱202.免疫損傷作用傳染病學流行性出血熱20III型變態反應免疫復合物引起的損傷 血管和腎臟損害主要原因 早期血清補體，血循環存在特異性免疫復合物 免疫組化發現患者皮膚小血管壁、腎小球基底膜、腎小管、腎間質血管特異性免疫復合物沉積，補體裂解片段傳染病學流行性出血

8、熱21III型變態反應免疫復合物引起的損傷傳染病學流行性出血熱I型變態反應疾病早期特異性IgE抗體，上升水平與肥大細胞膜脫顆粒陽性率呈正相關II型變態反應血小板存在免疫復合物；電鏡發現腎組織顆粒狀IgG沉著，腎小管基底膜線狀IgG沉積IV型變態反應電鏡發現淋巴細胞攻擊腎小管小皮細胞病毒通過細胞毒T細胞介導損傷機體細胞傳染病學流行性出血熱22I型變態反應疾病早期特異性IgE抗體，上升水平與肥大細3、細胞因子和介質作用 漢坦病毒誘發機體巨噬細胞和淋巴細胞等釋放各種細胞因子和介質 IL-1、TNF 發熱 TNF、-干擾素血管通透性升高，導致休克和器官衰竭 血管內皮素、血栓素2、血管緊張素II減少腎血

9、流量和腎小球濾過率，促腎功能衰竭傳染病學流行性出血熱233、細胞因子和介質作用傳染病學流行性出血熱23 主要的病理改變：1、血管的病變：小血管內皮細胞腫脹、變性和壞死 微血栓形成，周圍組織水腫、出血2、腎臟病變：最明顯。腎周水腫、出血。皮質蒼白、 髓質極度充血、出血和水腫，壞死。3、心臟，腦垂體，肝膽胰，腦等都可見病變。4、免疫組化：多臟器組織可檢到病毒抗原漢坦病毒具有泛嗜性感染的特點，多系統多組織損傷 （血小板、內皮細胞、單核細胞等， 病毒血癥）傳染病學流行性出血熱24 主要的病理改變：漢坦病毒具有泛嗜性感染的特點，多系統多組織病毒作用，免疫損害全身小血管病變血管內血液濃縮血管、血管外HB血

10、液外滲充血、水腫“三痛”“三紅” 休克低血壓發熱等DIC 出血 血小板減少ARDS腎衰血容量不足傳染病學流行性出血熱25病毒作用，免疫損害全身小血管病變血管內血液濃縮血管、血管外H 臨 床 表 現 Clinical Manifestation傳染病學流行性出血熱26 臨 床 表 現傳染病學流行性出血熱 潛伏期446d，一般為714d。起病急驟 典型病例病程分5期： 發熱期 低血壓休克期 少尿期 多尿期 恢復期 輕型可越期，重型可重疊傳染病學流行性出血熱27 潛伏期446d，一般為714d。起病急驟傳染病學流行性一、發熱期：1、發熱：驟起高熱，3940，稽留熱和弛張熱。 熱程約 37d。通常體溫

11、越高、熱程越長， 則病情越重2、全身中毒癥狀：（組織充血水腫） “三痛” 癥狀（頭痛、腰痛、眼眶痛） 胃腸癥狀（易誤診為急腹癥） 部分有不同程度的意識障礙，可發展為重型 傳染病學流行性出血熱28一、發熱期：傳染病學流行性出血熱283、毛細血管損害征：充血 出血和滲出水腫征 呈“酒醉貌” -顏面、頸、胸等部潮紅 “三紅” 眼結膜水腫、口腔的軟腭和咽部充血或出血 皮膚瘀點：搔抓樣或條索點狀（特征性） 腋下及胸背部；少數可有內臟出血4、腎損害： 主要表現為尿蛋白，鏡檢可發現紅細胞和管型 【臨床表現-發熱期： 】傳染病學流行性出血熱293、毛細血管損害征：充血 出血和滲出水腫征【臨床表現-傳染病學流行

12、性出血熱30傳染病學流行性出血熱30傳染病學流行性出血熱31傳染病學流行性出血熱31傳染病學流行性出血熱32傳染病學流行性出血熱32 二、低血壓休克期病程的46d 熱消退后病情反而加重 持續時間數小時6d以上，一般為 l3d。低血壓，甚至休克（原發性休克） 重者可出現煩躁、譫妄、神志恍惚 DIC、腦水腫、呼吸衰竭和急性腎功衰持續時間的長短與病情輕重、治療措施是否 及時 正確有關。 傳染病學流行性出血熱33 二、低血壓休克期傳染病學流行性出血熱33原發性休克的發病機制： 發生在少尿期前，病程第37天 主要是血管通透性增高，血漿外滲，血容量下降 血液濃縮、血液粘度增高、DIC出血的機制： 血管壁損

13、傷、血小板減少和功能障礙 肝素類物質 增加 DIC等 傳染病學流行性出血熱34原發性休克的發病機制：傳染病學流行性出血熱34三、少尿期 極期，常與低血壓休克期重疊或發熱期進入本期 病程的58d，持續時間一般為210d 尿毒癥 代謝性酸中毒 水、電解質紊亂，甚至水中 毒。出血現象加重（DIC，血小板功能障礙或肝素 類物質增加） 持續時間越長、氮質血癥越高，則病情越重。與休 克引起的腎前性少尿相鑒別。 傳染病學流行性出血熱35三、少尿期傳染病學流行性出血熱35急性腎功能衰竭的機制： 腎血流減少 基底膜的免疫損傷，免疫復合物的沉積 腎間質水腫出血 腎小球微血栓，壞死 RAAS的激活 腎小管管腔阻塞傳

14、染病學流行性出血熱36急性腎功能衰竭的機制：傳染病學流行性出血熱36四、多尿期 病程第914d，持續時間1d數月此期尿量增加但氮質血癥未見改善，癥狀仍重， （移行期 多尿早期）若大出血 水和電解質補充不足或繼發感染，可發生繼發性休克或血電解質紊亂（低血鈉、低血鉀等）。多尿后期，隨著尿量顯著增加，氮質血癥逐步好轉，精神食欲逐日好轉。一般每日尿量可達4 000ml8 000ml，少數可達15 000ml以上。 傳染病學流行性出血熱37四、多尿期 傳染病學流行性出血熱37五、 恢復期 經多尿期后，尿量恢復正常，癥狀體征消失一般需13個月少數患者可遺留高血壓、慢性腎功能障礙、 心肌損傷和垂體功能減退等

15、癥狀。傳染病學流行性出血熱38五、 恢復期 傳染病學流行性出血熱38 流行性出血熱的臨床分型 輕型 中型 重型 危重型 非典型型體溫 39 39-40 40 40 38毒血癥 輕 較重 重 重 輕出血 出血點 明顯出血 內出血 內出血 出血點少滲出 不明顯 球結膜水腫 嚴重 嚴重 無腎功能 無少尿 少尿 少尿5d 少尿5d 無 +-+ + 或無尿 2d 或無尿2d 無休克 無 低血壓 有 難治性 無并發癥 無 無 可有 MOFD 無傳染病學流行性出血熱39 流行性出血熱的臨床分型傳染病學流行 實驗室檢查Lab Examination傳染病學流行性出血熱40 實驗室檢查傳染病學流行性出血熱40

16、血常規 與病期和病情的輕重有關 第3病日WBC：； 病初 N 重癥類白血病反應 第45病日 L 異型淋巴細胞 發熱后期和低血壓期 RBC HB 第2病日PL 異型血小板傳染病學流行性出血熱41 血常規傳染病學流行性出血熱41 尿常規 第2病日即有異常，45日明顯 蛋白尿 膜狀物 管型 紅細胞 巨大融合細胞：病毒抗原 包膜糖蛋白 酸性條件下傳染病學流行性出血熱42 尿常規傳染病學流行性出血熱42異型淋巴細胞傳染病學流行性出血熱43異型淋巴細胞傳染病學流行性出血熱43血液生化： 少尿期：尿素 肌酐；代謝性酸中毒；血鉀 血鈉 氯 鈣常；多尿期血鉀 凝血功能： 血小板數減少，其功能障礙（黏附，凝集，釋

17、放） DIC：血小板5萬 高凝期-凝血時間縮短 低凝期-FIB PT和APTT延長 纖亢期-FDP傳染病學流行性出血熱44血液生化：凝血功能：傳染病學流行性出血熱44【實驗室檢查】免疫學檢查：ELISA法 膠體金法 特異性抗原： 第2病日 血清 N M L及尿沉渣細胞 特異性抗體：IgG-1:40 IgM-1:20 雙份血清 4賠以上升高病毒分離和核酸檢測：血清 血細胞 尿液 RT-PCR檢測病毒的RNA其他檢查：肝功能 ECG 胸片等傳染病學流行性出血熱45【實驗室檢查】免疫學檢查：ELISA法 膠體金法傳染病學流行【并發癥】內出血：常見。消化道、呼吸道、陰道、顱內等中樞神經系統：腦炎 腦膜

18、炎 腦水腫 顱內出血等肺水腫：很常見。ARDS 心衰其他：繼發感染，心肝損害，腎破裂等 傳染病學流行性出血熱46【并發癥】內出血：常見。消化道、呼吸道、陰道、顱內等傳染病學診 斷Diagnosis傳染病學流行性出血熱47診 斷傳染病學流行性出血熱47 發病早期即臥床，三紅三痛二反常； 白高板低異淋顯， IgM可確診。傳染病學流行性出血熱48傳染病學流行性出血熱48 1、發病早期即臥床:患者起病多急驟,癥狀重. 2、三紅三痛二反常: 三紅:顏面,勁,胸等部位潮紅 三痛:頭痛,腰痛,眼眶痛 二反常:反常性蛋白尿和體溫下降反而病情加重 3、白高板低異淋顯: WBC計數在第3病日后漸升高可達 (153

19、0)*10E9,少數可達(50100)*10E9. 血小板從第二日開始減少 異淋高 病程的第45d后淋巴C增多,并出現較多的異型淋巴細胞. 4、IgM可確診: 免疫學檢查IgM 1:20或IgG 1:40為陽性,雙份血清滴度4倍以上有診斷價值.傳染病學流行性出血熱49 1、發病早期即臥床:患者起病多急驟,癥狀重. 2、鑒 別 診 斷Differential Diagnosis傳染病學流行性出血熱50鑒 別 診 斷Differential Diagnosis傳發熱期 上呼吸道感染、敗血癥、急性 胃腸炎、細菌性痢疾休克期 其他類型感染性休克少尿期 急性腎炎、急性腎衰出血 消化性潰瘍出血、血小板減少

20、性紫癜、DIC腹痛 外科急腹癥傳染病學流行性出血熱51發熱期 上呼吸道感染、敗血癥、急性 胃腸炎、細菌性痢治 療Therapy傳染病學流行性出血熱52治 療傳染病學流行性出血熱52主要針對休克 腎損害 出血的治療。“三早一就”綜合治療發熱期： 1、控制感染：發病4天內抗病毒治療 病毒唑 2、減輕外滲：臥床休息 補充維生素 適當補液 白蛋白 3、減輕中毒癥狀：降溫，以物理降溫為主 糖皮質激素 其他對癥處理 4、預防DIC：小劑量肝素傳染病學流行性出血熱53主要針對休克 腎損害 出血的治療。“三早一就”傳染病學流行性低血壓休克期： 1、補充血容量：早期 快速 適量 晶膠結合， 林格液，白蛋白等 2

21、、糾正酸中毒：5%碳酸氫鈉 3、血管活性藥物和激素：多巴胺 阿拉明等傳染病學流行性出血熱54低血壓休克期：傳染病學流行性出血熱54少尿期： “穩 促 導 透” 1、穩定內環境：維持水 電解質 酸鹼平衡 少尿期的部液量：500700ml +前1日排出量 需要與腎前性少尿鑒別： 尿比重：1.020 尿鈉40mmol/L 尿尿素/血尿素10：1 快速補液5001000ml 2、促進利尿：少尿初期-甘露醇（不宜長期 大量）；速尿；654-2；酚妥拉明等 3、導瀉和放血療法： 4、血液凈化： 適應癥傳染病學流行性出血熱55少尿期： “穩 促 導 透”傳染病學流行性多尿期： 移行期和多尿早期治療同少尿期

22、多尿后期：維持水電解質平衡 防治繼發感染：慎用腎毒藥物恢復期：補充營養，休息等，定期檢查腎功能 和血壓及垂體功能等。并發癥的治療：傳染病學流行性出血熱56多尿期：并發癥的治療：傳染病學流行性出血熱56 綜合治療早期發現 早期休息 早期治療 就地治療的原則死亡率明顯下降【預后】疫情監測 防鼠滅鼠 衛生工作疫苗注射：滅活疫苗 88-94% 持續時間3-6個月，1年后強化注射傳染病學流行性出血熱57 綜合治療傳染病學流行性出血熱57 病 例 分 享傳染病學流行性出血熱58 病 例 分 享傳染病學流行性出血熱58男 26歲 既往體健，此次因“發熱、腹瀉4天。”于2012.1.23入院。患者4天前無明顯

23、誘因下出現發熱，測體溫最高達39.5攝氏度，伴畏寒，無寒戰，伴腹瀉，為水樣瀉，日解45次，伴頭痛，陣發性，較劇，伴惡心，嘔吐數次，為胃內容物，伴全身肌肉酸痛，自服感冒藥（具體藥名不詳），上述癥狀無緩解，遂至當地醫院就診，查血常規示：C反應蛋白（快速） 62.4mg/L，白細胞計數 20.6109/L，血小板計數 29109/L，予口服藥物（具體藥名不詳）無效，遂至我院急診就診，為求進一步診治，門診擬“發熱待查”收住入院。傳染病學流行性出血熱59男 26歲 既往體健，此次因“發熱、腹瀉4天。”于2012入院查體：T：36.3，P：100次/分，R：20次/分，BP：88/58mmHg，神志清，精

24、神軟，咽紅，雙側扁桃無腫大，淺表淋巴結未及腫大，皮膚、鞏膜無黃染，未見肝掌、蜘蛛痣，唇無發紺，頸軟，氣管居中，兩肺呼吸音粗，兩下肺少許細濕羅音，心率100次/分，律齊，心音中，未聞及病理性雜音，腹軟，下腹部有壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，雙腎區叩痛（+-），移動性濁音（-），雙下肢無水腫，NS（-）。傳染病學流行性出血熱60入院查體：T：36.3，P：100次/分，R：20次/分，（2012年1月23日 玉環縣人民醫院）血常規：白細胞計數 20.6109/L，紅細胞計數 7.111012/L，血紅蛋白 209g/L，血小板計數 29109/L， C反應蛋白（快速） 62.4mg/L傳染病學流行

25、性出血熱61（2012年1月23日 玉環縣人民醫院）血常規：白細胞計數 (2012.01.23本院 )血生化：急診谷丙轉氨酶 79IU/L，急診谷草轉氨酶 202IU/L，急診總膽紅素 23.2mol/L，急診葡萄糖 6.73mmol/L，急診尿素氮 17.65mmol/L，急診肌酐 234mol/L，急診乳酸脫氫酶 4188IU/L，急診肌酸激酶 151IU/L，急診鈉 131mmol/L，急診鉀 4.8mmol/L，急診氯 94mmol/L，急診淀粉酶 49IU/L，(2012.01.23本院) 血常規：C反應蛋白（快速） 54.00mg/L，白細胞計數 32.2109/L，血紅蛋白 207g/L，紅細胞壓積 0.60，血小板計數 15109/L，中晚幼粒細胞相對值 0.040，中性粒細胞相對值 0.760，淋巴細胞相對值 0.070，單核細胞相對值 0.100，異型淋巴細胞